李鈿 洪全 林加陽(yáng) 林可新 李曉紅

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，揭陽(yáng) 522000

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來，腰椎退行性疾病發(fā)病率越來越高，而其中的中老年患者接受手術(shù)治療數(shù)量也越來越多。目前，后路腰椎融合術(shù)是臨床上治療腰椎退行性病變的最常見手術(shù)方法［1］。由于中老年人的身體機(jī)能下降和合并癥增加，使圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和住院需要在臨床上積極管理、實(shí)踐。術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是一項(xiàng)基于非ERAS傳統(tǒng)理念的改進(jìn)和發(fā)展，是以降低并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的，控制炎癥，減少應(yīng)激反應(yīng)，并應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且多學(xué)科參與的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施［2］。單獨(dú)的ERAS項(xiàng)目是指在住院期間對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理階段實(shí)施干預(yù)和處理的過程，其中包含復(fù)雜的影響因素，從舊的實(shí)踐到新的標(biāo)準(zhǔn)化患者臨床路徑，與臨床常規(guī)截然不同［3］。ERAS在一定程度上可以減少器官功能障礙和患者的精神壓力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間［4］。ERAS最初是一項(xiàng)基于結(jié)腸手術(shù)患者的研究課題，老年患者是最初選定的研究人群，研究結(jié)果表明ERAS可以使80歲以上患者的術(shù)后住院時(shí)間縮短至2～3 d［5］。ERAS理念逐漸被其他外科專業(yè)所采納和應(yīng)用，盡管ERAS也在脊柱外科手術(shù)中引起關(guān)注，但大多數(shù)研究主要集中在微創(chuàng)手術(shù)［6-7］。本研究主要通過ERAS在腰椎融合術(shù)后中老年患者的應(yīng)用，分析ERAS的安全性、可行性和有效性，從而了解ERAS在后路腰椎融合術(shù)實(shí)際應(yīng)用中的影響因素。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。以2021年1月至2022年12月在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行診治的腰椎退行性病變患者147例為研究對(duì)象，使用區(qū)組隨機(jī)化的隨機(jī)分組方法分為ERAS組（70例）和非ERAS組（77例）。ERAS組男32例，女38例；年齡60～84（69.45±6.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.57±2.95）kg/m2；手術(shù)節(jié)段：1～2節(jié)段45例，≥3節(jié)段25例；吸煙7例；合并癥：高血壓32例，糖尿病19例，缺血性心臟病5例，腦血管疾病3例，心律失常5例，胃腸道疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，帕金森病1例，抑郁2例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：2級(jí)35例，3級(jí)26例，4級(jí)9例；術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）（59.3±14.3）%。非ERAS組男35例，女42例；年齡60～83（69.27±6.35）歲；BMI（25.27±42.85）kg/m2；手術(shù)節(jié)段：1～2節(jié)段50例，≥3節(jié)段27例；吸煙8例；合并癥：高血壓36例，糖尿病20例，缺血性心臟病8例，腦血管疾病2例，心律失常5例，胃腸道疾病1例，慢性阻塞性肺疾病2例，帕金森病2例，抑郁4例；ASA分級(jí)：2級(jí)40例，3級(jí)25例，4級(jí)12例；術(shù)前ODI（61.6±14.7）%。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2021038）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）50歲以上中老年患者；（2）符合腰椎退行性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有下肢肌力下降、疼痛、麻木或間歇跛行、排便功能受損等癥狀；（3）影像學(xué)診斷顯示存在神經(jīng)根或脊髓壓迫；（4）合并馬尾綜合征；（5）經(jīng)保守治療3個(gè)月無效或效果欠佳（保守治療包括藥物治療、物理治療和最多3次注射治療）；（6）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）神經(jīng)受壓節(jié)段和患者癥狀體征不符合；（3）手術(shù)節(jié)段需要同時(shí)行前后路手術(shù)；（4）病變節(jié)段之前存在手術(shù)史或外傷史；（5）存在精神疾病或意識(shí)障礙者，無法獲得準(zhǔn)確的自我評(píng)估指標(biāo)。

2.方法

所有患者均接受了常規(guī)的后正中入路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生執(zhí)行。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是通過使用不同疼痛信號(hào)通路的組合改善和控制疼痛，從而減少阿片類藥物。術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的所有并發(fā)癥由門診或隨訪醫(yī)生記錄。ERAS組［8，11］與非ERAS組的項(xiàng)目比較見表1。

表1 ERAS計(jì)劃與非ERAS計(jì)劃各項(xiàng)目比較

3.觀察指標(biāo)

收集兩組患者數(shù)據(jù)并分析記錄，主要包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、早期下地行走、早期經(jīng)口進(jìn)食、早期拔除膀胱導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后VAS評(píng)分（腰痛、腿痛）等指標(biāo)，分析各因素（年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段≥3節(jié)段、ASA≥3級(jí)、手術(shù)時(shí)間、ERAS術(shù)前ODI）與住院時(shí)間、并發(fā)癥的關(guān)系及30 d內(nèi)再次入院情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，使用多變量logistic回歸分析住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床資料（表2）

表2 兩組腰椎退行性病變患者臨床資料比較

ERAS組患者住院時(shí)間短于非ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率低于非ERAS組，早期下地行走、早期經(jīng)口進(jìn)食、早期拔除膀胱導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)支持比例均高于非ERAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.并發(fā)癥比較（表3）

表3 兩組腰椎退行性病變患者并發(fā)癥比較

ERAS組有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例有淺表感染，1例患有腦脊液液體泄漏，1例電解質(zhì)異常，1例心律失常；非ERAS組有14例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中尿路感染、部分根部損傷、心律失常、深靜脈血栓形成、深部傷口感染各1例，2例患有淺表感染，3例電解質(zhì)異常，4例譫妄。ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率［7.1%（5/70）］低于非ERAS組［18.2%（14/77）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.970，P=0.046）。

3.VAS評(píng)分比較（表4）

表4 兩組腰椎退行性病變患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組腰椎退行性病變患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

注：ERAS為加速康復(fù)，VAS為視覺模擬評(píng)分法

組別ERAS組非RRAS組t值P值VAS評(píng)分（腰痛）VAS評(píng)分（腿痛）術(shù)后第4天1.8±0.8 2.0±1.0 1.330 0.186例數(shù)70 77術(shù)后第1天3.8±1.7 5.7±2.3 5.649＜0.001術(shù)后第2天3.6±1.9 4.5±2.2 2.642 0.009術(shù)后第3天3.1±1.2 3.8±1.7 2.858 0.005術(shù)后第4天2.7±0.5 3.2±0.9 4.107＜0.001術(shù)后第1天3.2±1.5 3.8±1.7 2.260 0.025術(shù)后第2天2.5±1.6 3.5±1.2 4.311＜0.001術(shù)后第3天2.0±1.3 2.5±0.9 2.731 0.007

術(shù)后第1天、第2天、第3天，ERAS組VAS評(píng)分（腰痛和腿痛）均低于非ERAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后第4天，ERAS組VAS評(píng)分（腰痛）低于非ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而ERAS組的VAS評(píng)分（腿痛）與非ERAS相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.多變量logistic回歸分析各種因素與ERAS的關(guān)系（表5、6）

表5 147例腰椎退行性病變患者住院時(shí)間影響因素的多變量logistic回歸分析

表6 147例腰椎退行性病變患者并發(fā)癥影響因素的多變量logistic回歸分析

多變量logistic回歸分析顯示，住院時(shí)間的延長(zhǎng)與ERAS計(jì)劃、術(shù)前ODI相關(guān)（均P＜0.05），但與年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段≥3節(jié)段、ASA分級(jí)≥3級(jí)、手術(shù)時(shí)間無關(guān)（均P＞0.05）；ERAS計(jì)劃的實(shí)施與并發(fā)癥減少相關(guān)（P＜0.05）。

5.ERAS計(jì)劃的實(shí)施情況（表7）

表7 遵從ERAS計(jì)劃（60例）

ERAS在術(shù)前、術(shù)中的項(xiàng)目執(zhí)行度較高，而術(shù)后ERAS項(xiàng)目的依從性相對(duì)較低［早期行走（70.0%）、早期移除膀胱導(dǎo)管（86.7%）、早期口服喂養(yǎng)（80.0%）、堅(jiān)持出院標(biāo)準(zhǔn)（78.3%）］，總體執(zhí)行率為94.0%。

討論

目前，ERAS在脊柱外科中的臨床應(yīng)用主要局限于接受腰椎微創(chuàng)手術(shù)患者，而在腰椎融合術(shù)中較少報(bào)道［6］。有研究表明，ERAS可以明顯降低腰椎微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和減少住院時(shí)間［6-7］。在本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量未見明顯不同，提示這些因素并未對(duì)ERAS的實(shí)施產(chǎn)生明顯影響。

ERAS組可以明顯降低接受腰椎融合術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生，也能明顯減少住院時(shí)間，這與之前的報(bào)道相似［6-7］。在ERAS組中，早期步行比例為70.0%，早期口服喂養(yǎng)比例為88.6%，早期拔出膀胱導(dǎo)管比例為80.0%，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)比例為45.7%，與非ERAS組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），據(jù)此推測(cè)可能由于這幾個(gè)因素從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Shaffer等［8］報(bào)道，通過早期拔除膀胱導(dǎo)管和標(biāo)準(zhǔn)抗菌預(yù)防措施可降低感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如泌尿系感染、傷口感染等。術(shù)后患者主動(dòng)/被動(dòng)肢體移動(dòng)、抗血栓襪和早期步行可減少血栓形成相關(guān)并發(fā)癥。越來越多的研究已經(jīng)表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致脊柱手術(shù)患者產(chǎn)生不良結(jié)果，尤其是中老年患者［9-10］。早期口服喂養(yǎng)可以通過促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增加營(yíng)養(yǎng)吸收，從而減少營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生切口愈合不良等［11-12］。

改善鎮(zhèn)痛效果已被證明與傷口愈合和感染性并發(fā)癥、譫妄、延遲活動(dòng)以及延長(zhǎng)住院時(shí)間具有相關(guān)性［13-14］。在本研究中，我們對(duì)ERAS組患者應(yīng)用了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，使用標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛藥，并根據(jù)患者的疼痛程度使用VAS評(píng)分，結(jié)果顯示ERAS組患者VAS評(píng)分低于非ERAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這提示術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的影響因素。阿片類鎮(zhèn)痛藥是主要的重癥止痛藥，但阿片類藥物濫用會(huì)增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)譫妄［15］。Petersen等［16］報(bào)道，對(duì)術(shù)后患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)引起術(shù)后譫妄的發(fā)生，早期恢復(fù)正常ERAS計(jì)劃中的生命活動(dòng)、多模式鎮(zhèn)痛和麻醉深度監(jiān)測(cè)，均可有效降低手術(shù)應(yīng)激和譫妄風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，ERAS的影響因素可能與早期進(jìn)行正?；顒?dòng)（包括早期行走、早期移除膀胱導(dǎo)管、早期口服喂養(yǎng)）、使用多模式鎮(zhèn)痛等相關(guān)因素有關(guān)，但關(guān)于ERAS在脊柱外科腰椎融合術(shù)中的相關(guān)研究較少，尚需繼續(xù)不斷深化研究和探討，從而更好評(píng)估其應(yīng)用的影響因素［6］。

綜上，ERAS可以通過有效、合理、適度改良常規(guī)治療流程，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善患者手術(shù)體驗(yàn)和提高滿意度。

作者貢獻(xiàn)聲明李鈿：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案和論文最終版本修訂；洪全：采集/分析數(shù)據(jù)；林加陽(yáng)、林可新：進(jìn)行手術(shù)操作及方案進(jìn)行；李曉紅：論文起草