竇彩玲 王晨宇

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，開封 475001

結(jié)直腸癌為一種常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第3位、病死率居第5位，且隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，其患病率仍在逐步上升［1］。目前，臨床根據(jù)患者不同病理分期制定個體化治療方案，與病灶已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中期、晚期患者相比，絕大部分早期結(jié)直腸癌患者經(jīng)相關(guān)手術(shù)治療后可獲得良好預(yù)后［2］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為現(xiàn)階段治療各類消化道腫瘤患者的常見術(shù)式，經(jīng)完整剝離病灶后，可有效抑制病情進(jìn)展或避免累及其他組織器官。但也有研究表明，臨床超過80%患者行ESD治療后，存在腸道、食管狹窄風(fēng)險，對其術(shù)后正常進(jìn)食及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［3］。此前，臨床多通過探條擴(kuò)張的方法對腸道狹窄進(jìn)行積極干預(yù)，探條擴(kuò)張可一定程度上改善狹窄癥狀，卻難以從根本上抑制狹窄進(jìn)展［4］。有研究指出，在ESD術(shù)中通過局部注射糖皮質(zhì)激素類藥物可有效防范術(shù)后腸道狹窄的發(fā)生［5］，曲安奈德則是一種常用于防治狹窄發(fā)生的糖皮質(zhì)激素類藥物。為進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)直腸癌患者的ESD手術(shù)療效并改善患者預(yù)后，本研究主要探討曲安奈德預(yù)處理輔助ESD治療結(jié)直腸癌的應(yīng)用價值及對腸道狹窄的防治效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，病例納入河南大學(xué)淮河醫(yī)院2020年6月至2022年10月期間收治的120例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分組，將50例患者列為對照組，70例患者列為觀察組。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)直腸癌診斷要點(diǎn)［6］，經(jīng)臨床評估確認(rèn)為早期患者；②符合ESD手術(shù)指征［7］且自愿接受手術(shù)治療；③經(jīng)影像學(xué)檢查病變長徑均在5 cm以內(nèi)；④均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康?，同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評估確認(rèn)病灶已發(fā)生轉(zhuǎn)移的中期、晚期結(jié)直腸癌患者；②有其他可導(dǎo)致消化功能異常相關(guān)疾病患者；③嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能異?；颊撸虎苡袊?yán)重出血傾向或凝血功能異?；颊?；⑤有精神、認(rèn)知障礙性疾病患者。對照組中男30例，女20例，年齡50～80（65.25±5.31）歲，結(jié)直腸癌病程1～4（2.52±0.31）年，病變長徑1～5（3.23±0.11）cm；觀察組中男42例，女28例，年齡52～78（66.16±5.28）歲，結(jié)直腸癌病程2～3（2.61±0.25）年，病變長徑2～4（3.15±0.23）cm；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本次研究通過河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（Z00212）。

2.方法

⑴對照組接受ESD治療，具體手術(shù)步驟如下。①術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知手術(shù)大致流程及相關(guān)注意事項(xiàng)后，囑患者取仰臥位并予以全身麻醉。②應(yīng)用內(nèi)鏡實(shí)施常規(guī)檢查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)；應(yīng)用靛胭脂（西南藥業(yè)，H50021944，規(guī)格為10 ml∶40 mg）對局部進(jìn)行染色，確認(rèn)病灶累及范圍、病變性質(zhì)以及浸潤深度，并在病灶邊緣3～5 mm處予以電凝標(biāo)記。③取5 ml靛胭脂、5 ml玻璃酸鈉（景峰制藥，H20000643，規(guī)格為2.5 ml∶25 mg）、1 ml腎上腺素（永康藥業(yè)，H11020584，規(guī)格為1 ml∶1 mg）與100 ml氯化鈉溶液充分混合后，在邊緣標(biāo)記點(diǎn)位置實(shí)施多點(diǎn)黏膜注射，抬起病灶并分離肌層。④應(yīng)用Dual刀從病變遠(yuǎn)端切開周圍黏膜，后深入切開下段及全部黏膜以完全剝離病灶，切開時酌情沖洗創(chuàng)面并實(shí)施電凝止血。⑤待病灶完全剝離后進(jìn)行預(yù)防性止血，若存在活動性出血則可予以止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)等進(jìn)行止血，并酌情應(yīng)用金屬夾夾閉剝離較深的肌層裂隙處組織。⑵觀察組采用曲安奈德（仙琚制藥，H33020825，規(guī)格為1 ml∶10 mg）預(yù)處理輔助ESD治療，經(jīng)內(nèi)鏡檢查并在邊緣予以電凝標(biāo)記后，于距離邊緣標(biāo)記點(diǎn)5 mm處分別注射0.2 ml曲安奈德，每處標(biāo)記點(diǎn)注射1次即可，其余手術(shù)步驟同對照組。兩組術(shù)后均開展為期6個月的短期隨訪。

3.觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)結(jié)束后記錄并對比兩組患者的手術(shù)時間。于術(shù)后隨訪期間經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查腸道結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入探條對狹窄階段進(jìn)行擴(kuò)張，探條置入后停留90 s，確認(rèn)擴(kuò)張直徑＞1.5 cm后即可取出［8］。記錄并對比兩組患者重復(fù)擴(kuò)張次數(shù)以及每次擴(kuò)張間隔時間。⑵于術(shù)后隨訪期間統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括術(shù)后感染、嘔血便血、吞咽困難、功能性梗阻4種。⑶于術(shù)后隨訪期間統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者腸道狹窄發(fā)生率及嚴(yán)重程度，腸道狹窄嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)［9］：若排便不暢、大便變形，但無明顯腸梗阻、經(jīng)指診可通過狹窄部位判定為輕度狹窄；若排便困難、大便形細(xì)，且存在不完全腸梗阻、指診難以通過狹窄部位判定為中度狹窄；若排便極其困難或存在假性失禁，便少質(zhì)稀，且存在明顯腸梗阻、指診無法通過狹窄部位判定為重度狹窄。⑷于術(shù)后隨訪期間分別采用吞咽困難Stooler量表評估兩組患者的吞咽功能，Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后可正常進(jìn)食為0級，術(shù)后可進(jìn)軟食為1級，術(shù)后可進(jìn)半流食為2級，術(shù)后僅可進(jìn)流食為3級，術(shù)后無法正常進(jìn)食為4級，0級和1級判定為吞咽功能優(yōu)，2級判定為良，3級判定為可，4級判定為差，取優(yōu)、良例數(shù)之和百分比為最終吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率［10］。⑸統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療情況比較（表1）

表1 兩組結(jié)直腸癌患者的治療情況比較（）

表1 兩組結(jié)直腸癌患者的治療情況比較（）

注：對照組接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，觀察組采用曲安奈德預(yù)處理輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)70 50手術(shù)時間（min）61.15±10.27 58.44±10.26 1.426 0.157重復(fù)擴(kuò)張次數(shù)（次）1.44±0.27 3.35±1.02 14.972＜0.001擴(kuò)張間隔時間（周）20.33±8.26 14.15±5.41 4.626＜0.001

兩組的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的重復(fù)擴(kuò)張次數(shù)少于對照組、擴(kuò)張間隔時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

2.術(shù)后并發(fā)癥比較（表2）

表2 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.腸道狹窄發(fā)生情況比較（表3）

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道狹窄發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的腸道狹窄總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.360，P=0.018）。

4.吞咽功能比較（表4）

表4 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5.不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表5）

表5 兩組結(jié)直腸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.077，P=0.079）。

討論

結(jié)直腸癌為一種發(fā)病率、病死率均較高的消化道惡性腫瘤，目前，針對病程較短、病灶尚未累及其他組織器官的早期患者，臨床在明確相關(guān)指征基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)治療，ESD則為早期患者的常見術(shù)式，其治療效果已得到相關(guān)研究證實(shí)［11］。但也有研究指出，臨床絕大部分結(jié)直腸癌患者經(jīng)ESD治療后，可存在不同程度的吞咽困難表現(xiàn)，此并發(fā)癥的發(fā)生考慮與術(shù)后腸道狹窄密切相關(guān)［12］。有數(shù)據(jù)顯示，ESD術(shù)后腸道狹窄發(fā)生率高達(dá)80%，可給患者生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響［13］。目前認(rèn)為，ESD術(shù)后腸道周圍組織生長情況與原有組織存在差異，新生肉芽易增生或發(fā)生纖維化改變是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸道狹窄的重要原因［14］。此前，臨床在術(shù)后隨訪時，通過探條擴(kuò)張的方式抑制新生肉芽生長，此治療方法能一定程度上緩解狹窄嚴(yán)重程度，但卻難以實(shí)現(xiàn)根治效果［15］。

本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，觀察組的手術(shù)時間略長于對照組（P＞0.05），考慮與該組術(shù)中增加了局部注射曲安奈德這一操作步驟相關(guān)，但觀察組隨訪期間的重復(fù)擴(kuò)張次數(shù)少于對照組、擴(kuò)張間隔時間長于對照組（均P＜0.05）。曲安奈德為一種常見的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有顯著的抗炎效果，除可用于抑制患者體內(nèi)炎性因子活性以緩解炎性反應(yīng)外，還被證實(shí)能影響腸道內(nèi)膠原蛋白纖維化進(jìn)程，可通過抑制新生組織細(xì)胞轉(zhuǎn)移而阻礙纖維生成［16］。劉冉冉等［17］研究指出，應(yīng)用曲安奈德輔助食管癌ESD能抑制吞咽困難Stooler分級發(fā)展，對降低探條擴(kuò)張次數(shù)并延長擴(kuò)張間隔時間均有積極意義，該研究中觀察組的擴(kuò)張次數(shù)少于對照組、擴(kuò)張間隔時間長于對照組，與本研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組經(jīng)此藥輔助ESD治療后，隨訪時的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、腸道狹窄總發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。本研究對術(shù)后存在腸道狹窄的患者統(tǒng)一實(shí)施探條擴(kuò)張治療，但區(qū)別在于，觀察組患者術(shù)中經(jīng)電凝標(biāo)記病灶范圍后，即在邊緣標(biāo)記點(diǎn)處預(yù)先多點(diǎn)注射曲安奈德，以避免術(shù)后肉芽或瘢痕組織纖維化增生，除可有效避免腸道狹窄外，對防治狹窄相關(guān)吞咽困難也有積極意義［18］。本研究觀察組隨訪期間的吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率［91.43%（64/70）］高于對照組［76.00%（38/50）］（P＜0.05），兩組治療后的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示曲安奈德在增強(qiáng)治療效果的同時，并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

綜上所述，采用曲安奈德預(yù)處理輔助ESD治療，能增強(qiáng)結(jié)直腸癌患者的手術(shù)療效，對降低腸道狹窄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險并促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明竇彩玲：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；王晨宇：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)