劉芬芳，張繼蘋，梁麗艷，楊 樂，楊曉童，陳秀君，楊 路△

1 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510330； 2 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，基本病理表現(xiàn)主要為滑膜炎、血管翳生成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失［1］。RA 主要累及關(guān)節(jié)，但被認(rèn)為是一種包括關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的綜合征，如類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、肺部受累或血管炎以及全身合并癥［2］。我國(guó)RA的患病率為0.42%，女性患病率高于男性［3］，病程在＜1年、1～5年、5～10年、10～15年及≥15年的致殘率分別為5.41%、18.63%、43.48%、48.08%、61.25%［4］。RA 治療目前常用的免疫抑制劑及生物制劑副作用大，價(jià)格昂貴，嚴(yán)重影響我國(guó)國(guó)民健康，并且造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具有簡(jiǎn)便廉效特點(diǎn)的蜂針療法，在治療炎癥和免疫相關(guān)疾病方面有優(yōu)勢(shì)［5］，可改善RA患者臨床癥狀及降低相關(guān)炎性因子水平［6］。蜂針療法主要分為活蜂針刺法和蜂毒治療法［7］，臨床研究已證實(shí)蜂針治療RA 的有效性，但有關(guān)機(jī)制基礎(chǔ)研究滯后，這與蜂針實(shí)驗(yàn)研究難度大、無動(dòng)物研究的標(biāo)準(zhǔn)化方案密切相關(guān)，因此，亟需蜂針治療RA 的文獻(xiàn)研究來指導(dǎo)基礎(chǔ)研究。本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析近20 年蜂針治療RA 實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)特征和規(guī)律，為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源檢索2000 年1 月1 日至2020 年11 月2 日期間CNKI、萬方、維普、SinoMed、PubMed數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略蜂針類主題詞檢索（A）：蜂針、蜂療、蜂毒、活蜂、蜂刺、蜜蜂、蜂產(chǎn)品；bee needle，bee acupuncture，bee venom acupuncture，bee venom，apitherapy，bee-sting therapy，bee product，bee。RA主題詞檢索（B）：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、佐劑性關(guān)節(jié)炎、膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎；rheumatoid arthritis，adjuvant arthritis，collagen-induced arthritis。檢索式為A and B。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）文獻(xiàn)類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；2）研究對(duì)象為RA 動(dòng)物模型；3）干預(yù)措施是以蜂針、蜂毒為主的中醫(yī)或中西醫(yī)療法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、會(huì)議論文、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、病例報(bào)道和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法文獻(xiàn)篩查由2 名研究者獨(dú)立執(zhí)行，意見不統(tǒng)一時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的第三方協(xié)商而定。運(yùn)用Excel 2010 表格進(jìn)行文獻(xiàn)信息錄入，雙人雙份錄入，主要提取內(nèi)容：文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、期刊分類、英文期刊分區(qū)、影響因子、基金資助、第一作者所在機(jī)構(gòu)、動(dòng)物品種、性別、造模方法、治療方法、蜂種、蜂量與療程、擇穴規(guī)律和主要觀察指標(biāo)，使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出中、英文文獻(xiàn)1384 篇，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入48 篇文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 篩選文獻(xiàn)流程

2.2 納入文獻(xiàn)特征

2.2.1 發(fā)文時(shí)間 從2000 年1 月1 日至2020 年11月2日，每4年為一單位計(jì)算，結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)不同年份發(fā)表文獻(xiàn)分布情況

2.2.2 文獻(xiàn)收錄 48篇文獻(xiàn)中，中文32篇（66.67%），英文16篇（33.33%），其中SCI論文10篇（20.83%）。32 篇中文文獻(xiàn)中，北大中文核心期刊論文8 篇（25.00%），科技核心期刊論文13 篇（40.63%），普通 期 刊 論 文5 篇（15.63%），學(xué) 位 論 文6 篇（18.75%）。16篇英文文獻(xiàn)中，影響因子0～2文獻(xiàn)4 篇（25.00%），2～4 有10 篇（62.50%），＞4 有2 篇（12.50%）；醫(yī)學(xué)二區(qū)文獻(xiàn)1篇（6.25%），醫(yī)學(xué)三區(qū)7篇（43.75%），醫(yī)學(xué)四區(qū)4 篇（25.00%），非醫(yī)學(xué)區(qū)1篇（6.25%），分區(qū)不詳2篇（12.50%）。

2.2.3 基金資助 共有31 篇（64.58%）文獻(xiàn)有基金資助，其中中文21篇，英文10篇；無或未提及資金資助文獻(xiàn)17篇（35.42%）。

2.2.4 研究機(jī)構(gòu)分布 我國(guó)有關(guān)蜂針治療RA 文獻(xiàn)33 篇（含第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院1 篇SCI）；16 篇英文文獻(xiàn)中，韓國(guó)發(fā)表文獻(xiàn)最多，共10篇（62.50%），韓國(guó)相關(guān)研究機(jī)構(gòu)未統(tǒng)計(jì)。第一作者所在機(jī)構(gòu)發(fā)文數(shù)見表2。

表2 中國(guó)第一作者所在機(jī)構(gòu)發(fā)文分布情況（前5名）

2.3 納入文獻(xiàn)內(nèi)容

2.3.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 納入文獻(xiàn)中研究對(duì)象主要為大鼠，其中SD 大鼠20 篇（41.67%），Wistar 大鼠19篇（39.58%），Lewis大鼠及未明確品系大鼠各1篇（各2.08%），ICR 及昆明小鼠各2 篇（各4.17%），新西蘭兔2 篇（4.17%），DBA-1 小鼠及豚鼠各1 篇（各2.08%）。研究對(duì)象性別分布，雄性動(dòng)物最多，共36篇文獻(xiàn)（75.00%），雌性4篇（8.33%），雌雄各半2篇（4.17%），性別不詳6篇（12.50%）。

2.3.2 造模方法 RA 模型主要是佐劑性關(guān)節(jié)炎模型31 篇，其次是膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎模型15 篇，角叉菜膠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎4篇，卵蛋白性關(guān)節(jié)炎2篇和棉球誘導(dǎo)的肉芽腫模型1篇。

2.3.3 治療方案 共36 篇（75.00%）使用蜂毒治療，活蜂針刺法12 篇（25.00%）；活蜂針刺法中91.67%（11/12）使用中華蜜蜂，意大利蜂極少占8.33%（1/12）。

2.3.4 擇穴歸經(jīng) 共涉及11 個(gè)腧穴，均是十四經(jīng)經(jīng)穴，使用頻次最高的腧穴是足三里；8 篇英文文獻(xiàn)提及具體腧穴，分別是足三里7篇，腎俞1篇。共涉及6 條經(jīng)脈，選用經(jīng)脈頻次最高為足陽明胃經(jīng)。見表3。

表3 常用腧穴及歸經(jīng)文獻(xiàn)分布

2.3.5 劑量與療程 12 篇活蜂針刺法文獻(xiàn)中，明確要求蜂量1 只/次共7 篇（58.33%）；起始量每次1 只，后逐漸增加至每次2 只2 篇（16.67%）；同一個(gè)實(shí)驗(yàn)蜜蜂數(shù)采用每次1、2、3 只分組文獻(xiàn)3 篇（25.00%）。其中7 篇文獻(xiàn)要求每日1 次，療程21天（58.33%）；3篇要求每日1次，療程7天（25.00%）；隔日1 次，共14 次，以及隔日1 次，療程1 個(gè)月各1篇（各8.33%）。

2.3.6 觀察指標(biāo) 48 篇文獻(xiàn)主要通過客觀評(píng)估指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估療效?？陀^指標(biāo)包括關(guān)節(jié)腫脹度（19 篇，39.58%）、痛閾（15 篇，31.25%）、關(guān)節(jié)周徑（9 篇，18.75%）、足跖厚度（8 篇，16.67%）、關(guān)節(jié)評(píng)分（8 篇，16.67%）、體質(zhì)量和行為學(xué)測(cè)試（各5 篇，各10.42%）以及關(guān)節(jié)指數(shù)（3 篇，6.25%）等。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括IL（23 篇，47.92%）、TNF（19 篇，39.58%）、關(guān)節(jié)HE 染色（12 篇，25.00%）、放射學(xué)（7篇，14.58%）、脊髓FOS表達(dá)（5篇，10.42%），T 細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、PGE-2、ESR、RF4、ALT（各4 篇，分別占8.33%），COX-2、NF-κB、脾臟指數(shù)、胸腺指數(shù)、溶血試驗(yàn)、白細(xì)胞（各3篇，分別占6.25%）。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)特征2000 年1 月1 日 至2020 年11 月2 日，發(fā)表文獻(xiàn)量呈波浪式增長(zhǎng)趨勢(shì)，以核心期刊以上為主，占65.6%（21/32）；英文文獻(xiàn)主要發(fā)表在醫(yī)學(xué)分區(qū)，62.5%（10/16）的文獻(xiàn)為SCI，影響因子2～4 分文獻(xiàn)最多（62.5%），納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，文獻(xiàn)分析結(jié)果可靠。國(guó)內(nèi)蜂針治療RA 研究主要集中在廣州中醫(yī)藥大學(xué)和南方醫(yī)科大學(xué)，國(guó)外為韓國(guó)；蜂針療法廣泛運(yùn)用于風(fēng)濕免疫、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與皮膚病等領(lǐng)域，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。31 篇（64.58%）研究文獻(xiàn)有基金資助，可側(cè)面反映蜂針治療RA受到重視，為尋找RA有效治療手段提供了保障。

3.2 文獻(xiàn)內(nèi)容

3.2.1 動(dòng)物品種及性別 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)主要選取大鼠作為研究對(duì)象，選用品種最多為SD大鼠41.67%（20/48），Wistar大鼠次之，占39.58%（19/48）。RA模型大鼠在關(guān)節(jié)腫脹觀察、測(cè)量準(zhǔn)確性、價(jià)格便宜和蜂針過敏反應(yīng)耐受度等方面優(yōu)于小鼠，這些因素有利于實(shí)驗(yàn)開展，可能是優(yōu)選大鼠的原因。劉琪等［8］關(guān)于性別在大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎模型研究中的作用，結(jié)果表明雌性大鼠在體質(zhì)量下降、骨質(zhì)侵蝕與炎癥、脾臟病理評(píng)分方面較雄性大鼠明顯，雌性大鼠更易于誘導(dǎo)模型，這與臨床女性較男性發(fā)病率高相吻合。為了避免雌激素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾，因此動(dòng)物實(shí)驗(yàn)多選取雄性動(dòng)物作為研究對(duì)象。

3.2.2 造模與指標(biāo)選擇 動(dòng)物造模主要選取佐劑性關(guān)節(jié)炎模型，其次為膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎模型，這兩種模型是RA 運(yùn)用最廣泛的模型，目前有研究采用人源化RA、基因工程型關(guān)節(jié)炎等模型。有研究顯示佐劑性關(guān)節(jié)炎模型適用于T 細(xì)胞分子機(jī)制和療法的研究，而膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎可用于RA 細(xì)胞和體液免疫機(jī)制研究，該模型的免疫學(xué)特征與人類更為相似［9］。佐劑性關(guān)節(jié)炎在造模難易程度、價(jià)格、成模時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì)，因此，多采用佐劑性關(guān)節(jié)炎模型進(jìn)行研究。兩種模型皆無RA 病情反復(fù)特點(diǎn)，這也是動(dòng)物模型的不足之處，研究者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)需要選擇不同模型。卵蛋白誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎適合觀察較大病變關(guān)節(jié)的研究［10］，納入文獻(xiàn)有關(guān)卵蛋白性關(guān)節(jié)炎模型研究的動(dòng)物皆采用新西蘭兔作為研究對(duì)象。角叉菜膠誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)迅速，主要用于炎性藥物的篩選等［11］。療效觀察方面，客觀指標(biāo)評(píng)判最多采用的是關(guān)節(jié)腫脹度測(cè)量占39.58%（19/48），多以足跖容積法測(cè)量關(guān)節(jié)腫脹度，此法可測(cè)量整個(gè)足爪的變化情況，相對(duì)于不能準(zhǔn)確定位的足跖厚度測(cè)量而言，可很大程度減少人為測(cè)量的誤差。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要以白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子和關(guān)節(jié)HE 染色為主，其他指標(biāo)如T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、PGE-2、環(huán)氧合酶2、核轉(zhuǎn)錄因子κB等也與免疫、炎癥相關(guān)，通過放射學(xué)檢查可直接觀察病變關(guān)節(jié)。RA 作為一種免疫性疾病，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制一直是研究的前沿?zé)狳c(diǎn)。

3.2.3 蜂針療法 本研究中25%（12/48）的實(shí)驗(yàn)研究采用活蜂針刺法，75%（36/48）使用蜂毒治療。蜂針具有針、藥、炙的作用，蜂毒含有多種多肽，包括蜂毒素、阿帕明、多巴拉平、肥大細(xì)胞脫顆粒肽、酶、生物活性胺以及具有多種藥理作用的非肽類成分，具有抗關(guān)節(jié)炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤作用［12］。蜂毒是從活蜂中采集全蜂毒后經(jīng)過分離提純制備，去除部分易致痛、過敏等物質(zhì)，保留有效成分，此法可很大程度減少過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，但是蜂毒價(jià)格昂貴，制備工藝復(fù)雜，不利于臨床開展，因此臨床多用活蜂針刺法。活蜂針刺法使用最多的為中華蜜蜂，中華蜜蜂喜歡采集一些散在野花，而意大利蜂喜歡采集群花，從養(yǎng)殖地點(diǎn)及抗螨性看，中華蜜蜂的存活率相對(duì)意大利蜂高。另外意大利蜂個(gè)體較中華蜜蜂體大，且蜂毒量較中華蜜蜂多，從安全角度考慮多用中華蜜蜂。進(jìn)行治療的蜜蜂一般選取為蜂箱門口的守衛(wèi)蜂或內(nèi)勤蜂，老年蜂較幼年蜂更好，其蜂毒液質(zhì)量較后者高且穩(wěn)定［13-14］。蜂針治療RA 的劑量和療程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，活蜂針刺法所用蜂量皆不超過每次3 只，治療總次數(shù)均未超過21 次。采用蜂毒作為治療手段的研究中，因使用蜂毒提取的不同成分，故尚無法準(zhǔn)確得出具體蜂毒劑量，但療程最長(zhǎng)的研究未超過40 次。蜂毒過量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)、溶血、肝腎功能損傷等，因此，在蜂針治療RA 有效性基礎(chǔ)上，可通過嚴(yán)格控制蜂量及療程減少副作用，發(fā)揮蜂針療法的最大優(yōu)勢(shì)。

3.2.4 選穴歸經(jīng)規(guī)律 蜂針治療RA 使用頻率最高的腧穴為足三里，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有補(bǔ)益中氣、健脾益胃等作用。吳瑩輝等［15］通過Meta 分析顯示刺激足三里穴對(duì)人體免疫功能有調(diào)節(jié)作用，具體表現(xiàn)為提高人體CD3+、CD4+、免疫球蛋白G、A 水平，但對(duì)CD8+、免疫球蛋白M 影響不明確。其他腧穴如腎俞、命門、大椎、脾俞、肝俞、合谷、血海、昆侖、陽陵泉、后海，皆為常用的強(qiáng)壯補(bǔ)益類腧穴；主要涉及的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和督脈，足陽明胃經(jīng)主“血”所生病，足太陽膀胱經(jīng)背俞穴為治臟腑病要穴，督脈為陽經(jīng)之海，選穴歸經(jīng)特點(diǎn)契合了RA“正虛邪實(shí)”的基本病機(jī)，治療遵循“扶正祛邪”原則。

綜上所述，通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，總結(jié)了蜂針治療RA動(dòng)物研究規(guī)律，即主要選用SD雄性大鼠的佐劑性關(guān)節(jié)炎模型，足陽明胃經(jīng)為首選經(jīng)脈，足三里穴使用頻次最高；活蜂針刺法蜂量每次≤3 只蜂，治療療程＜21 次；蜂毒治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最長(zhǎng)療程＜40 次；客觀評(píng)估指標(biāo)以關(guān)節(jié)腫脹度、實(shí)驗(yàn)室檢查以IL家族成員研究最為廣泛。在文獻(xiàn)整理中也發(fā)現(xiàn)尚無動(dòng)物對(duì)蜂針過敏反應(yīng)的報(bào)道，對(duì)于動(dòng)物是否需要脫敏期治療仍無明確規(guī)定，這需要我們嚴(yán)格規(guī)范蜂針療法，對(duì)于確立蜂針治療RA的標(biāo)準(zhǔn)化方案有重要的現(xiàn)實(shí)意義。