劉璐 申瀟竹 苗磊 廖靜賢

1南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，連云港 222000；2南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，連云港 222000

根據(jù)人生理上及心理結(jié)構(gòu)的變化，世界衛(wèi)生組織（WHO）將60歲以上老年人進一步劃分，90歲以上為非常老的老年人［1］。高齡老人常合并多種基礎(chǔ)疾病，同時存在長期臥床、免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸系統(tǒng)防御功能減退等因素［2］，包括社區(qū)獲得性肺炎在內(nèi)的感染性疾病是威脅高齡患者健康的重大臨床問題［3］。高齡老人常存在營養(yǎng)不良，易發(fā)展為重癥肺炎，而重癥肺炎的病死率可高達30%～50%［4］。Taylor等［5］有關(guān)營養(yǎng)不良與調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）數(shù)量相關(guān)性研究提示，營養(yǎng)不良的小鼠Treg數(shù)目及功能也發(fā)生了改變。在高齡社區(qū)獲得性肺炎患者中，營養(yǎng)不良與Treg是否也存在類似的相關(guān)性？本研究通過探討90歲以上高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后影響因素以及Treg/總T淋巴細胞比值對其預(yù)后的預(yù)測價值，旨在闡明營養(yǎng)不良及Treg失衡與高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良結(jié)局密切相關(guān)。

資料與方法

1.臨床資料

研究共納入2020年1月至2022年8月在連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的115例90周歲以上的社區(qū)獲得性肺炎患者。診斷標準符合2019美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》［6］。（1）納入標準：①年齡≥90周歲；②住院時間＞24 h；③符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準；④知情同意。（2）排除標準：①醫(yī)院感染患者；②臨床資料不完整；③惡性腫瘤晚期放化療或血液系統(tǒng)惡性腫瘤；④自身免疫性疾??；⑤獲得性免疫缺陷或近期使用過免疫抑制劑治療；⑥肝、腎功能衰竭終末期患者；⑦入院24 h內(nèi)死亡或放棄治療。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（審批號：2022-26）。

2.研究方法

患者一般資料用連云港市第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行收集，主要包括人口學(xué)特征、既往病史、住院時間、實驗室檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和抗生素使用情況、預(yù)后結(jié)局等。入院48 h內(nèi)由接受過標準化培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對所有患者進行微型營養(yǎng)評定簡表（Mini Nutritional Assessment - Short Form，MNA-SF）評分［7-8］和用Charlson合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）［9］進行共病評估，采用量表均經(jīng)臨床驗證，具有良好的信度及效度。根據(jù)患者入院時合并基礎(chǔ)疾病計算CCI，并記錄其總得分。MNA-SF包括：近期體質(zhì)量丟失情況，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），活動情況，急性疾病或應(yīng)激，精神狀態(tài)和自主進食情況；總分共14分，≤7分為營養(yǎng)不良，≥12分為營養(yǎng)正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險。臨床資料由雙人錄入，并經(jīng)過邏輯檢查。

3.研究分組

（1）根據(jù)MNA-SF評分，分為營養(yǎng)不良組（MNA-SF評分≤7分）和無營養(yǎng)不良組（MNA-SF評分≥8分），其中無營養(yǎng)不良組包括營養(yǎng)正常（MNA-SF評分12～14分）和有營養(yǎng)不良風(fēng)險（MNA-SF評分8～11分）。（2）隨訪28 d，根據(jù)不同臨床結(jié)局，分為生存組和死亡組。

4.血液標本檢測

所有入組患者入院24 h內(nèi)空腹抽取外周靜脈血2 ml，分別測定血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白和白蛋白，使用儀器分別為全自動血液細胞分析儀（貝克曼DXH800）和生化分析儀（貝克曼AU5800）。Treg絕對數(shù)目、總T淋巴細胞絕對數(shù)目以及細胞因子白細胞介素（IL）-6、IL-8的檢測采用流式細胞儀（BD FACS Calibur機型）。所有入組患者血液標本的檢測均在連云港市第二人民醫(yī)院檢驗科進行。并根據(jù)實驗室檢查結(jié)果計算炎癥營養(yǎng)指數(shù)（inflammatory-nutritional index，INI），計算公式為INI=白蛋白（g/L）/超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.不同預(yù)后患者組間比較（表1）

表1 不同預(yù)后高齡社區(qū)獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較

高齡社區(qū)獲得性肺炎患者中生存92例，死亡23例，病死率為20.00%。生存組與死亡組在性別、年齡、血紅蛋白、血小板、血肌酐上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而死亡組的CCI、IL-6及IL-8均顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；生存組的MNA-SF營養(yǎng)評分、INI、Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞（%）顯著高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.不同營養(yǎng)狀況患者組間比較（表2）

表2 不同營養(yǎng)狀況高齡社區(qū)獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較

根據(jù)MNA-SF營養(yǎng)評分，營養(yǎng)不良組納入64例，無營養(yǎng)不良組51例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為55.65%。兩組之間性別、年齡及INI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；營養(yǎng)不良組的病死率顯著高于無營養(yǎng)不良組（34.40%比2.00%，P＜0.05）；營養(yǎng)不良組的炎癥因子IL-6、IL-8明顯高于無營養(yǎng)不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；營養(yǎng)不良組的Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞顯著低于無營養(yǎng)不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.MNA-SF營養(yǎng)評分與各指標的相關(guān)性分析（表3）

表3 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者營養(yǎng)狀況與炎癥因子和Treg的相關(guān)性

90歲以上高齡社區(qū)獲得性肺炎患者MNA-SF評分與Treg及總T淋巴細胞絕對數(shù)目呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)r分別為0.695和0.568（均P＜0.05）；MNA-SF評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)r分別為-0.252和-0.335（均P＜0.05）。

4.高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后危險因素分析

根據(jù)表1結(jié)果，將單因素分析P＜0.05的MNA-SF營養(yǎng)評分、Charlson合并癥指數(shù)、Treg/總T淋巴細胞比值、INI以及IL-6、IL-8作為自變量（X），以預(yù)后為因變量（Y），死亡記為1，存活記為0。其中連續(xù)自變量Charlson合并癥指數(shù)（M=3.00）、Treg/總T淋巴細胞（%）（M=17.11）、Treg絕對數(shù)目（M=115）、總T淋巴細胞絕對數(shù)目（M=564）、INI（M=0.37）、以及IL-6（M=49.06）、IL-8（M=12.06）以中位數(shù)為分界點，將連續(xù)自變量轉(zhuǎn)化為二分類變量，具體變量賦值見表4，進行二元logistic回歸分析，納入標準：ɑ=0.05，剔除標準：ɑ=0.1。結(jié)果提示：Treg/總T淋巴細胞（%）和營養(yǎng)不良是影響預(yù)后的主要危險因素（均P＜0.05），見表5。

表4 變量賦值表

表5 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后危險因素logistic回歸分析

5.高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后預(yù)測的ROC

MNA-SF營養(yǎng)評分和INI對高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預(yù)后預(yù)測的曲線下面積（AUC）分別為0.804（0.719～0.890）、0.801（0.709～0.892），Treg/總T淋巴細胞（%）預(yù)測預(yù)后的AUC為0.839（0.765～0.914），靈敏度為95.70%，特異度為67.40%，截點為16.21。而Treg/總T淋巴細胞（%）+MNA-SF評分+INI三者聯(lián)合預(yù)測高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預(yù)后的AUC為0.931（0.885～0.976），見圖1和表6。

圖1 各指標單獨（A）及聯(lián)合（B）預(yù)測115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的ROC

表6 各指標預(yù)測115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的價值

6.28 d生存曲線分析

根據(jù)Treg/總T淋巴細胞（%）是否大于截點16.21分為兩組，存活28 d為上限，兩組生存曲線分析（K-M曲線）：Treg/總T淋巴細胞（%）≥16.21組63例患者中死亡1例，生存期為（27.86±0.14）d；而Treg/總T淋巴細胞（%）＜16.21組52例患者中死亡22例，生存期為（23.71±0.76）d；兩組28 d存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（98.41%比57.69%，χ2=30.449，P＜0.001）。見圖2。

圖2 115例高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的28 d生存分析（K-M曲線）

討論

老年人營養(yǎng)不良及免疫功能下降是高齡肺炎患者死亡的危險因素。高齡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率大于50%，因免疫功能下降極易發(fā)展為重癥，嚴重影響患者疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸［10］。本研究提示營養(yǎng)不良組患者病死率顯著高于無營養(yǎng)不良組（34.40%比2.00%）；同時，死亡組的MNA-SF營養(yǎng)評分明顯低于生存組［（5.48±1.44）分比（8.35±2.76）分］；而且logistic回歸分析提示營養(yǎng)不良是高齡肺炎患者死亡的危險因素之一。高齡患者的免疫狀態(tài)及營養(yǎng)狀況是影響疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要因素，衰弱、營養(yǎng)不良等老年綜合征與患者疾病嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)［11］。對高齡社區(qū)獲得性肺炎患者早期進行營養(yǎng)干預(yù)及免疫調(diào)節(jié)，可縮短住院時間，降低高齡肺炎患者病死率［12］。

衰老伴隨著免疫系統(tǒng)功能下降，在衰老過程中免疫失衡增加了感染的易感性［14］。營養(yǎng)不良與免疫失衡密切相關(guān)，營養(yǎng)不良時人體細胞免疫發(fā)生顯著的改變，包括Treg在內(nèi)的免疫細胞數(shù)量及功能出現(xiàn)明顯下降［13］，使高齡患者對疾病的易感性增加，且更易發(fā)展為重癥，繼而發(fā)生或加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)嚴重影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。Treg不僅可調(diào)節(jié)免疫增加免疫耐受，還通過釋放IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β和IL-35等抑制性細胞因子抑制炎癥［14］，其參與自身免疫性疾病、感染、腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展［15］。已有研究提示，在老年患者中，營養(yǎng)素缺乏的心功能不全患者Treg數(shù)量亦明顯減少［16］。而本研究也發(fā)現(xiàn)，高齡肺炎患者中營養(yǎng)不良組的Treg數(shù)目顯著少于無營養(yǎng)不良組的患者［（175.08±75.42）/μl比（76.11±34.01）/μl］；而且高齡肺炎患者中MNA-SF營養(yǎng)評分與Treg呈顯著正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)r為0.695，P＜0.05。這提示我們，Treg與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，以Treg為靶點進行免疫調(diào)節(jié)或干預(yù)可能會改善高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

在衰老過程中，胸腺Treg的輸出可能會隨著胸腺功能的喪失而減少，而Treg失衡會導(dǎo)致老年人的免疫功能紊亂，這就解釋了他們患感染性疾病、免疫性疾病或腫瘤的風(fēng)險更高［17］。既往研究中，IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子可能通過影響人體能量代謝來參與營養(yǎng)不良的發(fā)生，IL-6水平在營養(yǎng)不良的小鼠中顯著高于營養(yǎng)正常的小鼠［18-20］。腫瘤患者合并營養(yǎng)不良時的血清IL-6水平顯著高于營養(yǎng)正常的腫瘤患者，且IL-6水平與患者的營養(yǎng)狀況呈負相關(guān)。本研究中，MNA-SF營養(yǎng)評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。高齡營養(yǎng)不良患者存在抗炎促炎失平衡，而Treg在免疫調(diào)節(jié)和抗炎過程中起著重要作用［21-22］。而對于高齡社區(qū)獲得性肺炎患者，營養(yǎng)不良以及Treg數(shù)目下降、免疫失衡均與高齡患者炎癥因子失衡相關(guān)從而更易發(fā)展為重癥肺炎。

此外，在高齡患者中，預(yù)測社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后有著重要的臨床意義。本研究中Treg/總T淋巴細胞（%）、MNA-SF評分及INI三者聯(lián)合檢測時，其預(yù)測高齡社區(qū)獲得性肺炎患者不良預(yù)后有最大AUC，為0.931（0.885～0.976），且具有較高的靈敏度和特異度。而且本研究中生存曲線提示，Treg/總T淋巴細胞（%）≥16.21組與＜16.21組之間28 d存活率有顯著差異。這提示我們，對于高齡肺炎患者，應(yīng)盡早檢測Treg、總T淋巴細胞等細胞免疫水平，評估患者預(yù)后，提前營養(yǎng)及免疫干預(yù)可改善預(yù)后。

本研究分析了影響高齡社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的影響因素以及營養(yǎng)不良與Treg失衡的相關(guān)性，為高齡社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床診治及預(yù)后預(yù)測提供依據(jù)。但本研究為單中心的臨床研究，樣本量較小，需大樣本多中心的前瞻性研究來進一步證實，且營養(yǎng)不良時Treg變化的原因需要更深入的分子機制及免疫調(diào)控機制研究來明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉璐：實施研究，起草文章；申瀟竹：獲取研究經(jīng)費，指導(dǎo)；苗磊：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；廖靜賢：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費