王仁磊，李 玉，曹 斌

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250012；2 山東省軍區(qū)濟南第二離職干部休養(yǎng)所，山東 濟南 250012；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250012

穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位不適，可伴心功能障礙，但無心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失［1］。隨著生活方式的改變及生活節(jié)奏的加快，穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率逐年增高，且逐漸年輕化［2］，西醫(yī)治療以擴冠、抗血小板、降脂及營養(yǎng)心肌等［3］對癥治療為主，必要時行冠狀動脈造影，明確血管情況［4］，相對急性冠狀動脈綜合征患者，穩(wěn)定型心絞痛患者，冠脈造影多以陰性為主［5］，西醫(yī)治療較為局限。中醫(yī)藥能夠緩解穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀［6］，包括中藥［7］、針刺［8］、穴位貼敷［9］等。本研究對穩(wěn)定型心絞痛患者采用循經(jīng)刮痧輔助治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1 月至2020 年1 月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及山東省軍區(qū)濟南第二離職干部休養(yǎng)所、濮陽市中醫(yī)院就診的氣虛血瘀型穩(wěn)定型心絞痛患者94 例，按照隨機數(shù)字表法及患者就診次序隨機分為對照組和治療組各47 例，對照組中男27 例，女20 例；年齡46～75 歲，平均（66.64±8.35）歲；病程2～12 年，平均（7.58±1.89）年。治療組中男23 例，女24 例；年齡47～75 歲，平均（66.52±9.32）歲；病程3～12 年，平均（7.95±1.83）年，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)濮陽市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（文件號：20181006）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《穩(wěn)定型冠心病診斷與治療指南》［10］制定：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體后，可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部；疼痛性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶、緊縮、胸口沉重感、胸骨后燒灼感等；可伴有呼吸困難，其他癥狀如乏力、頭暈、惡心、坐立不安或瀕死感、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，胸痛發(fā)作時，患者休息后癥狀可緩解；持續(xù)時間通常為數(shù)分鐘至10 min 左右，很少超過30 min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，可能與心絞痛無關(guān)；發(fā)病誘因與勞累或情緒激動相關(guān)，飽餐后或天氣變冷時心絞痛常被誘發(fā)，含服硝酸酯類藥物心絞痛?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)緩解。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［11］制定：1）根據(jù)典型發(fā)作特點和體征，休息或含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他疾病所致心絞痛，即可診斷。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油療效和發(fā)作時心電圖（electrocardiogram，ECG）變化。2）氣虛血瘀證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：心氣虛弱，運血無力，心脈痹阻，以心悸氣短，胸悶心痛，精神疲倦，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀為主要常見癥。每名患者均由兩名主治以上職稱醫(yī)師進行辨證分型，如兩位醫(yī)師辨證分型結(jié)果一致可確認為此證型，若辨證觀點不同則排除此患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）未服用過其他治療藥物；4）年齡46～75 歲；5）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）肝腎功能不全者；2）皮膚易過敏或水腫者；3）不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等；4）合并心力衰竭、心律失常者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)1）患者因自身因素主動退出治療；2）患者無法按要求完成治療；3）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.6 治療方法兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療：調(diào)整生活方式、戒煙限酒、低鹽低脂飲食、抗血小板聚集及降脂治療?？诜⑺酒チ帜c溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg×30 片）每次1 片，每日1 次；口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：20 mg×7片）每次1片，每日1次。

1.6.1 對照組 舒胸益氣湯，藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，丹參20 g，赤芍12 g，白芍10 g，川芎12 g，降香10 g，枳殼12 g，紅花10 g，麥冬20 g，炙甘草15 g；若血瘀明顯，可重用丹參、赤芍及紅花，丹參30 g、赤芍15 g、紅花15 g，若氣虛明顯，加大黃芪、黨參用量，黃芪45 g、黨參40 g，若兼有痰濁，加瓜蔞15 g、薤白15 g、法半夏9 g，水煎服，每日1劑，日服2次，連續(xù)服用4周。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予循經(jīng)刮痧治療，以患者手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈選穴為主，選穴：陰郄、郄門、內(nèi)關(guān)、心俞、膈俞、巨闕、膻中、氣海。

1.6.3 具體操作 患者取俯臥位，裸露皮膚，75%酒精常規(guī)皮膚消毒，選用牛角刮痧板，使其與患處皮膚呈45°，均勻涂抹刮痧油，以輕、重、慢循環(huán)交替法從上向下直線刮拭背部膀胱經(jīng)，從心俞到膈俞，刮20～30 次（刮板接觸皮膚面積一寸寬，移動速度應(yīng)慢，下壓刮拭力量至皮下和肌肉中，刮拭長度2～4 cm）；患者取仰臥位，同樣方法刮拭胸部正中線，刮任脈穴位，膻中至巨闕20～30 次（此處肌肉較少，宜用刮板角部從上向下輕刮）；再刮上肢心經(jīng)及心包經(jīng)的陰郄、郄門、內(nèi)關(guān)20～30 次；最后向下刮氣海穴（刮氣海穴采用角揉法，以刮痧板的厚邊棱角邊側(cè)為著力點或厚棱角側(cè)面為著力點，著力于氣海穴，施以旋轉(zhuǎn)回環(huán)的連續(xù)動作，帶動皮下組織搓揉活動，用力適中），以上刮至皮膚微熱潮紅、皮膚局部出現(xiàn)紅色粟粒狀或暗紅色出血點等“出痧”變化即可，刮痧環(huán)境宜安靜、室溫20°～28°為宜，避免空調(diào)及風(fēng)扇直吹，刮痧后飲溫開水一杯，刮痧后2 h內(nèi)忌洗涼水澡，不可強求出痧，注意把握力度，手法輕柔，使皮膚溫?zé)?，淺痧即停。5天為1個療程，治療5個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］，顯效：心絞痛癥狀基本消失；有效：心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時間較前減輕，發(fā)作程度較前減輕至少1個級別；無效：患者癥狀無改變。

1.7.2 心絞痛發(fā)作情況 記錄發(fā)作頻率及發(fā)作時間；心絞痛程度分級：3 級為重度疼痛，患者難以忍受，舌下含服硝酸甘油不能緩解（6 分），2 級為中度疼痛，患者舌下含服硝酸甘油可以緩解（4分），1 級為輕度疼痛，患者可忍受，對生活質(zhì)量基本不造成影響（2分），0級為無疼痛（0分）。

1.7.3 血脂與炎性因子水平 采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心半徑8 cm，以3000 r/min 離心15 min，留取血清待測。生化分析儀測定血脂4 項水平［總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）］；雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定炎癥因子［白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity Creactive protein，hs-CRP）］水平。

1.7.4 免疫指標(biāo) 采患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心半徑8 cm，以2000 r/min 離心10 min 后取上清液，以流式細胞檢測儀檢測免疫指標(biāo)（CD3+、CD4+）。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為87.23%（41/47），高于對照組的74.47%（35/47）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 心絞痛發(fā)作情況治療后兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時間及心絞痛程度評分均較治療前下降，治療組下降更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況（±s）

表2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況（±s）

注：t1/P1為治療前兩組間比較，t2/P2為治療后兩組間比較，*表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別例數(shù)對照組47治療組47時間治療前治療后治療前治療后心絞痛程度評分（分）3.86±0.36 1.22±0.34 3.83±0.38 1.91±0.32 0.393 0.695 10.131 0.000 t1 P1 t2 P2發(fā)作頻率（次/周）7.31±2.17 1.60±0.54*7.81±2.45 3.48±1.26*1.047 0.298 9.402 0.000發(fā)作時間（分鐘/次）5.34±1.27 1.94±0.43*5.29±1.25 3.04±0.46*0.192 0.848 11.976 0.000**

2.3 血脂水平治療后兩組患者TC、TG、LDL-C均較治療前下降，治療組下降更明顯（P＜0.05），HDL-C較治療前升高，治療組升高更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s）mmol/L

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s）mmol/L

注：t1/P1為治療前兩組間比較，t2/P2為治療后兩組間比較，*表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別治療組例數(shù)47對照組47時間治療前治療后治療前治療后HDL-C 0.88±0.55 1.39±0.26*0.95±0.23 1.13±0.36*0.805 0.423 4.014 0.000 t1 P1 t2 P2 TC 6.79±1.96 4.09±1.39*6.85±1.75 5.15±1.64*0.157 0.876 3.380 0.001 TG 4.35±1.90 2.26±1.05*4.19±1.45 3.42±1.46*0.459 0.647 4.422 0.000 LDL-C 4.22±1.54 1.93±1.03*4.36±1.77 2.72±1.23*0.409 0.683 3.376 0.001

2.4 炎性因子水平治療后兩組患者hs-CRP、IL-6較治療前下降，治療組下降更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：t1/P1為治療前兩組間比較，t2/P2為治療后兩組間比較，*表示與同組治療前比較，P＜0.05

IL-6（ng/L）組別例數(shù)時間hs-CRP（mg/L）6.34±1.27 4.24±0.43*6.29±1.25 5.04±0.66*0.192 0.848 6.963 0.000治療組47對照組47治療前治療后治療前治療后t1 P1 t2 P2 10.31±2.17 4.60±1.54*10.81±2.05 5.86±1.26*1.148 0.254 4.341 0.000

2.5 免疫水平治療后兩組患者免疫指標(biāo)較治療前上升，治療組升高更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后免疫水平比較（±s） %

表5 兩組患者治療前后免疫水平比較（±s） %

注：t1/P1為治療前兩組間比較，t2/P2為治療后兩組間比較，*表示與同組治療前比較，P＜0.05

CD4+組別例數(shù)時間CD3+38.34±4.17 48.94±5.43*39.29±4.25 43.84±5.46*1.094 0.277 4.541 0.000治療組47對照組47治療前治療后治療前治療后t1 P1 t2 P2 47.31±2.17 56.72±5.54*47.81±2.45 51.48±5.26*1.047 0.298 4.702 0.000

2.6 不良反應(yīng)兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，本病可因飲食失調(diào)、情志失宜、勞倦內(nèi)傷、寒邪內(nèi)侵或年老體虛所致，本病病位在心，與肝脾腎密切相關(guān)，基本病機為心脈痹阻?；颊咂⑹Ы∵\，痰濁內(nèi)生則氣血生化無源，腎陰虧損則心血失養(yǎng)，腎陽不足則心失溫養(yǎng)，臨床常相兼為病，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實證，因虛致實，患者心氣無力推動血液運行，導(dǎo)致瘀血阻滯，臨床多見氣虛血瘀證型。

本研究結(jié)果顯示，舒胸益氣湯是治療氣虛血瘀型穩(wěn)定型心絞痛的有效方劑，方中黃芪、黨參、白芍補氣養(yǎng)血為君藥；丹參、赤芍、紅花、川芎活血化瘀為臣藥，降香、枳殼、麥冬行氣滋陰為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可最大程度降低心肌耗氧量，提升心肌抗缺氧能力，能增強周圍血管擴張，調(diào)節(jié)心功能，擴張冠狀動脈［13］；黨參有強心、抗休克、調(diào)節(jié)血壓、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用［14］；丹參中脂溶性丹參酮類成分可改善血液循環(huán)、保護心血管；水溶性丹酚類抗氧化、抗炎、抗血栓形成、心血管保護作用更明顯［15］；丹參和紅花提取物有效部位（丹酚酸和紅花黃色素）可有效緩解心肌缺血，修復(fù)心肌損傷，進而抑制血栓形成，發(fā)揮保護心肌和改善心肌缺血的作用［16］；川芎有利于預(yù)防微血栓形成，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷程度；還能通過其他途徑防治動脈粥樣硬化病變［17］；炙甘草可以改善免疫功能，具有抗心律失常等作用。

相對于對照組，循經(jīng)刮痧法具有調(diào)氣行血、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、驅(qū)邪外出等功效，氣虛血瘀型胸痹患者通過刮痧可調(diào)理臟腑陰陽平衡，促進氣血循環(huán)，激發(fā)人體氣機運行，從而疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、益氣行氣。

本研究選用手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈選穴為主。其中膀胱經(jīng)選取心俞、膈俞，心俞意指心室中的高溫濕熱之氣由此外輸膀胱經(jīng)，可散發(fā)心室之熱，對于心絞痛血瘀日久化熱患者，可活血散熱，常與膈俞配伍治療心痛?。蝗蚊}的巨闕與心俞為俞募相配，可調(diào)心氣化瘀血；郄穴善救急，故取心及心包經(jīng)郄穴陰郄、郄門緩急止痛；同時心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)常與郄門配伍寧心安神、理氣止痛；取氣會膻中，血會膈俞，以行氣活血、祛瘀通絡(luò)；另一方面，膻中為氣會、心包募穴，可調(diào)心氣而止痛；巨闕為心募穴，陰郄為心的郄穴，兩穴合用可補益心氣；氣海補養(yǎng)先天元氣；諸穴合用，進行刮痧，可補益心氣，活血化瘀。

綜上所述，循經(jīng)刮痧法輔助治療可發(fā)揮益氣寧心、活血化瘀之功，減輕患者臨床癥狀，減少疼痛感，改善血脂水平，降低炎性因子水平，提高免疫指標(biāo)，操作簡單易行，治療氣虛血瘀型心絞痛臨床療效顯著，值得臨床進一步推廣。