徐 權(quán) 袁曉軍

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒血液腫瘤科（上海 200092）；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院兒科（上海 200062）

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是兒童最常見的顱外實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率占兒童惡性腫瘤的7%，死亡率卻占兒童腫瘤相關(guān)死亡的15%[1]。NB好發(fā)于嬰幼兒，中位診斷年齡為18 月齡，超過1/3 患者在嬰兒期確診[2]。年齡是影響NB 患兒預(yù)后的重要因素，嬰兒NB作為兒童NB患者的重要組成部分，既有兒童NB患者的一些共同點(diǎn)，也有其自身的特殊性。現(xiàn)回顧性分析51例嬰兒NB患者的臨床資料，探討該年齡段NB 患兒的臨床特點(diǎn)及長(zhǎng)期隨訪的預(yù)后相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2008年1月1日至2018年12月31日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院初次診斷為嬰兒NB 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷年齡＜12 月齡；②初發(fā)未治療病例；③接受化療的患兒至少完成1個(gè)周期化療方案且可獲得完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷后回當(dāng)?shù)刂委熣?；②難以隨訪及失訪者。

1.2 方法

1.2.1 NB診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下條件之一即可確診NB[3]：①腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷；②骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)現(xiàn)特征性神經(jīng)母細(xì)胞，并且伴有血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。

1.2.2 臨床資料收集 通過查詢?cè)簝?nèi)電子病歷系統(tǒng)、?？撇∈窓n案及電話詢問患兒監(jiān)護(hù)人等方式，收集NB 患兒的臨床資料，包括診斷年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、首發(fā)癥狀、轉(zhuǎn)移部位、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤分期、危險(xiǎn)度分組、治療方案以及隨訪資料等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括MYCN基因擴(kuò)增檢測(cè)、血清NSE、血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）等。MYCN基因通過熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)，以1 個(gè)細(xì)胞內(nèi)＞10 個(gè)拷貝定義為擴(kuò)增。血清NSE 通過電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定，正常參考值為0～16.3 ng/mL；血清LDH通過乳酸底物速率法測(cè)定，正常參考值為106～211 U/L；24 h尿VMA通過化學(xué)比色法檢測(cè)，嬰兒期正常參考值為0～2 mg/24 h。

1.2.3 臨床分期和危險(xiǎn)度分組[3-4]臨床分期根據(jù)國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（international neuroblastoma staging system，INSS）分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅳs 期。危險(xiǎn)度分組參照美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組（COG）標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)NB 方案(CCCG-NB-2015)進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，分為低危、中危、高危組。本研究部分患者未行MYCN基因檢測(cè)，將未行MYCN基因檢測(cè)患者中的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳs 期歸為低危組，Ⅲ和Ⅳ期歸為中危組。

1.2.4 治療方案 所有NB患兒在診斷明確并確定分期后，根據(jù)危險(xiǎn)度分組進(jìn)行分層治療。低危組：手術(shù)+術(shù)后觀察或者手術(shù)+化療；中危組：化療前或化療中（約4～5個(gè)療程）進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)后化療至完全緩解（complete response，CR）或者非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）后4療程，總療程≤8療程為宜，不超過10個(gè)療程，必要時(shí)行二次手術(shù)；高危組：先化療（4～5個(gè)療程）后擇期手術(shù)，術(shù)后化療至VGPR 后4 療程，總療程≤8 療程為宜，不超過10個(gè)療程，有條件者常規(guī)化療結(jié)束后行自體干細(xì)胞移植1次。中、高危組?；熀缶萌樖骄S甲酸120～160 mg/m2，每4周連續(xù)用14 d，共6個(gè)療程。具體化療方案參考CCCG-NB-2009及CCCGNB-2015。

1.2.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原發(fā)瘤灶、轉(zhuǎn)移瘤灶的影像學(xué)改變、腫瘤標(biāo)記物水平、骨髓情況等，療效分為CR、VGPR、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）、進(jìn)展（progressive disease，PD）或復(fù)發(fā)（relapse）。

1.2.6 隨訪及研究終點(diǎn) 采用住院電子病歷、?？崎T診及電話隨訪方式，隨訪內(nèi)容包括：血清NSE、腹部B 超、胸腹CT 或MRI。以死亡和無復(fù)發(fā)生存為觀察終點(diǎn)，隨訪截止時(shí)間為2021年6月30日?？傮w生存（over survival，OS）期定義為診斷日期至因任何原因引起死亡的時(shí)間，無事件生存（event-free survival，EFS）期定義為診斷日期至出現(xiàn)事件或最后隨訪日的間隔時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。生存分析采用Kaplan-Meier法計(jì)算OS 及EFS，采用Log-Rank 檢驗(yàn)分析不同因素對(duì)患兒預(yù)后的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例54例，其中有1例在本院診斷后回當(dāng)?shù)刂委煟?例在隨訪過程中失訪，收集到完整臨床資料的NB患兒共51例。男34例、女17例，男女比例為2∶1；中位診斷年齡7.5（3.8～10.1）月齡，62.0%患兒在出生6個(gè)月后確診。首發(fā)臨床表現(xiàn)以腹部腫塊最為常見（27例，52.9%），包括2例母親孕檢、6例嬰兒常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腫塊；另外以發(fā)熱就診有8例，四肢活動(dòng)障礙7例，消化道癥狀、排尿困難、咳嗽各3例。腫瘤原發(fā)部位最常見于腎上腺（21例，41.1%）與后腹膜（19例，37.3%），其他部位包括后縱隔6例、盆腔3例、頸部2例。

初診13例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中8例為多部位轉(zhuǎn)移，5 例為單部位轉(zhuǎn)移；最常見轉(zhuǎn)移部位為骨髓（9例），其他部位為肝臟（7例）、骨（5例）、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（3例）、肺（2例）及陰囊（1例）。根據(jù)INSS分期標(biāo)準(zhǔn)劃分，Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例，Ⅳs期4例。根據(jù)危險(xiǎn)度分組，低危、中危、高危分別為29例、17例和5例。

51例嬰兒NB患者通過手術(shù)、腫瘤活檢、骨髓穿刺確診分別為33例、13例和5例；病理組織診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤45例，節(jié)細(xì)胞NB 4例，通過骨髓穿刺診斷的2例患兒接受新輔助化療后的手術(shù)病理組織提示為化療后改變，故未能獲得明確的病理亞型。

44例患兒行MYCN基因檢測(cè)，有5例（11.3%）MYCN基因擴(kuò)增。44例患兒初診時(shí)血清NSE水平均異常升高，其中＞100 ng/mL 13例（29.5%）；44例患兒初診時(shí)行血清LDH 檢查，其中40 例（90.9%）LDH水平異常升高，＞500 U/L 12例（27.3%）；42例初診時(shí)接受24 h尿VMA檢測(cè)，其中15例（35.7%）VMA異常升高。

2.2 治療與結(jié)局

49 例患兒接受了腫瘤手術(shù)切除。8 例單純手術(shù)切除者均為低危組患兒；28 例手術(shù)切除后化療，其中低中危組27例，高危組1例；13例接受新輔助化療后再行延期手術(shù)，中危組10例，高危3例。2例未行手術(shù)治療，其中1例接受單純化療，1例除隨訪外未接受任何治療。

所有患兒中位隨訪時(shí)間為78.5（72.1～124.0）月齡，超過3/4的病例隨訪時(shí)間超過6年；不滿6年的隨訪對(duì)象有12 例仍繼續(xù)隨訪中。截至隨訪結(jié)束，49例無事件生存，2例發(fā)生事件，活檢均診斷為高危Ⅳ期NB，例1在接受第一療程化療后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，引發(fā)多器官衰竭死亡；例2 采用新輔助化療2療程后行腫瘤完整切除，術(shù)后行6療程化療達(dá)到VGPR，結(jié)束化療4 個(gè)月出現(xiàn)原發(fā)部位腫瘤復(fù)發(fā)后，接受2 療程高危組化療，但仍無再次手術(shù)的指征，2個(gè)月后因腫瘤進(jìn)展而死亡。6 年OS 和6 年EFS 均為（96.1±2.7）%，生存曲線見圖1。

圖1 嬰兒NB 患者51 例生存曲線

2.3 影響NB患兒預(yù)后的因素分析

對(duì)影響NB患兒預(yù)后的因素進(jìn)行組間Log-Rank檢驗(yàn)，結(jié)果顯示INSS分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、危險(xiǎn)度分組、MYCN基因擴(kuò)增、初診時(shí)NSE水平、初診時(shí)LDH水平與NB患兒預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 NB患兒預(yù)后影響因素分析

3 討論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，可以發(fā)生在交感神經(jīng)鏈的任何部位。一項(xiàng)關(guān)于8 369例NB患兒的研究顯示，NB 原發(fā)部位按發(fā)生頻率從高至低依次為腎上腺（47.3%）、后腹膜（23.7%）、縱隔（15.1%）、盆腔（3.0%）和頸部（2.7%）等[5]。本研究中NB患兒原發(fā)部位情況與其相符，超過半數(shù)以腹部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，但嬰兒期腹部脂肪較多會(huì)被誤以為正常的肥胖，提醒臨床醫(yī)師接診時(shí)更應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行相關(guān)體格檢查，對(duì)可疑患兒及時(shí)行腹部B超排查。相關(guān)研究認(rèn)為胸部起源的NB 較腎上腺起源的預(yù)后好，原因可能與前者更容易表現(xiàn)為局部病灶以及生物學(xué)特性更有利有關(guān)[6]。本組2 例死亡病例原發(fā)部位均在腎上腺，提示嬰兒NB患者與年齡較大的兒童NB 患者一樣，腎上腺起源的可能預(yù)后較差，但需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

兒童NB患者初診時(shí)超過50%會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常在骨髓或者骨骼[7]。與兒童NB患者比較，本研究嬰兒NB 患者不同之處在于：①初診時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例較低（25.5%），可能與嬰兒NB 患者本身的腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)，也可能由于影像學(xué)技術(shù)水平的提高及腫瘤篩查的開展，使其在早期更容易被發(fā)現(xiàn)；②除骨髓及骨以外，肝臟也是嬰兒NB患者常見的轉(zhuǎn)移部位，Ⅳ期NB為嬰兒期特有表現(xiàn)，最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[8]。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NB較局部性NB預(yù)后差，而轉(zhuǎn)移至骨髓或骨的NB結(jié)局更差[7]。本研究Log-Rank組間比較提示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移是嬰兒NB患者預(yù)后不良的影響因素。

MYCN基因擴(kuò)增是兒童NB 患者公認(rèn)的預(yù)后不良因素[9]。有關(guān)MYCN基因擴(kuò)增的大數(shù)據(jù)研究顯示，基因擴(kuò)增發(fā)生頻率存在一定的區(qū)域性[10]，美國(guó)Campbell等[11]報(bào)道兒童NB患者M(jìn)YCN基因擴(kuò)增的比例為18.1%，日本為24.1%[12]，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道為10.9%[13]。嬰兒NB患者大數(shù)據(jù)研究較少，本研究51例嬰兒NB患者的MYCN基因擴(kuò)增比例為11.3%，較國(guó)內(nèi)北京地區(qū)略高[14]。國(guó)內(nèi)有研究顯示MYCN基因擴(kuò)增的嬰兒NB患者預(yù)后明顯不良[15]。本研究中，5例MYCN基因擴(kuò)增患兒中2例死亡，MYCN擴(kuò)增組6年OS率明顯低于無擴(kuò)增組（60%對(duì)100%）；MYCN擴(kuò)增組80%（4/5）為Ⅳ期，非擴(kuò)增組僅12.8%（5/39）為Ⅳ期，提示嬰兒NB患者中MYCN基因擴(kuò)增與分期為晚期的相關(guān)性。因此臨床醫(yī)師對(duì)于MYCN基因擴(kuò)增的嬰兒NB 患者應(yīng)采取更加合理的治療手段以改善其預(yù)后。

腫瘤標(biāo)記物是腫瘤分泌或者宿主對(duì)腫瘤反應(yīng)而產(chǎn)生的活性物質(zhì)，存在于癌組織及宿主體液中，可反映腫瘤的增殖與存在。血清NSE、血清LDH 及尿MVA等已成為NB輔助診斷和療效評(píng)估的常用腫瘤標(biāo)記物。本研究初診受檢患兒中，血清NSE 水平均超過正常值，血清LDH 水平大部分超過正常值，而尿VMA水平超過正常值只有1/3左右，嬰兒24 h尿液樣本收集困難可能是造成該現(xiàn)象的重要原因，需要注意的是嬰兒群體NSE檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性尚需排除樣本溶血干擾[16]。既往研究顯示血清NSE、LDH的升高與兒童NB 預(yù)后不良密切相關(guān)[17-18]，本研究結(jié)果也顯示初診時(shí)血清NSE≥100 ng/mL、LDH≥1 400 U/L是導(dǎo)致嬰兒NB患者預(yù)后不良的因素。因此聯(lián)合檢測(cè)NSE、尿VMA 及LDH 等腫瘤標(biāo)志物有助于嬰兒NB的早期診斷，相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可判斷患兒預(yù)后，對(duì)調(diào)整治療方案有一定指導(dǎo)作用。

根據(jù)危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行治療是NB 治療的主要策略。本研究根據(jù)年齡、臨床分期、MYCN基因狀態(tài)等進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和治療，51 例嬰兒NB 患者6 年OS為（96.1±2.7）%，而低危、中危、高危組6年OS分別為100%、100%、（60.0±21.9）%。與我國(guó)非嬰兒期NB患者的預(yù)后[13,19]相比較，本研究嬰兒期NB患者的總體生存率和不同危險(xiǎn)組的生存率均更高，導(dǎo)致這種差異的原因尚不明確，是否與一些年齡相關(guān)基因的表達(dá)有關(guān)有待探索[20]。NB 治療指南中將年齡＜1 歲作為危險(xiǎn)度分層的重要因素，指出嬰兒（＜12 kg）需減少化療劑量，但治療措施和化療藥物及療程的選擇并沒有年齡的區(qū)分。鑒于嬰兒NB 預(yù)后相對(duì)良好，考慮可在保持良好療效的同時(shí)減少治療強(qiáng)度以減輕治療不良反應(yīng)。一項(xiàng)歐洲兒童腫瘤協(xié)作組的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示，MYCN基因無擴(kuò)增且未發(fā)生轉(zhuǎn)移、腫塊無法手術(shù)切除的120例嬰兒NB患者接受沒有蒽環(huán)類的低劑量化療治療，5 年OS 及5年EFS分別為99%和90%[21]。近年我國(guó)也有研究報(bào)道，20 例嬰兒NB 患者采用低劑量化療方案治療均獲得長(zhǎng)期無事件生存[22]。美國(guó)腫瘤協(xié)作組對(duì)圍生期NB的一項(xiàng)研究中，對(duì)于直徑＜3.1cm腎上腺腫瘤、Ⅰ期、年齡＜6 月齡的NB 嬰兒進(jìn)行隨訪觀察，若腫瘤迅速增大或相關(guān)腫瘤標(biāo)記物短期明顯升高，則立即予手術(shù)切除，研究結(jié)果顯示87例受試者中80%免于手術(shù)切除或化療，3年OS與3年EFS分別為100%和97.7%[23]。本研究低危組單純手術(shù)治療比例不足1/3且只有1例單純隨訪觀察，低危及中危組凡接受化療的NB患兒，超半數(shù)的總化療療程超過4個(gè)療程，提示可能存在過度治療問題，建議這些患兒可以避免高強(qiáng)度化療，采取手術(shù)+低強(qiáng)度化療或單純手術(shù)以減少治療不良反應(yīng)。

通過規(guī)范的手術(shù)和化療，嬰兒NB 患者可獲得良好的長(zhǎng)期預(yù)后。與兒童NB 患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后相似，原發(fā)部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移、MYCN基因擴(kuò)增、初診時(shí)NSE 和LDH 水平、危險(xiǎn)度分級(jí)、INSS 分期同樣與嬰兒NB 患者預(yù)后相關(guān)。特別之處在于嬰兒NB 患者較少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。本研究低危及中危組患兒預(yù)后良好，提示對(duì)于無MYCN基因擴(kuò)增的嬰兒NB患者有望進(jìn)一步降低化療強(qiáng)度，甚至可術(shù)后密切隨訪。鑒于本研究是局限于單中心收集的臨床病例的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，希望今后可開展前瞻性、多中心臨床研究，為進(jìn)一步優(yōu)化嬰兒NB患者的治療方案提供循證依據(jù)。