潘海萍 何平

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，無(wú)錫 214000

重癥肺炎是指在心肺功能障礙或附加風(fēng)險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，肺部在特殊病原微生物侵襲下發(fā)生炎性病理性反應(yīng)的疾病，多以呼吸困難、嗜睡煩躁、體溫升高等癥狀為臨床典型表現(xiàn)，若不及時(shí)加以手段控制，還會(huì)引起感染性休克、膿毒血癥等全身系統(tǒng)炎癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，疾病致死率可高達(dá)20%～50%［1］。臨床常采用機(jī)械通氣、胸部物理治療等手段，有效清除下呼吸道內(nèi)部分泌物，提高肺部順應(yīng)性，改善肺功能狀態(tài)［2-3］。但由于患者自身免疫能力較差，加之輔助呼吸治療措施屬于侵入性操作，極易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，若未能聯(lián)合使用合理、科學(xué)的護(hù)理管理手段從旁協(xié)助，不僅延長(zhǎng)了患者疾病恢復(fù)周期，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅其生命健康［4］。通過(guò)對(duì)重癥肺炎患者采取高效、及時(shí)的防控護(hù)理措施，利于降低患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，提高呼吸肺功能水平［5］。以往常規(guī)護(hù)理措施忽視了患者在疾病進(jìn)展與恢復(fù)過(guò)程中潛藏風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果不理想。而示警性預(yù)防護(hù)理將臨床診斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分、定量評(píng)估，并依據(jù)患者自身實(shí)際情況，進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)示警分級(jí)，并制定相應(yīng)預(yù)防措施［6］。本文通過(guò)對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施示警性預(yù)防護(hù)理的臨床效果進(jìn)行探究分析，如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2021年4月至2022年7月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例。干預(yù)組男18例、女12例，年齡（66.33±3.42）歲，病程（7.45±1.36）d，呼吸頻率（35.26±1.41）次/min，收縮壓（83.26±1.45）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），文化程度：高中及以下11例、大專及以上19例，血尿素氮（8.23±1.44）mmol/L；參照組男16例、女14例，年齡（66.42±3.51）歲，病程（7.39±1.43）d，呼吸頻率（35.33±1.43）次/min，收縮壓（83.33±1.37）mmHg，文化程度：高中及以下12例、大專及以上18例，血尿素氮（8.33±1.41）mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由血?dú)夥治?、痰菌試?yàn)、X線、血常規(guī)等檢查，符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）首次就診且年齡＞18歲；（3）血尿素氮≥7.14 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦、心、腎等臟器功能不全者；（2）合并凝血功能異常性疾病者；（3）合并抗生素類藥物過(guò)敏者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)［（2021）倫理審查第（Y-17）號(hào)］。

2.方法

組建護(hù)理干預(yù)小組：主要包括重癥醫(yī)學(xué)科總住院醫(yī)師1名、臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)＞5年護(hù)士長(zhǎng)1名、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)＞3年科室責(zé)任護(hù)士3名等。組織小組護(hù)理人員進(jìn)行對(duì)重癥肺炎疾病發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、臨床技能操作、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、訓(xùn)練等，培訓(xùn)周期為5 d，結(jié)束后采用科室自制培訓(xùn)考核問(wèn)卷，滿分為0～100分，＞85分者即為達(dá)標(biāo)，可參與臨床護(hù)理工作。（1）參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。護(hù)理觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①病情監(jiān)測(cè)：護(hù)理人員對(duì)患者呼吸、體溫、血壓、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，每當(dāng)發(fā)生異常，立即采取相應(yīng)解決措施；②環(huán)境護(hù)理：保持室內(nèi)空氣始終處于新鮮狀態(tài)，相對(duì)濕度控制在50%～60%，溫度為22～26 ℃，為患者營(yíng)造良好舒適的居住環(huán)境；③呼吸道護(hù)理：遵照醫(yī)囑定期對(duì)患者進(jìn)行吸痰、口腔清潔、霧化等護(hù)理措施，每天至少2次，每次吸痰時(shí)間＜10 s；④營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)患者自身機(jī)體實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)喜好，指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、易消化、高蛋白、高纖維食物，遵循循序漸進(jìn)原則，少食多餐；⑤康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)清醒無(wú)人工氣道患者進(jìn)行縮唇式呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，1～2次/d，每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為15～20 min，若為昏迷或建立人工氣道患者，予振動(dòng)排痰，2～3次/d，每次持續(xù)時(shí)間為15～20 min。（2）干預(yù)組實(shí)施示警性預(yù)防護(hù)理措施。觀察周期為入院1 d至出院前1 d。①加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：在給予常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)的同時(shí)，講解重癥肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性與操作流程，并根據(jù)護(hù)理人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，總結(jié)重癥肺炎患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)事件。②風(fēng)險(xiǎn)示警評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任護(hù)士借助臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，主要包括氧合指數(shù)（OI）、X線胸片浸潤(rùn)影、24 h分泌物形狀及量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、體溫5項(xiàng)評(píng)估條目，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高（表1）。③示警性預(yù)防護(hù)理內(nèi)容：Ⅰ級(jí)示警為護(hù)理人員下呼吸道分泌物每隔3 d檢測(cè)1次。護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通，將重癥肺炎疾病病因、典型癥狀、危害性、藥物服用劑量方法、自我管理的重要性及意義等疾病相關(guān)內(nèi)容，借助圖文結(jié)合、有聲視頻或PPT等宣教形式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，并對(duì)其提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心講解；Ⅱ級(jí)示警為護(hù)理人員下呼吸道分泌物檢測(cè)每隔1 d進(jìn)行1次。霧化吸入操作時(shí)，協(xié)助患者取頭高腳低體位，頭向左或向右側(cè)偏，霧化面罩距患者口鼻3.5 cm，每次霧化時(shí)間10～15 min，在其咳嗽過(guò)程中，護(hù)理人員手掌呈空杯狀，對(duì)患者后背部進(jìn)行右下至上、由外向內(nèi)的輕柔連續(xù)叩擊，協(xié)助其將呼吸道內(nèi)部痰液完全排出；Ⅲ級(jí)示警為護(hù)理人員調(diào)控輸液泵速度控制在100 ml/h左右，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)記錄患者自身液體出入量。每天進(jìn)行1次下呼吸道分泌物抽樣檢測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔等變化情況，同時(shí)確?；颊咴谥委熁謴?fù)期間，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入與代謝處于相對(duì)平衡狀態(tài)。根據(jù)患者飲食愛(ài)好，指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，增加獼猴桃、蘋果、菠菜等新鮮水果蔬菜的攝入，每日飲水量增加至2 000～2 500 ml，提高機(jī)體代謝能力，多進(jìn)食動(dòng)物肝臟、木耳、黑芝麻等益腎補(bǔ)氣、平喘納氣的食物或瘦肉、大棗、山藥等滋補(bǔ)肺氣化痰止咳的食物，3～5餐/d。對(duì)于不能自主進(jìn)食患者，可經(jīng)胃管進(jìn)行鼻飼液輸注的方式，每次間隔時(shí)間為2～4 h，鼻飼液量由初始的200 ml逐漸累積增加至300～500 ml，每次鼻飼結(jié)束后，應(yīng)用20～30 ml左右溫開(kāi)水進(jìn)行導(dǎo)管沖管，避免食物殘留發(fā)生變質(zhì)感染。護(hù)理人員按需對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理，操作過(guò)程中應(yīng)保持動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速、無(wú)菌操作，精準(zhǔn)控制每次吸痰時(shí)間＜15 s，避免過(guò)度吸痰造成患者缺氧，插管深度在15 cm左右，自上提拉、左右旋轉(zhuǎn)，每隔2～4 h進(jìn)行1次。告知患者家屬重癥肺炎在恢復(fù)期間存在的并發(fā)癥，如出現(xiàn)呼吸困難、氣促或面色蒼白時(shí)，需及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員或給予強(qiáng)心藥物制劑糾正?；颊叱霈F(xiàn)腹部脹痛時(shí)，考慮出現(xiàn)消化不良或便秘，給予胃腸減壓或禁止食物攝入。

表1 風(fēng)險(xiǎn)示警評(píng)估內(nèi)容

3.觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：責(zé)任護(hù)士于入院1 d、出院前1 d，借助英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分（CURB-65），主要包括年齡≥65歲、呼吸頻率≥30次/min、尿素氮＞7 mmol/L、舒張壓≤60 mmHg或收縮壓＜90 mmHg、意識(shí)障礙5項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目計(jì)1分，總得分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肺部癥狀越重，Cronbach's α系數(shù)為0.823～0.874［8］。借助肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，主要包括住院護(hù)理、年齡、實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查、基礎(chǔ)疾病、體格檢查5個(gè)方面，共20項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目滿分為7分，總得分為20～140分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肺炎程度越重，Cronbach's α系數(shù)為0.845～0.912［9］。（2）呼吸肺功能：責(zé)任護(hù)士于入院1 d、出院前1 d，對(duì)兩組患者1秒用力呼氣容積（FEV1）（正常范圍：＞83%）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（正常范圍：80～110 mmHg）、最大通氣量（MVV）（正常范圍：＞80%）、用力肺活量（FVC）（正常范圍：＞83%）進(jìn)行對(duì)比分析。（3）并發(fā)癥：責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力性損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（表2）

表2 兩組重癥肺炎患者干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)情況比較（分，）

表2 兩組重癥肺炎患者干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)情況比較（分，）

注：參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組實(shí)施示警性預(yù)防護(hù)理措施；CURB-65為英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分，PSI為肺炎嚴(yán)重指數(shù)；與同組入院1 d對(duì)比，aP＜0.05

出院前1 d 84.43±5.33a 88.21±5.32a 2.749 0.008組別干預(yù)組參照組t值P值例數(shù)30 30 CURB-65入院1 d 3.33±0.21 3.36±0.28 0.469 0.641出院前1 d 2.03±0.12a 2.19±0.21a 3.623＜0.001 PSI入院1 d 132.36±10.42 132.33±10.39 0.011 0.991

入院1 d，兩組患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院前1 d，干預(yù)組CURB-65、PSI均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.呼吸肺功能（表3）

表3 兩組重癥肺炎患者干預(yù)前后呼吸肺功能比較（）

表3 兩組重癥肺炎患者干預(yù)前后呼吸肺功能比較（）

注：參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組實(shí)施示警性預(yù)防護(hù)理措施；FEV1為1秒用力呼氣容積，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，MVV為最大通氣量，F(xiàn)VC為用力肺活量；1 mmHg=0.133 kPa；與同組入院1 d對(duì)比，aP＜0.05

出院前1 d 85.23±1.42a 84.41±1.41a 2.244 0.029組別干預(yù)組參照組t值P值例數(shù)30 30 FEV1（%）入院1 d 72.33±1.26 72.41±1.35 0.237 0.813出院前1 d 84.24±1.42a 83.49±1.33a 2.111 0.039 PaO2（mmHg）入院1 d 52.42±1.43 52.53±1.41 0.300 0.765出院前1 d 86.21±1.33a 85.32±1.42a 2.506 0.015 MVV（%）入院1 d 78.45±1.33 78.38±1.42 0.197 0.845出院前1 d 85.35±1.42a 84.33±1.44a 2.762 0.008 FVC（%）入院1 d 74.26±1.23 74.39±1.42 0.379 0.706

入院1 d，兩組患者呼吸肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院前1 d，干預(yù)組FEV1、PaO2、MVV、FVC指標(biāo)均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.并發(fā)癥（表4）

表4 兩組重癥肺炎患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于參照組23.33%（7/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）。

討論

1.降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

本文通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，示警性預(yù)防護(hù)理措施在降低重癥肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)中效果較為顯著（均P＜0.05）?？梢?jiàn)，通過(guò)增強(qiáng)護(hù)理人員自身風(fēng)險(xiǎn)警惕防控意識(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸及癥狀變化情況，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)解決措施，減輕自身肺部感染癥狀，加速機(jī)體的早期改善與恢復(fù)，降低患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)［10-17］。

2.改善肺功能水平

本研究顯示，干預(yù)組患者呼吸肺功能水平均高于參照組（均P＜0.05）。這表明通過(guò)對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施早期呼吸肺功能康復(fù)指導(dǎo)，有助于減少二氧化碳潴留，促使OI恢復(fù)，提高呼吸肌與肺功能水平［18］。分析原因，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有助于增加患者腹膈肌上下浮動(dòng)頻率，強(qiáng)化呼吸肌收縮舒張能力，促使機(jī)體肺部氣體容量得以擴(kuò)張［19-23］。同時(shí)，有效咳嗽咳痰可將呼吸道內(nèi)痰液進(jìn)行完全排出，預(yù)防肺不張的發(fā)生，提高機(jī)體呼吸肺功能水平［24-26］。

3.減少并發(fā)癥發(fā)生

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生情況低于參照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，護(hù)理人員通過(guò)及時(shí)吸痰，確?；颊吆粑纼?nèi)始終處于清潔狀態(tài)，在科學(xué)合理膳食飲食的借助下，維持代謝吸收功能得以早期恢復(fù)，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)始終處于均衡狀態(tài)，避免患者因病情過(guò)量消耗自身能量而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良與壓力性損傷［27-30］。為患者病情恢復(fù)提供支持，協(xié)助患者取較為舒適的半坐臥位或頭高腳低體位，緩解患者腹內(nèi)臟器壓迫，減少胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生［31-33］。

綜上所述，對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施示警性預(yù)防護(hù)理措施，使患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)水平降低，呼吸肺功能恢復(fù)，并發(fā)癥降低，在推動(dòng)醫(yī)院、科室經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展中具有積極作用。

作者貢獻(xiàn)聲明潘海萍、何平：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)