潘海萍 何平

無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，無錫 214000

重癥肺炎是指在心肺功能障礙或附加風險因素基礎(chǔ)上，肺部在特殊病原微生物侵襲下發(fā)生炎性病理性反應的疾病，多以呼吸困難、嗜睡煩躁、體溫升高等癥狀為臨床典型表現(xiàn)，若不及時加以手段控制，還會引起感染性休克、膿毒血癥等全身系統(tǒng)炎癥，據(jù)統(tǒng)計，疾病致死率可高達20%～50%［1］。臨床常采用機械通氣、胸部物理治療等手段，有效清除下呼吸道內(nèi)部分泌物，提高肺部順應性，改善肺功能狀態(tài)［2-3］。但由于患者自身免疫能力較差，加之輔助呼吸治療措施屬于侵入性操作，極易增加感染風險，若未能聯(lián)合使用合理、科學的護理管理手段從旁協(xié)助，不僅延長了患者疾病恢復周期，嚴重時還會威脅其生命健康［4］。通過對重癥肺炎患者采取高效、及時的防控護理措施，利于降低患者風險系數(shù)，提高呼吸肺功能水平［5］。以往常規(guī)護理措施忽視了患者在疾病進展與恢復過程中潛藏風險，導致臨床護理效果不理想。而示警性預防護理將臨床診斷進行標準化分、定量評估，并依據(jù)患者自身實際情況，進行不同風險示警分級，并制定相應預防措施［6］。本文通過對重癥肺炎患者實施示警性預防護理的臨床效果進行探究分析，如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2021年4月至2022年7月無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的60例重癥肺炎患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。干預組男18例、女12例，年齡（66.33±3.42）歲，病程（7.45±1.36）d，呼吸頻率（35.26±1.41）次/min，收縮壓（83.26±1.45）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），文化程度：高中及以下11例、大專及以上19例，血尿素氮（8.23±1.44）mmol/L；參照組男16例、女14例，年齡（66.42±3.51）歲，病程（7.39±1.43）d，呼吸頻率（35.33±1.43）次/min，收縮壓（83.33±1.37）mmHg，文化程度：高中及以下12例、大專及以上18例，血尿素氮（8.33±1.41）mmol/L。納入標準：（1）經(jīng)由血氣分析、痰菌試驗、X線、血常規(guī)等檢查，符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》中重癥肺炎診斷標準［7］；（2）首次就診且年齡＞18歲；（3）血尿素氮≥7.14 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并腦、心、腎等臟器功能不全者；（2）合并凝血功能異常性疾病者；（3）合并抗生素類藥物過敏者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過［（2021）倫理審查第（Y-17）號］。

2.方法

組建護理干預小組：主要包括重癥醫(yī)學科總住院醫(yī)師1名、臨床護理管理經(jīng)驗＞5年護士長1名、臨床護理經(jīng)驗＞3年科室責任護士3名等。組織小組護理人員進行對重癥肺炎疾病發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、臨床技能操作、護理注意事項等相關(guān)專業(yè)理論知識的集中學習、培訓、訓練等，培訓周期為5 d，結(jié)束后采用科室自制培訓考核問卷，滿分為0～100分，＞85分者即為達標，可參與臨床護理工作。（1）參照組實施常規(guī)護理措施。護理觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①病情監(jiān)測：護理人員對患者呼吸、體溫、血壓、超聲心動圖等指標進行密切監(jiān)測，每當發(fā)生異常，立即采取相應解決措施；②環(huán)境護理：保持室內(nèi)空氣始終處于新鮮狀態(tài)，相對濕度控制在50%～60%，溫度為22～26 ℃，為患者營造良好舒適的居住環(huán)境；③呼吸道護理：遵照醫(yī)囑定期對患者進行吸痰、口腔清潔、霧化等護理措施，每天至少2次，每次吸痰時間＜10 s；④營養(yǎng)支持：對患者自身機體實際情況進行綜合評估，根據(jù)喜好，指導其進食高熱量、易消化、高蛋白、高纖維食物，遵循循序漸進原則，少食多餐；⑤康復鍛煉：指導清醒無人工氣道患者進行縮唇式呼吸、有效咳嗽咳痰訓練，1～2次/d，每次訓練持續(xù)時間為15～20 min，若為昏迷或建立人工氣道患者，予振動排痰，2～3次/d，每次持續(xù)時間為15～20 min。（2）干預組實施示警性預防護理措施。觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①加強風險意識：在給予常規(guī)護理培訓的同時，講解重癥肺炎患者風險評估的重要性與操作流程，并根據(jù)護理人員進行頭腦風暴，總結(jié)重癥肺炎患者可能存在的風險事件。②風險示警評估標準：責任護士借助臨床肺部感染評分（CPIS）對患者進行綜合評估，主要包括氧合指數(shù)（OI）、X線胸片浸潤影、24 h分泌物形狀及量、白細胞計數(shù)（WBC）、體溫5項評估條目，分數(shù)越高說明風險系數(shù)越高（表1）。③示警性預防護理內(nèi)容：Ⅰ級示警為護理人員下呼吸道分泌物每隔3 d檢測1次。護理人員主動與患者進行交流溝通，將重癥肺炎疾病病因、典型癥狀、危害性、藥物服用劑量方法、自我管理的重要性及意義等疾病相關(guān)內(nèi)容，借助圖文結(jié)合、有聲視頻或PPT等宣教形式，對患者及家屬進行詳細講解，并對其提出的問題進行耐心講解；Ⅱ級示警為護理人員下呼吸道分泌物檢測每隔1 d進行1次。霧化吸入操作時，協(xié)助患者取頭高腳低體位，頭向左或向右側(cè)偏，霧化面罩距患者口鼻3.5 cm，每次霧化時間10～15 min，在其咳嗽過程中，護理人員手掌呈空杯狀，對患者后背部進行右下至上、由外向內(nèi)的輕柔連續(xù)叩擊，協(xié)助其將呼吸道內(nèi)部痰液完全排出；Ⅲ級示警為護理人員調(diào)控輸液泵速度控制在100 ml/h左右，嚴密監(jiān)測記錄患者自身液體出入量。每天進行1次下呼吸道分泌物抽樣檢測，動態(tài)監(jiān)測患者意識、瞳孔等變化情況，同時確保患者在治療恢復期間，機體營養(yǎng)攝入與代謝處于相對平衡狀態(tài)。根據(jù)患者飲食愛好，指導患者科學合理飲食，增加獼猴桃、蘋果、菠菜等新鮮水果蔬菜的攝入，每日飲水量增加至2 000～2 500 ml，提高機體代謝能力，多進食動物肝臟、木耳、黑芝麻等益腎補氣、平喘納氣的食物或瘦肉、大棗、山藥等滋補肺氣化痰止咳的食物，3～5餐/d。對于不能自主進食患者，可經(jīng)胃管進行鼻飼液輸注的方式，每次間隔時間為2～4 h，鼻飼液量由初始的200 ml逐漸累積增加至300～500 ml，每次鼻飼結(jié)束后，應用20～30 ml左右溫開水進行導管沖管，避免食物殘留發(fā)生變質(zhì)感染。護理人員按需對患者進行吸痰護理，操作過程中應保持動作輕柔、準確、快速、無菌操作，精準控制每次吸痰時間＜15 s，避免過度吸痰造成患者缺氧，插管深度在15 cm左右，自上提拉、左右旋轉(zhuǎn)，每隔2～4 h進行1次。告知患者家屬重癥肺炎在恢復期間存在的并發(fā)癥，如出現(xiàn)呼吸困難、氣促或面色蒼白時，需及時通知醫(yī)護人員或給予強心藥物制劑糾正。患者出現(xiàn)腹部脹痛時，考慮出現(xiàn)消化不良或便秘，給予胃腸減壓或禁止食物攝入。

表1 風險示警評估內(nèi)容

3.觀察項目及評價標準

（1）風險系數(shù)：責任護士于入院1 d、出院前1 d，借助英國胸科協(xié)會改良肺炎評分（CURB-65），主要包括年齡≥65歲、呼吸頻率≥30次/min、尿素氮＞7 mmol/L、舒張壓≤60 mmHg或收縮壓＜90 mmHg、意識障礙5項條目，每項條目計1分，總得分為0～5分，分數(shù)越高說明肺部癥狀越重，Cronbach's α系數(shù)為0.823～0.874［8］。借助肺炎嚴重指數(shù)（PSI）對患者風險系數(shù)進行綜合評估，主要包括住院護理、年齡、實驗學檢查、基礎(chǔ)疾病、體格檢查5個方面，共20項條目，每項條目滿分為7分，總得分為20～140分，分數(shù)越高說明肺炎程度越重，Cronbach's α系數(shù)為0.845～0.912［9］。（2）呼吸肺功能：責任護士于入院1 d、出院前1 d，對兩組患者1秒用力呼氣容積（FEV1）（正常范圍：＞83%）、動脈血氧分壓（PaO2）（正常范圍：80～110 mmHg）、最大通氣量（MVV）（正常范圍：＞80%）、用力肺活量（FVC）（正常范圍：＞83%）進行對比分析。（3）并發(fā)癥：責任護士對兩組呼吸機相關(guān)性肺炎、壓力性損傷、營養(yǎng)不良、胃腸紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.風險系數(shù)（表2）

表2 兩組重癥肺炎患者干預前后風險系數(shù)情況比較（分，）

表2 兩組重癥肺炎患者干預前后風險系數(shù)情況比較（分，）

注：參照組實施常規(guī)護理措施，干預組實施示警性預防護理措施；CURB-65為英國胸科協(xié)會改良肺炎評分，PSI為肺炎嚴重指數(shù)；與同組入院1 d對比，aP＜0.05

出院前1 d 84.43±5.33a 88.21±5.32a 2.749 0.008組別干預組參照組t值P值例數(shù)30 30 CURB-65入院1 d 3.33±0.21 3.36±0.28 0.469 0.641出院前1 d 2.03±0.12a 2.19±0.21a 3.623＜0.001 PSI入院1 d 132.36±10.42 132.33±10.39 0.011 0.991

入院1 d，兩組患者風險系數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院前1 d，干預組CURB-65、PSI均低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.呼吸肺功能（表3）

表3 兩組重癥肺炎患者干預前后呼吸肺功能比較（）

表3 兩組重癥肺炎患者干預前后呼吸肺功能比較（）

注：參照組實施常規(guī)護理措施，干預組實施示警性預防護理措施；FEV1為1秒用力呼氣容積，PaO2為動脈血氧分壓，MVV為最大通氣量，F(xiàn)VC為用力肺活量；1 mmHg=0.133 kPa；與同組入院1 d對比，aP＜0.05

出院前1 d 85.23±1.42a 84.41±1.41a 2.244 0.029組別干預組參照組t值P值例數(shù)30 30 FEV1（%）入院1 d 72.33±1.26 72.41±1.35 0.237 0.813出院前1 d 84.24±1.42a 83.49±1.33a 2.111 0.039 PaO2（mmHg）入院1 d 52.42±1.43 52.53±1.41 0.300 0.765出院前1 d 86.21±1.33a 85.32±1.42a 2.506 0.015 MVV（%）入院1 d 78.45±1.33 78.38±1.42 0.197 0.845出院前1 d 85.35±1.42a 84.33±1.44a 2.762 0.008 FVC（%）入院1 d 74.26±1.23 74.39±1.42 0.379 0.706

入院1 d，兩組患者呼吸肺功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院前1 d，干預組FEV1、PaO2、MVV、FVC指標均高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.并發(fā)癥（表4）

表4 兩組重癥肺炎患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于參照組23.33%（7/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.192，P=0.023）。

討論

1.降低風險系數(shù)

本文通過分析發(fā)現(xiàn)，示警性預防護理措施在降低重癥肺炎患者風險系數(shù)中效果較為顯著（均P＜0.05）?？梢?，通過增強護理人員自身風險警惕防控意識，動態(tài)監(jiān)測患者體溫、呼吸及癥狀變化情況，及時進行相應解決措施，減輕自身肺部感染癥狀，加速機體的早期改善與恢復，降低患者風險系數(shù)［10-17］。

2.改善肺功能水平

本研究顯示，干預組患者呼吸肺功能水平均高于參照組（均P＜0.05）。這表明通過對重癥肺炎患者實施早期呼吸肺功能康復指導，有助于減少二氧化碳潴留，促使OI恢復，提高呼吸肌與肺功能水平［18］。分析原因，護理人員指導患者進行呼吸訓練，有助于增加患者腹膈肌上下浮動頻率，強化呼吸肌收縮舒張能力，促使機體肺部氣體容量得以擴張［19-23］。同時，有效咳嗽咳痰可將呼吸道內(nèi)痰液進行完全排出，預防肺不張的發(fā)生，提高機體呼吸肺功能水平［24-26］。

3.減少并發(fā)癥發(fā)生

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，干預組患者并發(fā)癥發(fā)生情況低于參照組（P＜0.05）。由此可見，護理人員通過及時吸痰，確?；颊吆粑纼?nèi)始終處于清潔狀態(tài)，在科學合理膳食飲食的借助下，維持代謝吸收功能得以早期恢復，保證機體營養(yǎng)始終處于均衡狀態(tài)，避免患者因病情過量消耗自身能量而產(chǎn)生營養(yǎng)不良與壓力性損傷［27-30］。為患者病情恢復提供支持，協(xié)助患者取較為舒適的半坐臥位或頭高腳低體位，緩解患者腹內(nèi)臟器壓迫，減少胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生［31-33］。

綜上所述，對重癥肺炎患者實施示警性預防護理措施，使患者風險系數(shù)水平降低，呼吸肺功能恢復，并發(fā)癥降低，在推動醫(yī)院、科室經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展中具有積極作用。

作者貢獻聲明潘海萍、何平：實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，指導，支持性貢獻