張 林,朱國(guó)琴,葛婷婷,趙麗萍

(無錫市兒童醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科,江蘇 無錫 214023)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是兒科最常見的系統(tǒng)性血管炎。據(jù)統(tǒng)計(jì),約90%的HSP患者年齡小于10歲,年發(fā)病率為10/10萬～20/10萬人,男女比例為1.20～1.65[1]。HSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,研究指出細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染、過敏、藥物和疫苗的使用等均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng),沉積在小血管上,進(jìn)而引發(fā)無菌性血管炎和紫癜[2-3]。HSP臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜非血小板減少性紫癜、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害、心肌炎、肝損害及顱內(nèi)出血等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),HSP的復(fù)發(fā)率高,1年內(nèi)可達(dá)30%～40%,反復(fù)發(fā)作時(shí)可能會(huì)造成腎損傷,甚至?xí)l(fā)展成腎衰竭等,嚴(yán)重影響患兒的身體健康和生活質(zhì)量[4]。25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3,25-(OH)D3]是人體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存形式,其在維持機(jī)體鈣穩(wěn)態(tài)、增強(qiáng)免疫力方面發(fā)揮著重要作用。研究指出HSP患兒25-(OH)D水平低于健康兒童,其表達(dá)差異可能與皮膚、腎臟等受累導(dǎo)致的維生素D合成不足有關(guān)[5]。血管壁中IgA和免疫復(fù)合物的沉積在HSP患兒免疫和腎臟損傷過程中起著重要作用[6-7]。基于此,本研究通過分析HSP患兒外周血25-(OH)D3、白細(xì)胞分化抗原4/白細(xì)胞分化抗原8(leukocyte differentiation antigen 4/leukocyte differentiation antigen 8,CD4+/CD8+)和免疫球蛋白水平及與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系,旨在為HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的評(píng)估提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年4月無錫市兒童醫(yī)院收治的100例HSP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];患兒家屬知情并簽署同意書;年齡<15歲;首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前3個(gè)月服用激素、免疫抑制劑等藥物;合并感染性疾病;血液、免疫系統(tǒng)障礙者;嚴(yán)重心、肺、腎部疾病;嚴(yán)重意識(shí)障礙者。所有患兒男56例,女44例;年齡3～14歲,平均(7.26±1.89)歲;體重(29.23±7.62)kg;病程4～23d,平均(10.49±3.35)d;疾病類型:單純型47例,腹型21例,關(guān)節(jié)型19例,混合型13例。

1.2 研究方法

采集所有入組人員入院次日清晨空腹血5mL,使用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)外周血25-(OH)D3,采用全自動(dòng)蛋白分析儀檢測(cè)(美國(guó)貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))IgA、IgG水平,采用貝克曼庫爾特生物科技有限公司流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組治療前后外周血CD4+、CD8+細(xì)胞百分比,并計(jì)算得到CD4+/CD8+細(xì)胞比值。采取門診的方式對(duì)HSP患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪(每3個(gè)月隨訪一次),隨訪的截止日期為2022年11月。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度[9]分為輕度組(n=43)、中度組(n=32)和重度組(n=25),比較三組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(IgA、IgG)水平;②根據(jù)患者治療后6個(gè)月疾病復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組,比較兩組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白水平,其中復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn):患兒出現(xiàn)皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)炎和尿常規(guī)異常等情況;③統(tǒng)計(jì)分析外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+和免疫球蛋白的之間相關(guān)性;④統(tǒng)計(jì)分析外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白對(duì)疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值;⑤分析HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白水平比較

重度組外周血IgA水平高于輕度組和中度組,25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgG水平低于輕度組和中度組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值介于9.127～24.936之間,P<0.05),見表1。

表1 三組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白水平比較

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白水平比較

對(duì)HSP患兒隨訪6個(gè)月,所有患者均得到隨訪,其中疾病復(fù)發(fā)28例,復(fù)發(fā)率為28.00%。復(fù)發(fā)組外周血IgA水平高于未復(fù)發(fā)組,25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgG水平低于未復(fù)發(fā)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于2.464～3.435之間,P<0.05),見表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白水平比較

2.3 外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+和免疫球蛋白之間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,外周血25-(OH)D3水平與CD4+/CD8+、IgG呈正相關(guān)(r值分別為0.354、0.228,P<0.05),與IgA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.263,P<0.05);CD4+/CD8+水平與IgA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217,P<0.05),與IgG呈正相關(guān)(r=0.205,P<0.05)。

2.4 25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白對(duì)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示,25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgA、IgG聯(lián)合預(yù)測(cè)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.853,高于單一指標(biāo)檢測(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值介于2.033～3.487之間,P<0.05),見表3及圖1。

圖1 25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白預(yù)測(cè)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的ROC曲線

表3 25-(OH)D3、CD4+/CD8+、免疫球蛋白對(duì)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 多因素Logistic回歸分析HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的影響因素

將HSP患兒疾病復(fù)發(fā)情況(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0)作為因變量,將25-(OH)D3(≤19.81ng/mL=1,>19.81ng/mL=0)、CD4+/CD8+(≤0.86=1,>0.86=0)、IgA(>1.98g/L=1,≤1.98g/L=0)、IgG(≤6.02g/L=1,>6.02g/L=0)作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,外周血25-(OH)D3≤19.81ng/mL、CD4+/CD8+≤0.86、IgA>1.98g/L均為HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其OR值及95%CI分別為11.936(3.343～42.619)、4.554(1.261～16.443)、7.869(2.086～29.674),見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的影響因素

3 討論

3.1 25-(OH)D3水平與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

目前HSP的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但多項(xiàng)研究指出,免疫復(fù)合物沉積、體液免疫失調(diào)及炎癥因子介導(dǎo)的血管損傷與HSP的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[9-10]。此外,由于HSP復(fù)發(fā)率高,部分患兒在治愈后可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)皮疹,甚至導(dǎo)致腎功能損害。因此,加強(qiáng)相關(guān)研究對(duì)HSP臨床治療的指導(dǎo)和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

25-(OH)D3是維生素D3的主要活性形式,其可與胞漿受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞核,促進(jìn)轉(zhuǎn)錄過程,生成一種與鈣有很高親和力的鈣結(jié)合蛋白,參與鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而促進(jìn)鈣的吸收。此外,25-(OH)D3還參與作用于免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等,進(jìn)而參與自身免疫性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)生[11]。本研究中,重度組外周血25-(OH)D3水平低于輕度組和中度組,這與王華勝等[12]研究結(jié)果一致。分析其原因,可能為患兒飲食攝入不足,使機(jī)體適應(yīng)性免疫降低,進(jìn)而引發(fā)HSP病情加重。復(fù)發(fā)組外周血25-(OH)D3水平低于未復(fù)發(fā)組,提示25-(OH)D3參與HSP的發(fā)生和發(fā)展過程。25-(OH)D3可通過調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡,抑制B淋巴細(xì)胞增殖和免疫球蛋白產(chǎn)生,進(jìn)而抑制HSP復(fù)發(fā)。朱凱莉等[13]研究指出,25-(OH)D水平降低是兒童HSP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,這與本研究的結(jié)論不謀而合。曾倩等[14]研究也指出,HSP患兒25-(OH)D3水平越低,其發(fā)生腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2 CD4+/CD8+水平與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

正常情況下,CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞的水平或比例保持動(dòng)態(tài)平衡,以維持體內(nèi)免疫功能的一致性。Th1/Th2亞群失衡是導(dǎo)致機(jī)體自身免疫的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素[15]。同時(shí)CD4細(xì)胞也影響B(tài)淋巴細(xì)胞的發(fā)育和免疫球蛋白的調(diào)節(jié)功能。CD4細(xì)胞功能障礙會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能障礙,引起一系列病理改變。本研究中,重度組CD4+/CD8+低于輕度組和中度組,提示HSP患兒CD4+/CD8+與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組外周血CD4+/CD8+水平低于未復(fù)發(fā)組,提示CD4+/CD8+參與HSP的發(fā)生和發(fā)展過程。Th1/Th2失衡可刺激免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子,使血管內(nèi)皮功能損傷,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞產(chǎn)生活性氧,進(jìn)一步加速了HSP的進(jìn)展。Sugino等[16]研究也指出HSP患兒皮膚損傷部位與腎小球基底膜均出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積。

3.3 免疫球蛋白水平與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

免疫球蛋白是宿主防御微生物的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素,其有幾種亞型,包括IgG和IgA等。IgA具有廣泛識(shí)別微生物群的特征,會(huì)引起自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致免疫復(fù)合物驅(qū)動(dòng)宿主的炎癥反應(yīng)[17-18]。IgG是血清中含量最高的免疫球蛋白,其水平降低可能與HSP患兒體內(nèi)大量免疫復(fù)合物形成有關(guān)[19-20]。本研究中,復(fù)發(fā)組外周血IgA水平高于未復(fù)發(fā)組,IgG水平低于未復(fù)發(fā)組,表明IgA、IgG參與HSP的發(fā)生和發(fā)展。IgA、IgG形成的循環(huán)免疫復(fù)合物可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生增加和免疫球蛋白的分泌增加,使細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)成分過度表達(dá),進(jìn)而介導(dǎo)HSP的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示,外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgG、IgA兩兩之間呈相關(guān)性,提示四者可相互影響、相互作用,共同參與HSP的發(fā)生。ROC曲線分析顯示,25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgA、IgG聯(lián)合預(yù)測(cè)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的AUC高于單一指標(biāo),提示聯(lián)合四者預(yù)測(cè)HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的效能較好。

綜上所述,HSP患兒外周血25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgA、IgG與病情嚴(yán)重程度相關(guān),四者對(duì)疾病復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中25-(OH)D3、CD4+/CD8+、IgA是HSP患兒疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。