劉璐 申瀟竹 苗磊 廖靜賢
1南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,連云港 222000;2南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學科,連云港 222000
根據人生理上及心理結構的變化,世界衛(wèi)生組織(WHO)將60歲以上老年人進一步劃分,90歲以上為非常老的老年人[1]。高齡老人常合并多種基礎疾病,同時存在長期臥床、免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸系統(tǒng)防御功能減退等因素[2],包括社區(qū)獲得性肺炎在內的感染性疾病是威脅高齡患者健康的重大臨床問題[3]。高齡老人常存在營養(yǎng)不良,易發(fā)展為重癥肺炎,而重癥肺炎的病死率可高達30%~50%[4]。Taylor等[5]有關營養(yǎng)不良與調節(jié)性T細胞(regulatory T cells,Treg)數量相關性研究提示,營養(yǎng)不良的小鼠Treg數目及功能也發(fā)生了改變。在高齡社區(qū)獲得性肺炎患者中,營養(yǎng)不良與Treg是否也存在類似的相關性?本研究通過探討90歲以上高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預后影響因素以及Treg/總T淋巴細胞比值對其預后的預測價值,旨在闡明營養(yǎng)不良及Treg失衡與高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良結局密切相關。
研究共納入2020年1月至2022年8月在連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的115例90周歲以上的社區(qū)獲得性肺炎患者。診斷標準符合2019美國傳染病學會/美國胸科學會臨床實踐指南:《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》[6]。(1)納入標準:①年齡≥90周歲;②住院時間>24 h;③符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準;④知情同意。(2)排除標準:①醫(yī)院感染患者;②臨床資料不完整;③惡性腫瘤晚期放化療或血液系統(tǒng)惡性腫瘤;④自身免疫性疾??;⑤獲得性免疫缺陷或近期使用過免疫抑制劑治療;⑥肝、腎功能衰竭終末期患者;⑦入院24 h內死亡或放棄治療。本研究經連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號:2022-26)。
患者一般資料用連云港市第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行收集,主要包括人口學特征、既往病史、住院時間、實驗室檢查結果、治療經過和抗生素使用情況、預后結局等。入院48 h內由接受過標準化培訓的醫(yī)務人員對所有患者進行微型營養(yǎng)評定簡表(Mini Nutritional Assessment - Short Form,MNA-SF)評分[7-8]和用Charlson合并癥指數(Charlson Comorbidity Index,CCI)[9]進行共病評估,采用量表均經臨床驗證,具有良好的信度及效度。根據患者入院時合并基礎疾病計算CCI,并記錄其總得分。MNA-SF包括:近期體質量丟失情況,體質量指數(BMI),活動情況,急性疾病或應激,精神狀態(tài)和自主進食情況;總分共14分,≤7分為營養(yǎng)不良,≥12分為營養(yǎng)正常,8~11分為有營養(yǎng)不良風險。臨床資料由雙人錄入,并經過邏輯檢查。
(1)根據MNA-SF評分,分為營養(yǎng)不良組(MNA-SF評分≤7分)和無營養(yǎng)不良組(MNA-SF評分≥8分),其中無營養(yǎng)不良組包括營養(yǎng)正常(MNA-SF評分12~14分)和有營養(yǎng)不良風險(MNA-SF評分8~11分)。(2)隨訪28 d,根據不同臨床結局,分為生存組和死亡組。
所有入組患者入院24 h內空腹抽取外周靜脈血2 ml,分別測定血常規(guī)、超敏C反應蛋白和白蛋白,使用儀器分別為全自動血液細胞分析儀(貝克曼DXH800)和生化分析儀(貝克曼AU5800)。Treg絕對數目、總T淋巴細胞絕對數目以及細胞因子白細胞介素(IL)-6、IL-8的檢測采用流式細胞儀(BD FACS Calibur機型)。所有入組患者血液標本的檢測均在連云港市第二人民醫(yī)院檢驗科進行。并根據實驗室檢查結果計算炎癥營養(yǎng)指數(inflammatory-nutritional index,INI),計算公式為INI=白蛋白(g/L)/超敏C反應蛋白(mg/L)。
表1 不同預后高齡社區(qū)獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較
高齡社區(qū)獲得性肺炎患者中生存92例,死亡23例,病死率為20.00%。生存組與死亡組在性別、年齡、血紅蛋白、血小板、血肌酐上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);而死亡組的CCI、IL-6及IL-8均顯著高于生存組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);生存組的MNA-SF營養(yǎng)評分、INI、Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞(%)顯著高于死亡組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。
表2 不同營養(yǎng)狀況高齡社區(qū)獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較
根據MNA-SF營養(yǎng)評分,營養(yǎng)不良組納入64例,無營養(yǎng)不良組51例,營養(yǎng)不良發(fā)生率為55.65%。兩組之間性別、年齡及INI差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);營養(yǎng)不良組的病死率顯著高于無營養(yǎng)不良組(34.40%比2.00%,P<0.05);營養(yǎng)不良組的炎癥因子IL-6、IL-8明顯高于無營養(yǎng)不良組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);營養(yǎng)不良組的Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞顯著低于無營養(yǎng)不良組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。
表3 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者營養(yǎng)狀況與炎癥因子和Treg的相關性
90歲以上高齡社區(qū)獲得性肺炎患者MNA-SF評分與Treg及總T淋巴細胞絕對數目呈正相關,其相關系數r分別為0.695和0.568(均P<0.05);MNA-SF評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關,其相關系數r分別為-0.252和-0.335(均P<0.05)。
根據表1結果,將單因素分析P<0.05的MNA-SF營養(yǎng)評分、Charlson合并癥指數、Treg/總T淋巴細胞比值、INI以及IL-6、IL-8作為自變量(X),以預后為因變量(Y),死亡記為1,存活記為0。其中連續(xù)自變量Charlson合并癥指數(M=3.00)、Treg/總T淋巴細胞(%)(M=17.11)、Treg絕對數目(M=115)、總T淋巴細胞絕對數目(M=564)、INI(M=0.37)、以及IL-6(M=49.06)、IL-8(M=12.06)以中位數為分界點,將連續(xù)自變量轉化為二分類變量,具體變量賦值見表4,進行二元logistic回歸分析,納入標準:ɑ=0.05,剔除標準:ɑ=0.1。結果提示:Treg/總T淋巴細胞(%)和營養(yǎng)不良是影響預后的主要危險因素(均P<0.05),見表5。
表4 變量賦值表
表5 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預后危險因素logistic回歸分析
MNA-SF營養(yǎng)評分和INI對高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預后預測的曲線下面積(AUC)分別為0.804(0.719~0.890)、0.801(0.709~0.892),Treg/總T淋巴細胞(%)預測預后的AUC為0.839(0.765~0.914),靈敏度為95.70%,特異度為67.40%,截點為16.21。而Treg/總T淋巴細胞(%)+MNA-SF評分+INI三者聯(lián)合預測高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預后的AUC為0.931(0.885~0.976),見圖1和表6。
圖1 各指標單獨(A)及聯(lián)合(B)預測115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預后的ROC
表6 各指標預測115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預后的價值
根據Treg/總T淋巴細胞(%)是否大于截點16.21分為兩組,存活28 d為上限,兩組生存曲線分析(K-M曲線):Treg/總T淋巴細胞(%)≥16.21組63例患者中死亡1例,生存期為(27.86±0.14)d;而Treg/總T淋巴細胞(%)<16.21組52例患者中死亡22例,生存期為(23.71±0.76)d;兩組28 d存活率差異有統(tǒng)計學意義(98.41%比57.69%,χ2=30.449,P<0.001)。見圖2。
圖2 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的28 d生存分析(K-M曲線)
老年人營養(yǎng)不良及免疫功能下降是高齡肺炎患者死亡的危險因素。高齡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率大于50%,因免疫功能下降極易發(fā)展為重癥,嚴重影響患者疾病的預后與轉歸[10]。本研究提示營養(yǎng)不良組患者病死率顯著高于無營養(yǎng)不良組(34.40%比2.00%);同時,死亡組的MNA-SF營養(yǎng)評分明顯低于生存組[(5.48±1.44)分比(8.35±2.76)分];而且logistic回歸分析提示營養(yǎng)不良是高齡肺炎患者死亡的危險因素之一。高齡患者的免疫狀態(tài)及營養(yǎng)狀況是影響疾病發(fā)生發(fā)展轉歸的重要因素,衰弱、營養(yǎng)不良等老年綜合征與患者疾病嚴重程度及預后密切相關[11]。對高齡社區(qū)獲得性肺炎患者早期進行營養(yǎng)干預及免疫調節(jié),可縮短住院時間,降低高齡肺炎患者病死率[12]。
衰老伴隨著免疫系統(tǒng)功能下降,在衰老過程中免疫失衡增加了感染的易感性[14]。營養(yǎng)不良與免疫失衡密切相關,營養(yǎng)不良時人體細胞免疫發(fā)生顯著的改變,包括Treg在內的免疫細胞數量及功能出現(xiàn)明顯下降[13],使高齡患者對疾病的易感性增加,且更易發(fā)展為重癥,繼而發(fā)生或加重營養(yǎng)不良,形成惡性循環(huán)嚴重影響疾病的預后轉歸。Treg不僅可調節(jié)免疫增加免疫耐受,還通過釋放IL-10、轉化生長因子(TGF)-β和IL-35等抑制性細胞因子抑制炎癥[14],其參與自身免疫性疾病、感染、腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展[15]。已有研究提示,在老年患者中,營養(yǎng)素缺乏的心功能不全患者Treg數量亦明顯減少[16]。而本研究也發(fā)現(xiàn),高齡肺炎患者中營養(yǎng)不良組的Treg數目顯著少于無營養(yǎng)不良組的患者[(175.08±75.42)/μl比(76.11±34.01)/μl];而且高齡肺炎患者中MNA-SF營養(yǎng)評分與Treg呈顯著正相關,其相關系數r為0.695,P<0.05。這提示我們,Treg與營養(yǎng)不良密切相關,以Treg為靶點進行免疫調節(jié)或干預可能會改善高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床預后與轉歸。
在衰老過程中,胸腺Treg的輸出可能會隨著胸腺功能的喪失而減少,而Treg失衡會導致老年人的免疫功能紊亂,這就解釋了他們患感染性疾病、免疫性疾病或腫瘤的風險更高[17]。既往研究中,IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子可能通過影響人體能量代謝來參與營養(yǎng)不良的發(fā)生,IL-6水平在營養(yǎng)不良的小鼠中顯著高于營養(yǎng)正常的小鼠[18-20]。腫瘤患者合并營養(yǎng)不良時的血清IL-6水平顯著高于營養(yǎng)正常的腫瘤患者,且IL-6水平與患者的營養(yǎng)狀況呈負相關。本研究中,MNA-SF營養(yǎng)評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關,與上述研究結果一致。高齡營養(yǎng)不良患者存在抗炎促炎失平衡,而Treg在免疫調節(jié)和抗炎過程中起著重要作用[21-22]。而對于高齡社區(qū)獲得性肺炎患者,營養(yǎng)不良以及Treg數目下降、免疫失衡均與高齡患者炎癥因子失衡相關從而更易發(fā)展為重癥肺炎。
此外,在高齡患者中,預測社區(qū)獲得性肺炎患者預后有著重要的臨床意義。本研究中Treg/總T淋巴細胞(%)、MNA-SF評分及INI三者聯(lián)合檢測時,其預測高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預后有最大AUC,為0.931(0.885~0.976),且具有較高的靈敏度和特異度。而且本研究中生存曲線提示,Treg/總T淋巴細胞(%)≥16.21組與<16.21組之間28 d存活率有顯著差異。這提示我們,對于高齡肺炎患者,應盡早檢測Treg、總T淋巴細胞等細胞免疫水平,評估患者預后,提前營養(yǎng)及免疫干預可改善預后。
本研究分析了影響高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預后的影響因素以及營養(yǎng)不良與Treg失衡的相關性,為高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床診治及預后預測提供依據。但本研究為單中心的臨床研究,樣本量較小,需大樣本多中心的前瞻性研究來進一步證實,且營養(yǎng)不良時Treg變化的原因需要更深入的分子機制及免疫調控機制研究來明確。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻聲明劉璐:實施研究,起草文章;申瀟竹:獲取研究經費,指導;苗磊:采集數據,統(tǒng)計分析;廖靜賢:醞釀和設計試驗,采集數據,對文章的知識性內容作批評性審閱,統(tǒng)計分析,獲取研究經費