許丹丹 周崢 周利 王麗 劉莉

保持皮膚完整性是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo),在醫(yī)療實(shí)踐中,醫(yī)用粘膠所導(dǎo)致的皮膚損傷并未引起足夠的重視,但卻可能影響病人的療效和生活質(zhì)量。McNichol等[1]于2013年首次定義了醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷 (medical adhesive-related skin injury,MARSI),是指在去除粘合劑后30 min或更長時(shí)間出現(xiàn)紅斑和(或)其他皮膚異常表現(xiàn)(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)。MARSI可以發(fā)生在各個(gè)年齡段的人群,以老年人和嬰幼兒居多,發(fā)生率高達(dá)8%～31%[2]。Idealast-haft保易定自粘壓力彈性繃帶常用于乳腺癌改良根治術(shù)后傷口加壓包扎,以達(dá)到止血和預(yù)防皮瓣積液的目的,此粘膠產(chǎn)品含有聚氨酯,粘性涂料為天然橡膠,在使用過程中,壓力繃帶持續(xù)壓迫胸壁周圍皮膚,病人手臂活動(dòng)時(shí)繃帶邊緣與腋下皮膚發(fā)生摩擦,腋下又為汗腺發(fā)達(dá)區(qū)域,常發(fā)生腋下繃帶周圍皮膚潮濕、浸漬,紅斑、水泡、接觸性皮炎等問題,影響乳腺癌病人傷口愈合、舒適度以及早期手臂功能鍛煉的依從性。因此,本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并制作了一種用于乳腺癌根治術(shù)后自粘壓力繃帶專用腋下襯墊(專利號(hào):ZL 201921451860.1),用于預(yù)防MARSI,臨床應(yīng)用效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7月至2021年3月于南京鼓樓醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的老年病人80例,術(shù)后自粘壓力繃帶與腋下交界處使用襯墊的病人37例為襯墊組,僅使用自粘壓力繃帶的病人43例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2019年版乳腺癌診治指南與規(guī)范[3],病理結(jié)果確診為乳腺癌;(2)行乳腺癌改良根治術(shù);(3)術(shù)后使用自粘壓力繃帶包扎傷口;(4)年齡60～85歲;(5)無認(rèn)知障礙,有溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已有皮膚壓力性損傷者;(2)自粘繃帶皮膚過敏者;(3)不配合使用襯墊者;(4)出現(xiàn)皮下積液、皮下血腫等并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20201341),病人均簽署知情同意書。

1.2 乳腺自粘壓力繃帶腋下襯墊設(shè)計(jì)

1.2.1 材料選擇:襯墊外層主要材質(zhì)為含彈性纖維的硅膠材質(zhì),襯墊內(nèi)層收納槽及蓋布使用柔軟、輕盈、透氣性佳的棉質(zhì)類布料,襯墊內(nèi)膽為棉花或鴨絨材質(zhì)。固定帶魔術(shù)貼為帶孔雙面自粘膠布。

1.2.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì):腋下襯墊包含外層和內(nèi)層兩部分,外層由外盒和蓋布組成,可以上下合蓋形成襯墊主體;外盒四角安裝固定帶,固定帶末端安裝自粘魔術(shù)貼,便于將襯墊固定于腋下合適的位置;外層蓋布中心位置設(shè)有透氣孔,起到加強(qiáng)透氣的作用;外層主要材質(zhì)為含彈性纖維的硅膠材料,蓋布使用柔軟、輕盈、透氣性佳的棉質(zhì)類布料。內(nèi)層結(jié)構(gòu)包括內(nèi)膽和內(nèi)膽凹槽,制作尺寸合適的內(nèi)膽放置于襯墊內(nèi)盒;內(nèi)膽設(shè)計(jì)3處圓形凹槽,凹槽深度2 cm,用于放置與內(nèi)膽材質(zhì)相同的軟包,維持內(nèi)膽平整度。本設(shè)計(jì)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)帶有自粘魔術(shù)貼的固定帶可幫助靈活調(diào)整襯墊位置,并充分與自粘壓力繃帶粘貼,融合度高。(2)襯墊內(nèi)膽凹槽內(nèi)軟包可替換為尺寸相同的中草藥包或冰包等,起到輔助治療的作用。(3)蓋布、內(nèi)膽均能拆卸,便于清洗、消毒,避免交叉感染(圖1-2)。

注:1.襯墊蓋布;2.襯墊外盒;3.固定帶

注:1.襯墊內(nèi)層收納槽;2.襯墊外盒;3.襯墊外盒自粘貼;4.內(nèi)膽圓形凹槽;5.內(nèi)膽

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 襯墊組:在病人術(shù)后返回病房時(shí),將襯墊放置在自粘壓力繃帶與腋窩交界處。具體方法:(1)清潔箱內(nèi)取出襯墊,觀察襯墊外層及內(nèi)層收納槽是否干燥清潔,觸摸是否有異物;(2)將棉芯內(nèi)膽放置在收納槽內(nèi),將小軟包放置在內(nèi)膽的凹槽中,蓋上蓋布,觸摸襯墊,評(píng)估柔軟度;(3)將襯墊置于腋下,調(diào)整最舒適位置;(4)將兩根固定條貼于前胸壁處自粘壓力繃帶上,另兩根固定條貼于后胸壁自粘壓力繃帶上,或固定條相互粘貼,固定襯墊;(5)每8 h觀察襯墊是否移位、發(fā)生潮濕及時(shí)更換;(6)每8 h定時(shí)觀察腋下皮膚完整性和襯墊位置,記錄護(hù)理記錄單。

1.3.2 對(duì)照組:在切口處覆蓋棉墊,使用自粘壓力繃帶包裹胸壁。通過病人主訴舒適度情況,在不打開壓力繃帶的情況下微調(diào)紗布?jí)|位置。更換傷口敷料時(shí),由護(hù)士和醫(yī)生重新調(diào)整紗布?jí)|位置。每8 h觀察皮膚完整性及紗布?jí)|情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率:病人術(shù)后24 h由科內(nèi)傷口造口小組成員與責(zé)任護(hù)士共同判定MARSI的發(fā)生,根據(jù)專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)估和判定損傷類型[1]。

1.4.2 患肢早期功能鍛煉依從性評(píng)價(jià):使用自行設(shè)計(jì)的早期功能鍛煉依從性調(diào)查表,包括鍛煉意愿、舒適度、每次持續(xù)時(shí)間、每日鍛煉頻次4個(gè)條目,責(zé)任護(hù)士在術(shù)后24 h內(nèi)開始指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢早期功能鍛煉,術(shù)后第7天評(píng)價(jià)4個(gè)條目。

1.4.3 疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表(NRS):NRS是臨床上最常用的疼痛量表,量表共0～10分,0分為無痛;10分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重[4]。責(zé)任護(hù)士在術(shù)后24 h內(nèi)實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃前評(píng)估病人疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、BMI、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤部位及文化程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組MARSI發(fā)生情況比較 襯墊組3例病人發(fā)生MARSI,發(fā)生率為8.1%,其中2例接觸性皮炎,1例張力性水皰;對(duì)照組11例發(fā)生MARSI,發(fā)生率為25.6%,其中6例接觸性皮炎,3例張力性水皰,1例表皮脫落,1例浸漬。2組MARSI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.206,P=0.04)。

2.3 2組早期鍛煉依從性比較 在術(shù)后早期功能鍛煉依從性方面,襯墊組病人鍛煉頻次多于3次/d且鍛煉舒適度良好的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。2組間鍛煉意愿和每次鍛煉持續(xù)時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組早期功能鍛煉依從性比較(n,%)

2.4 2組術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較 襯墊組術(shù)后疼痛NRS評(píng)分為1(0,2)分,顯著低于對(duì)照組的3(2,4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.106,P<0.01)。

3 討論

3.1 腋下襯墊能減少乳腺自粘壓力繃帶所致皮膚損傷的發(fā)生 MARSI產(chǎn)生的根本原因是皮膚與粘膠劑的附著比皮膚細(xì)胞間的附著更緊密時(shí),反復(fù)持續(xù)的使用和去除粘膠劑將導(dǎo)致皮膚屏障功能受損,啟動(dòng)炎性反應(yīng)[1,4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,多孔可拉伸膠布導(dǎo)致的MARSI發(fā)生率明顯高于無伸縮性膠布[5]。乳腺癌改良根治術(shù)后常使用自粘壓力繃帶,此繃帶可拉伸,表面附著聚氨酯和天然橡膠等粘膠劑,可增加MARSI風(fēng)險(xiǎn)。老年病人皮膚衰老使得表皮變薄,彈性和抗張能力減弱,更容易受到粘膠劑的刺激,同時(shí)加壓包扎促使局部皮膚的摩擦力、剪切力增加;繃帶邊緣靠近腋下,皮膚濕度較大,發(fā)生浸漬及酸堿度改變,從而進(jìn)一步削弱皮膚保護(hù)屏障,誘發(fā)MARSI。本研究結(jié)果顯示,設(shè)計(jì)的腋下襯墊降低了皮膚與自粘壓力繃帶的附著緊密度,減少了對(duì)皮膚的摩擦力和剪切力,襯墊的棉質(zhì)材料能夠很好地吸收皮膚汗液,保持腋下局部皮膚干燥的環(huán)境,從而減少接觸性皮炎的發(fā)生。襯墊組發(fā)生1例張力性水皰,位于敷料覆蓋部位,不易觀察,直徑3 cm,給予聚維酮碘液消毒后用注射器抽吸泡內(nèi)液體,使水泡表皮和皰壁完全貼合,敷蓋滅菌紗布保護(hù)后好轉(zhuǎn)。腋下襯墊的應(yīng)用可將自粘繃帶所致的皮膚損傷程度降低,減少護(hù)理人員皮膚管理的難度和時(shí)間,對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升有一定的促進(jìn)價(jià)值。

3.2 腋下襯墊提高了老年乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的依從性 本研究結(jié)果顯示,使用腋下襯墊保護(hù)了皮膚的完整度,同時(shí)緩解皮膚間摩擦造成的疼痛,增加了病人舒適度。襯墊組病人在主動(dòng)鍛煉的初始階段并未感覺明顯的不適,舒適度較對(duì)照組高,更愿意主動(dòng)增加鍛煉的頻次,表現(xiàn)出良好的依從性。2組病人鍛煉意愿及鍛煉持續(xù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其可能的原因?yàn)樽o(hù)士在早期功能鍛煉的重要性宣教上較充分,2組病人都能夠主動(dòng)完成鍛煉任務(wù)。

3.3 腋下襯墊可減輕老年病人術(shù)后早期疼痛 在術(shù)后早期傷口疼痛方面,護(hù)理過程遵循以人為本原則,圍繞可能導(dǎo)致疼痛的因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),改善焦慮情緒,輔以氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛治療,故2組術(shù)后疼痛NRS均相對(duì)較低。但襯墊組中位NRS評(píng)分仍顯著低于對(duì)照組,表明腋下襯墊的使用結(jié)合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施可極大程度緩解病人術(shù)后疼痛,增強(qiáng)病人信心。

隨著醫(yī)用粘膠產(chǎn)品在臨床上的頻繁使用,由此導(dǎo)致的MARSI也逐漸增加[6]。本研究將自行設(shè)計(jì)的腋下襯墊作為干預(yù)方式,減少了老年乳腺癌病人MARSI的發(fā)生,減輕病人術(shù)后疼痛,促進(jìn)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。臨床應(yīng)用效果好,經(jīng)濟(jì)成本低,襯墊亦可反復(fù)使用。本設(shè)計(jì)也存在一些需要改進(jìn)之處,如內(nèi)置小軟包暫未制作成中藥包、冰包等,未達(dá)到參與治療的目的。此外,本研究隨訪時(shí)間較短,腋下襯墊對(duì)老年乳腺癌病人術(shù)后皮下積液、上肢淋巴水腫的作用仍待進(jìn)一步研究。