張麗娟，陳月瑩，龐 然，祁雷磊

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

失眠是臨床常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一，指睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量得不到滿(mǎn)足而影響白天社會(huì)功能的一種主觀感受。主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，中國(guó)成年人群的失眠發(fā)病率達(dá)38.2%，且失眠人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。失眠可增加患高血壓病、抑郁癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)和影響正常的日間社會(huì)功能［1，3］。西醫(yī)治療主要以苯二氮卓類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)藥物為主，助眠效果明顯，但伴隨頭痛、嗜睡等副作用，且長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥和依賴(lài)性［4］。失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，中醫(yī)內(nèi)外法治療失眠有一定優(yōu)勢(shì)。

高榮林教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。本研究通過(guò)對(duì)高榮林治療失眠的有效處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探討高教授治療失眠的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源通過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院門(mén)診病歷平臺(tái)導(dǎo)出2020年10月至2022年10月由高榮林診治的失眠患者數(shù)據(jù)，共314份病案。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017年版）》［5］中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY、T001.1-94）中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且失眠作為第一診斷；2）病歷資料完整，患者信息包括：年齡、性別、證候要素（病位、病性）、中醫(yī)證型、具體用藥處方；3）結(jié)合病案記載、高榮林評(píng)價(jià)及隨訪結(jié)果，選取有效病例。

1.4 病案數(shù)據(jù)庫(kù)建立與數(shù)據(jù)規(guī)范化根據(jù)納入的314 份病案文字信息建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化預(yù)處理。

1.4.1 證型名稱(chēng)規(guī)范化處理 以《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［7］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［8］為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原病案中高榮林明確證型記錄且意義相近的證型名稱(chēng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范；規(guī)范過(guò)程中遇到規(guī)范證名以外的描述，根據(jù)本病研究特點(diǎn)盡量維持錄入的客觀性。

1.4.2 證素提取方法 參考《證素辨證學(xué)》［9］證素辨證體系中擬定的證型規(guī)定“證型=病位證素+病性證素”，將各證型拆分出相應(yīng)的病位證素和病性證素。對(duì)于病案中未明確記錄病位者，根據(jù)《證素辨證學(xué)》［9］中的標(biāo)準(zhǔn)，可允許證名中暫時(shí)無(wú)病位證素。如痰熱內(nèi)擾證、氣陰兩虛證、氣虛痰結(jié)證等暫不考慮病位，其病性有“痰熱內(nèi)擾=痰+熱”“氣陰兩虛證=氣虛+陰虛”“氣虛痰結(jié)證=氣虛+痰”。病位要素和病性要素依據(jù)《證素辨證學(xué)》提取，其中病位證素20 項(xiàng)：心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮、心神（腦）、精室、胸膈（上焦）、少腹（下焦）、衛(wèi)、氣、營(yíng)、血、太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰、表、半表半里、肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨（關(guān)節(jié)）。病性證素33 項(xiàng)：（外）風(fēng)、寒、暑、濕、（外）燥、火（熱）、痰、飲、水停、蟲(chóng)積、食積、毒、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、精（髓）虧、津（液）傷、陽(yáng)浮、陽(yáng)亢、動(dòng)（內(nèi)）風(fēng)、動(dòng)血；另有9 項(xiàng)：氣逆、喜、怒、憂(yōu)思、悲、驚恐、燥屎、結(jié)石、毒。對(duì)于規(guī)范證素名以外的描述，根據(jù)本病研究特點(diǎn)客觀錄入。

1.4.3 中藥名稱(chēng)的規(guī)范化處理 依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》［10］和《中藥學(xué)》［11］規(guī)范中藥名稱(chēng)，未收錄的藥物依據(jù)《中華本草》［12］進(jìn)行規(guī)范，如“黑順片”規(guī)范為“附子”，“生薏米”規(guī)范為“薏苡仁”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析將規(guī)范后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 中并進(jìn)行藥物頻次、頻率、辨證分型、證候要素頻次等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)3.0 軟件對(duì)主要證型的用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜圖可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別構(gòu)成共篩選得到314 份病案，男女比例為9∶11。其中女性占55.4%（174/314），年齡19～75歲；男性占44.6%（140/314），年齡15～78 歲。年齡最小15 歲，最大79 歲，小于20 歲占1.9%（6/314），20～40 歲占24.2%（76/314），41～60 歲占61.8%（194/314），61～78 歲占12.1%（38/314）。發(fā)病高峰多在41～60歲之間。

2.2 病位證素分布頻率314 份醫(yī)案中共提取出7 個(gè)病位證素，出現(xiàn)的總頻數(shù)為379 次，其中總頻數(shù)超過(guò)5%的病位證素有4個(gè)，分別為肝、腎、脾、心，累計(jì)出現(xiàn)頻次352次，占總頻數(shù)的92.8%。見(jiàn)圖1。

圖1 病位分布雷達(dá)圖

2.3 病性證素分布頻率314 份醫(yī)案中共涵蓋15個(gè)病性證候要素，出現(xiàn)的總頻數(shù)為355次，頻數(shù)百分比超過(guò)5%的病性證素有6個(gè)，分別為血虛、肝郁、內(nèi)熱、陰陽(yáng)失調(diào)、痰、氣虛，累計(jì)出現(xiàn)頻次297次，占總頻數(shù)的83.7%。見(jiàn)圖2。

圖2 病性分布雷達(dá)圖

2.4 中醫(yī)證型分布頻率314 份病案共涉及67種證型，總頻數(shù)為325 次，頻數(shù)超過(guò)10 的證型有8種，累計(jì)出現(xiàn)195 次。其中單證型39 種占82.8%（269/325），血虛肝旺證出現(xiàn)頻次最高占20.0%；復(fù)合證型共28 種，占13.9%（45/325），主要以虛實(shí)兩種兼證為主，脾腎兩虛證+肝陽(yáng)上亢證是出現(xiàn)頻次最高的復(fù)合證型。見(jiàn)表1。

表1 失眠辨證分型的分布情況

2.5 主要證型與處方用藥分析

2.5.1 血虛肝旺證用藥頻次 共篩選出血虛肝旺證的65 個(gè)處方，涉及76 味藥物，累計(jì)總出現(xiàn)頻次達(dá)900 次，白芍出現(xiàn)頻次最高，其次分別為當(dāng)歸、酸棗仁、郁金、遠(yuǎn)志、柴胡等。出現(xiàn)頻次前20位的藥物見(jiàn)圖3。

圖3 治療血虛肝旺型失眠的藥物頻次（前20位）

2.5.2 血虛肝旺證藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則 通過(guò)數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置最小支持度為0.6（即血虛肝旺證中每個(gè)藥對(duì)組合出現(xiàn)頻次占總處方數(shù)據(jù)的60%），最小置信度為0.9，提升度大于1。支持度大于0.9 的藥物組合有4 組，其中當(dāng)歸-酸棗仁的支持度最高為0.97，其次分別為當(dāng)歸-白芍、白芍-當(dāng)歸、白芍+當(dāng)歸-酸棗仁。血虛肝旺證核心藥物共涉及8 味，具體為：白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、郁金、遠(yuǎn)志、柴胡、熟地黃、川芎。其中白芍、當(dāng)歸、酸棗仁與其他藥物的關(guān)聯(lián)較頻。見(jiàn)表2、圖4。

表2 失眠血虛肝旺證的辨證藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖4 治療血虛肝旺型失眠的核心藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 結(jié)論

《靈樞·大惑論》篇載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠由陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，臟腑功能紊亂所致。歷代醫(yī)家對(duì)失眠的診治各有不同，《景岳全書(shū)》中從“無(wú)邪而不寐”“有邪而不寐”兩個(gè)角度論治，無(wú)邪者宜補(bǔ)虛，有邪者宜祛邪。明代李中梓認(rèn)為失眠由5 方面所致：氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和，治以補(bǔ)氣、滋陰、化痰、健脾逐飲、和胃。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到從瘀血論治，方用血府逐瘀湯。失眠之癥，古今學(xué)者多有論述，但病因病機(jī)、辨證治則及治法方藥各有差異。高榮林提出了“陰陽(yáng)睡眠學(xué)說(shuō)”“營(yíng)衛(wèi)睡眠學(xué)說(shuō)”“神主睡眠學(xué)說(shuō)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［13-14］。

從患者性別、年齡分布看，總體上男女發(fā)病相對(duì)均衡，發(fā)病階段主要集中于中老年人。高榮林認(rèn)為，不同年齡段的人或同一個(gè)人處在不同年齡段其生理特點(diǎn)不同，失眠的表現(xiàn)各有偏重。青壯年人通常因工作、生活壓力大，易思慮郁悶，情志不暢，致肝氣郁結(jié)、郁而化火而發(fā)為失眠，病性以實(shí)為主；中老年人后天形氣消減，臟腑氣血偏衰，發(fā)病具有虛實(shí)夾雜特點(diǎn)。因此治療需因人、因時(shí)而異。

從證候要素看，失眠的病位涉及肝、脾、腎、心、肺和膽、胃，主要在肝、脾、腎；病性復(fù)雜多樣，常見(jiàn)病性證素有血虛、肝郁、內(nèi)熱、陰陽(yáng)失調(diào)、痰、氣虛、陰虛及陽(yáng)亢。高榮林辨治失眠重臟腑辨證，認(rèn)為五臟六腑皆可令人失眠［15］，尤其認(rèn)為以肝心、膽胃與睡眠關(guān)系最為密切。凌燕等［16］整理了古代醫(yī)家對(duì)失眠病因病機(jī)的相關(guān)論述，得出失眠病機(jī)多樣，主要責(zé)之于陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑功能受損、氣血失調(diào)及痰火瘀邪。高榮林診治失眠除涉及到上述病因病機(jī)外，另有濕邪、風(fēng)邪等因素，如陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中載：“凡治病，先須識(shí)因；不知其因，病源無(wú)目?！保?7］可見(jiàn)，準(zhǔn)確的辨證論治方能取得良效。

從證型分布看，失眠的辨證類(lèi)型達(dá)67 種，其中包括39 種獨(dú)立證型和28 種復(fù)合證型?？梢?jiàn)高榮林重視辨證論治，證型之多，足見(jiàn)辨證之細(xì)致。單證型為主要辨證類(lèi)型，復(fù)合證型中大部分為虛實(shí)夾雜兼證。

血虛肝旺證是高榮林辨證失眠的主要證型，大部分血虛肝旺證患者主要以中年女性為主，年齡在30～59 歲，表明該群體為血虛肝旺型失眠高發(fā)人群。高榮林認(rèn)為，婦女在解剖和生理特點(diǎn)上與男子不同，其有胞宮、胞脈，有月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育和哺乳，《靈樞·五音五味》載：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”故女子失眠多與血虛有關(guān)。失眠與肝的關(guān)系表現(xiàn)為肝失疏泄、肝血不充，氣機(jī)失調(diào)，血不養(yǎng)魂，則可發(fā)為失眠。情志所傷是失眠的主要病因之一，七情致病，首傷其肝，《靈樞·本神》篇載：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！倍饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》載：“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝藏血，血可養(yǎng)魂，血虛失養(yǎng)，血不柔肝，則魂不守舍而失眠。肝主疏泄，通調(diào)全身氣機(jī)，肝氣疏泄條達(dá)，魂得溫煦，健行自如，則夜寐安寧；肝失疏泄，可致肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝陽(yáng)上亢或肝火上炎，機(jī)體氣機(jī)升降出入失司，從而神魂不定，難以入寐。此外，中年女性因家庭生活、職場(chǎng)工作壓力大，情緒多有波動(dòng)，易郁易怒，肝氣不疏；經(jīng)事未絕者，其經(jīng)前期易氣血壅滯，肝氣失于條達(dá)，郁而不暢；因此，血虛肝旺證多見(jiàn)于中年女性有其生理和外界原因。所謂“女子以肝為先天”，高榮林治療女性失眠常以養(yǎng)血、調(diào)氣、柔肝、清肝為法，肝血不足為主者，治以養(yǎng)血益氣安神，擅用四物湯合酸棗仁湯加減；血虛肝旺者，治以養(yǎng)血清肝，擅用補(bǔ)肝湯加減；肝郁血虛者，治以疏肝健脾、養(yǎng)血安神，擅用逍遙散或丹梔逍遙散加減；肝郁化火者，治以清肝瀉火，多用龍膽瀉肝湯化裁。

血虛肝旺證藥物頻次居前5 位的中藥分別為白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、郁金、遠(yuǎn)志。白芍為補(bǔ)虛藥，性微寒入陰，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有滋肝陰、養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽(yáng)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芍中的主要活性成分皂苷有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用［18］。當(dāng)歸為補(bǔ)血藥，甘辛性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血。酸棗仁為安神藥，甘酸性平，歸肝、膽、心、經(jīng)，可養(yǎng)心安神。有研究表明［19］，酸棗仁中的皂苷、黃酮、生物堿與脂肪酸成分可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮抑郁作用。郁金為活血化瘀藥，苦辛性寒，其氣先升后降，能行氣解郁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明［20］，郁金可縮短大鼠睡眠潛伏期和延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間。遠(yuǎn)志，苦辛性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，可益智開(kāi)竅、養(yǎng)心安神。諸藥合用可養(yǎng)血安神、疏肝清熱解郁。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析支持度較高的藥物組合有20組，其中當(dāng)歸-酸棗仁組合支持度最高，其余排前4 位的藥對(duì)分別為當(dāng)歸-白芍、白芍-當(dāng)歸、白芍+當(dāng)歸-酸棗仁、酸棗仁-當(dāng)歸，表明上述藥物組合為高榮林常用治療血虛肝旺型失眠的藥對(duì)。

核心藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)顯示，高榮林治療血虛肝旺型失眠常用白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、柴胡、遠(yuǎn)志、郁金、酸棗仁，該方以補(bǔ)肝湯為基礎(chǔ)，方中含四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，亦有逍遙散之方義，輔以郁金清熱疏肝解郁、酸棗仁養(yǎng)血柔肝、遠(yuǎn)志安神益智，共奏養(yǎng)血滋陰、疏肝安神之功。

綜上所述，高榮林治療失眠重視臟腑辨證，對(duì)于血虛肝旺型失眠，擅用白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、郁金、遠(yuǎn)志、熟地黃、川芎、柴胡等養(yǎng)血柔肝、疏肝安神，常用當(dāng)歸與白芍，白芍、當(dāng)歸與酸棗仁，酸棗仁與當(dāng)歸配伍，從整體上調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)虛、暢情志，從而改善失眠。