馬雪萍 徐桂萍 付鵑 李育耕

隨著我國老齡化進程加速,80歲以上高齡人口已達3580萬[1],隨之因髖部骨折需要手術(shù)治療的高齡病人也會越來越多。高齡病人因并存疾病多、重要臟器功能儲備差,術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)發(fā)生風(fēng)險顯著增加[2-3]。POD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性綜合征,可導(dǎo)致術(shù)后一系列不良臨床結(jié)局甚至死亡。有研究顯示,腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)均值在80的較淺鎮(zhèn)靜可以優(yōu)化老年病人的麻醉管理,降低POD的發(fā)生風(fēng)險[4]。目前,BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度在臨床上已得到廣泛應(yīng)用,但其在指導(dǎo)高齡病人術(shù)中鎮(zhèn)靜管理的臨床經(jīng)驗尚不豐富。因此,本研究擬評價BIS監(jiān)測下的不同鎮(zhèn)靜深度對腰麻復(fù)合丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion,TCI)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡病人POD的影響,以期為防治高齡髖部骨折病人POD提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)老年病區(qū)2019年1月至2022年1月收治的80例高齡髖部骨折病人為研究對象,年齡80～99歲,男31例,女49例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無凝血功能障礙;(2)無局麻類藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多發(fā)性創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折或其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨折,如病理性骨折、骨盆骨折、陳舊性骨折;(2)存在腰麻禁忌證;(3)術(shù)前癡呆或MMSE評分<22分;(4)顱腦嚴(yán)重?fù)p傷或精神疾病等;(5)視覺、聽覺、語言交流障礙。所有病人根據(jù)隨機數(shù)表法分為深鎮(zhèn)靜組(D組)和淺鎮(zhèn)靜組(L組)。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2021052660),所有病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組病人術(shù)前禁食禁飲8 h,入室后建立靜脈通路,監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、SpO2、BIS,健側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(ABP)。靜脈注射5μg舒芬太尼5 min后在健側(cè)臥位下行腰麻(L3-4間隙),予1%鹽酸羅哌卡因0.8 mL+腦脊液1.2 mL共2 mL,控制麻醉平面在T10以下。術(shù)中鎮(zhèn)靜管理,予以丙泊酚1μg/mL(北京思路高輸液泵,Mash參數(shù)),達到靶濃度1 min后讀取BIS值,每次增加或減少血漿靶濃度0.1μg/mL,維持D組術(shù)中BIS在60～<70,L組術(shù)中BIS在70～80,至皮膚縫合完成時停止泵注。如在麻醉過程中出現(xiàn) 90%110次/min給予艾司洛爾5 mg;如SBP低于術(shù)前基礎(chǔ)值20%或<90 mmHg給予麻黃堿6 mg,SBP高于術(shù)前基礎(chǔ)值20%或>180 mmHg給予烏拉地爾10 mg。術(shù)后2組病人均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為:舒芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酯250 mg+托烷司瓊10 mg,用生理鹽水稀釋至100 mL,輸注速率為2 mL/h,PCAI劑量為0.5 mL/h,鎖定時間為15 min,保留鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人入室時(T1)、鎮(zhèn)靜開始時(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)開始30 min(T4)、手術(shù)開始60 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(T6)各時間點的平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2、PETCO2和BIS值,觀察并記錄2組病人鎮(zhèn)靜過程中不良反應(yīng),包括:托下頜、心動過緩、心動過速、體動、鼻咽通氣管使用等情況,記錄2組病人術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時間和住院時間。

所有病人在麻醉前(TⅠ)、術(shù)后24 h(TⅡ)、術(shù)后48 h(TⅢ)、術(shù)后72 h(TⅣ)各時間點抽取靜脈血,離心(4 ℃,3000 r/min,10 min)后ELISA法測定血清S100-β濃度,試劑盒由南京建成生物工程有限公司提供,操作步驟根據(jù)試劑合說明書進行。

采用意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method,CAM)評估2組病人POD發(fā)生情況,記錄病人術(shù)后3 d內(nèi)POD的發(fā)生情況,發(fā)生POD的病人采用譫妄嚴(yán)重程度評估量表(Confusion Severity Assessment Method,CAM-S)評估POD的嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前MMSE評分、受教育年限等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 與D組相比,L組病人T3～T6時BIS均明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與T1時相比,D組病人T2～T6時間點MAP呈下降趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組病人不同時間點HR、SpO2、PETCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。與D組相比,L組病人術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時間和住院時間明顯減少, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組各時間點BIS、MAP、HR、SpO2和PETCO2的比較

表3 2組丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時間和住院時間的比較

2.3 鎮(zhèn)靜過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組托下頜、心動過緩及使用鼻咽通氣管者分別為5、3、2例,L組分別為4、3、2例,2組均無心動過速、體動等不良反應(yīng)發(fā)生,2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 各時點血清S100-β水平的比較 2組病人TⅠ時血清S100-β水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);TⅡ～TⅣ時,L組病人血清S100-β水平較D組明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與TⅠ時相比,D組病人TⅡ～TⅣ時血清S100-β水平呈明顯升高趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時間點血清S100-β水平比較

2.5 2組病人術(shù)后POD發(fā)生率及CAM-S評分比較 術(shù)后3 d,D組和L組分別有7例(17.5%)和6例(15.0%)病人發(fā)生POD,2組間POD發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但是,L組中發(fā)生POD的病人CAM-S評分明顯低于D組[2.00(2.00,3.00)比2.50(1.25,3.00),P<0.05)]。

3 討論

有研究表明,手術(shù)類型、病人人群均與POD的發(fā)生密切相關(guān)[5],數(shù)據(jù)顯示,我國65歲以上非心臟手術(shù)病人POD發(fā)生率為6.1%～57.1%,總體發(fā)病率為11.1%,關(guān)節(jié)類手術(shù)發(fā)生率較高,為15.2%[6]。高齡是老年病人發(fā)生POD的獨立危險因素[7],在此基礎(chǔ)上,手術(shù)和麻醉因素可使POD發(fā)生風(fēng)險顯著增加,故防治高齡病人POD是圍術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容。

國內(nèi)外研究認(rèn)為,鎮(zhèn)靜或麻醉深度過深、術(shù)中持續(xù)低血壓可增加老年病人POD的發(fā)生風(fēng)險[8],由此可見,術(shù)中監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度對預(yù)防POD具有積極意義。BIS是臨床常用的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo),其工作原理是通過收集、分析、處理腦電信號功率和頻率獲得一系列連續(xù)的0～100的數(shù)值,BIS為100代表病人完全清醒,66～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài),40～65為麻醉狀態(tài),<40為爆發(fā)抑制狀態(tài)[9],而且BIS監(jiān)測與丙泊酚有非常良好的相關(guān)性[10]。因此,本研究觀察了不同鎮(zhèn)靜深度對高齡髖部骨折手術(shù)病人POD的影響。有研究表明,椎管內(nèi)麻醉可減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)以及全身麻醉藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用,在預(yù)防老年病人POD中具有潛在優(yōu)勢[11-12]。本研究L組病人術(shù)后蘇醒時間和住院時間均明顯縮短,可能由于該組病人鎮(zhèn)靜期間維持了較高的MAP,從而更好地滿足高齡病人的腦灌注,保證了腦組織氧供需平衡,促進了病人術(shù)后恢復(fù)[13-14],同時,L組病人術(shù)中丙泊酚用量明顯減少,促進了病人術(shù)后麻醉恢復(fù),更加符合加速康復(fù)外科理念。2組病人POD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但D組POD病人譫妄嚴(yán)重程度加重,同時血清S100-β蛋白水平升高趨勢更明顯。S100-β蛋白是目前比較公認(rèn)的急性腦損傷指標(biāo),譫妄病人的S100-β蛋白水平也會顯著升高,說明POD的發(fā)生可能與神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)[15]。本研究中完善的腰麻阻斷了手術(shù)的傷害性刺激向中樞傳遞,但此時較深鎮(zhèn)靜不但增加了丙泊酚用量,而且加強了其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用,可能促使POD嚴(yán)重程度加重。

本研究的不足之處在于樣本量較小,術(shù)后隨訪時間較短、未對高齡病人術(shù)后遠期認(rèn)知功能及日常生活活動量進行隨訪和評估。丙泊酚TCI鎮(zhèn)靜管理時,L組POD程度減輕的主要作用機制還有待進一步研究。

綜上所述,BIS維持在70～80可縮短腰麻復(fù)合丙泊酚TCI下行髖部骨折手術(shù)的高齡病人術(shù)后蘇醒時間和住院時間,減輕神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和POD的嚴(yán)重程度,在防治高齡髖部骨折病人POD中具有一定的優(yōu)勢。