李佳佳 趙梅 付悅琪 趙婷婷

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人口的規(guī)模和老齡化速度均位居世界第一[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及圍術(shù)期管理的加強(qiáng),高齡已不再是手術(shù)的禁忌證,老年病人在外科手術(shù)中所占的比例逐年上升。術(shù)后譫妄(postoperative delirium, POD)是一種急性疾病,是老年病人術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,主要發(fā)生在麻醉蘇醒期至術(shù)后5 d[2]。POD可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、獨(dú)立性功能喪失、認(rèn)知功能降低甚至死亡[3-4]。有研究表明,高達(dá)40.0%的譫妄是可以預(yù)防的[5]。衰弱是一種慢性疾病,以功能狀態(tài)下降和對(duì)各種壓力源的易感性增加為特征。近年來國(guó)內(nèi)外已開展多項(xiàng)衰弱與POD相關(guān)性的研究,但研究結(jié)論不一。多數(shù)研究顯示,術(shù)前衰弱是老年病人POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7],但也有研究顯示二者無顯著相關(guān)性[8]。本文從衰弱和POD的相互關(guān)系、發(fā)病機(jī)制、干預(yù)措施等方面進(jìn)行論述,旨在探討術(shù)前衰弱對(duì)POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,為預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)老年病人POD的發(fā)生及發(fā)展提供借鑒。

1 老年病人術(shù)前衰弱、POD的流行病學(xué)

1.1 老年病人POD的流行病學(xué) 研究顯示,≥65歲的擇期手術(shù)病人POD的發(fā)生率為7%～56%[9]。POD發(fā)生率的差異可能是由于研究方法、研究對(duì)象、手術(shù)類型、診斷工具的不同導(dǎo)致的。Meta分析顯示術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素均可能與POD發(fā)生有關(guān),如高齡、合并癥、術(shù)前衰弱、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大、術(shù)后疼痛程度高、術(shù)后低氧血癥等[10-11]。POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素缺乏一致性,尚不明確術(shù)前衰弱是否是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 老年病人術(shù)前衰弱的流行病學(xué) 衰弱是一種多維的老年?duì)顟B(tài),是年齡和疾病相關(guān)缺陷累積的結(jié)果。衰弱人群常表現(xiàn)為疲勞、無法解釋的體質(zhì)量下降、活動(dòng)無耐力、反復(fù)感染、食欲下降、認(rèn)知障礙及骨骼肌肌肉力量減弱等。衰弱的定義及診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),由于各衰弱評(píng)估工具所關(guān)注的變量不同,診斷術(shù)前衰弱患病率亦不相同。最近的Meta分析顯示,老年病人術(shù)前衰弱發(fā)生率為18.6% ～ 56%[9]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)使用Frail量表評(píng)估老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人,術(shù)前衰弱發(fā)生率可高達(dá)67.8%[12]。而衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確,涉及到內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)細(xì)胞老化、慢性炎癥等多個(gè)方面。

2 老年病人術(shù)前衰弱與POD的關(guān)系

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,在成年人和老年人、選擇性和急診手術(shù)、心臟和非心臟手術(shù),以及應(yīng)用各種衰弱評(píng)估工具和POD診斷方法的研究中,均強(qiáng)調(diào)了術(shù)前對(duì)老年人以及整個(gè)成年人群進(jìn)行衰弱評(píng)估的重要性,術(shù)前衰弱可能是POD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。同時(shí)研究表明,急診手術(shù)的衰弱病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.76倍,高于擇期手術(shù)的2.43倍[14]。但Partridge等[15]應(yīng)用埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)對(duì)≥60歲接受擇期和急診動(dòng)脈血管手術(shù)的病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前衰弱與術(shù)后總并發(fā)癥增加有關(guān),但與POD發(fā)生無關(guān),可能是由于研究對(duì)象、衰弱評(píng)估工具不同導(dǎo)致的。由于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)擇期手術(shù)病人進(jìn)行了仔細(xì)全面的評(píng)估,以優(yōu)化擇期手術(shù)病人,而急診病人通常無法完成這一相對(duì)復(fù)雜的評(píng)估程序。在實(shí)際的臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員需要考慮多方面因素,包括評(píng)估工具識(shí)別衰弱個(gè)體的準(zhǔn)確性,使用該工具所需要的時(shí)間以及病人進(jìn)行衰弱評(píng)估的耐受性(例如步行試驗(yàn)、測(cè)量握力等)。故提醒醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用一種簡(jiǎn)單快速且準(zhǔn)確的衰弱評(píng)估工具,識(shí)別急診衰弱病人,以便采取針對(duì)性干預(yù)措施降低POD的發(fā)生。

目前,已有不少研究探討了衰弱與POD的關(guān)系。Nomura等[16]對(duì)≥65歲的心臟手術(shù)病人的研究中發(fā)現(xiàn),與非衰弱期病人相比,衰弱前期和衰弱期病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)均增加。Kua等[17]應(yīng)用改良的Fried標(biāo)準(zhǔn)(Modified Fried Criteria, MFC)和EFS對(duì)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年病人進(jìn)行研究,分層Logistic回歸分析顯示僅EFS可預(yù)測(cè)包括POD在內(nèi)的術(shù)后早期并發(fā)癥。Aucoin等[18]的Meta分析納入了70項(xiàng)研究,應(yīng)用了35種衰弱評(píng)估工具,其中32項(xiàng)研究應(yīng)用Fried衰弱表型,結(jié)果顯示臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)與死亡率和不良出院結(jié)局密切相關(guān)(OR=4.89, 6.31),EFS與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)(OR=2.93),Fried衰弱表型與POD發(fā)生相關(guān)(OR=3.79)。目前國(guó)際上大約有67種衰弱評(píng)價(jià)工具并呈現(xiàn)增多趨勢(shì)[19],主要分為兩大類,基于生理的單維度衰弱評(píng)估工具和多維度衰弱評(píng)估工具。由于衰弱評(píng)估工具尚未統(tǒng)一,導(dǎo)致各研究應(yīng)用不同工具評(píng)估的衰弱與POD的關(guān)系并不明確。故建議臨床醫(yī)生和機(jī)構(gòu)在選擇衰弱評(píng)估工具時(shí)應(yīng)考慮多方面因素,包括該研究的目的、研究的領(lǐng)域、評(píng)估工具在既往研究中的應(yīng)用情況、評(píng)估工具與該研究相關(guān)性強(qiáng)度和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

一些研究尚未直接得出衰弱與POD的關(guān)系,但發(fā)現(xiàn)衰弱的單項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)與POD存在相關(guān)性。多維衰弱評(píng)分和握力均能預(yù)測(cè)老年髖部骨折病人POD的發(fā)生[20],步態(tài)緩慢(6 m起立行走試驗(yàn)>13.0 s)是泌尿外科術(shù)后發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。將格列寧根衰弱指標(biāo)(Groningen Frailty Index, GFI)用于測(cè)量老年癌癥病人衰弱情況,結(jié)果顯示GFI的綜合衰弱評(píng)分與POD風(fēng)險(xiǎn)升高無關(guān),但GFI的3個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)得分,外出購(gòu)物(OR=3.09)、認(rèn)知功能(OR=12.57)和對(duì)自身身體健康評(píng)分(OR=2.23)與POD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[22]。Yamashita[23]的橫斷面研究顯示,老年心臟術(shù)后發(fā)生POD組6 min步行距離 (6MWD)顯著低于未發(fā)生POD組,同時(shí)6MWD<220 m的病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高,<220 m的6MWD是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Khan等[24]對(duì)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的老年病人進(jìn)行研究,衰弱的衡量標(biāo)準(zhǔn)包括日常生活活動(dòng)清單、計(jì)時(shí)起跑測(cè)試和握力測(cè)量,結(jié)果顯示衰弱不是POD和30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。衰弱評(píng)估中的單項(xiàng)指標(biāo)能否較好地預(yù)測(cè)POD的發(fā)生仍是未知的,有待進(jìn)一步研究。

Eide等[8]對(duì)主動(dòng)脈瓣置入術(shù)后的≥80歲老人進(jìn)行研究,應(yīng)用骨質(zhì)疏松性骨折衰弱量表評(píng)估衰弱,Logistic回歸分析顯示,衰弱對(duì)POD的預(yù)測(cè)作用有限(P>0.05)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,應(yīng)用Fried衰弱表型與多維度衰弱標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衰弱評(píng)估,僅在60～74歲病人中發(fā)現(xiàn)衰弱與POD發(fā)生的相關(guān)性,在≥75歲病人中衰弱與POD無關(guān)[25]。一項(xiàng)腎移植手術(shù)的縱向隊(duì)列研究中,應(yīng)用Fried衰弱表型進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估,結(jié)果顯示POD在衰弱的病人中更為常見。此外,在50～64歲、65～74歲、≥75歲不同的年齡段分組中,衰弱比非衰弱的病人發(fā)生POD的累積患病率更高[26]。針對(duì)圍術(shù)期的病人,在各年齡段衰弱對(duì)POD發(fā)揮的作用尚不一致,建議今后對(duì)所有老年病人進(jìn)行篩查,尤其是高齡病人,以便盡早識(shí)別衰弱人群并采取針對(duì)性干預(yù)措施,以預(yù)防POD的發(fā)生。

3 老年病人術(shù)前衰弱與POD共同的發(fā)病機(jī)制

衰弱與POD都有各自的發(fā)病機(jī)制,這些機(jī)制并非獨(dú)立,而是相互作用的,從而導(dǎo)致手術(shù)病人衰弱和POD的發(fā)生。目前二者可能的共同發(fā)病機(jī)制如下。

3.1 炎癥反應(yīng)機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn),老年人群中會(huì)出現(xiàn)慢性低度系統(tǒng)性炎癥,并且炎癥也可能在衰弱和認(rèn)知障礙中發(fā)揮著作用。在已知的促炎標(biāo)記物中,IL-1、IL-6、C-反應(yīng)蛋白可作為衰弱與POD的生物標(biāo)志物。手術(shù)本身作為一種有創(chuàng)的治療方式,尤其在開腹、術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)、出血量大時(shí),可刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,激活內(nèi)皮細(xì)胞,增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性,通過血腦屏障進(jìn)入大腦,激活小膠質(zhì)細(xì)胞,誘發(fā)腦內(nèi)炎癥反應(yīng)并損傷神經(jīng)元,從而增加POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。由于衰弱和譫妄發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和不確定性,并不能應(yīng)用單一的炎性生物標(biāo)志物來評(píng)估識(shí)別,故有研究已提出應(yīng)用生物標(biāo)志物組合來提高臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[28]。

3.2 神經(jīng)細(xì)胞老化 研究表明,高齡是衰弱和POD共同的危險(xiǎn)因素[29-30],其主要原因是高齡不僅會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的老化,同時(shí)高齡伴隨著軀體生理衰弱也會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。大腦意識(shí)狀態(tài)的維持主要靠葡萄糖供給的腦能量代謝,而隨著年齡的增加腦葡萄糖代謝率逐漸降低,加之老年病人圍術(shù)期常伴有低氧血癥,會(huì)出現(xiàn)乙酰輔酶A減少,導(dǎo)致中樞乙酰膽堿合成降低,引起POD的發(fā)生[31]。

4 老年病人術(shù)前衰弱管理可預(yù)防POD的發(fā)生

目前對(duì)于老年病人POD的預(yù)防措施主要包括藥物治療和非藥物治療,而衰弱的老年病人,由于存在多個(gè)生理器官功能減退,對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激抵抗力下降,對(duì)麻醉藥物代謝速度減慢等特點(diǎn),增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),加大了麻醉管理的難度。為了預(yù)防POD的發(fā)生,應(yīng)綜合考慮到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同合作,加強(qiáng)對(duì)老年病人的衰弱管理。

4.2 護(hù)理管理 近年來,非藥物治療在預(yù)防POD中的作用逐漸被重視,非藥物治療需要護(hù)理人員的積極參與,研究表明護(hù)理人員的支持與較低的POD發(fā)生率相關(guān)(OR=0.69)[38]。護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作,體現(xiàn)在制定并實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和心理疏導(dǎo)在內(nèi)的衰弱管理計(jì)劃[39]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)建議術(shù)前每日2次,每次30 min的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案;營(yíng)養(yǎng)支持建議營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況并制定營(yíng)養(yǎng)方案食譜;心理疏導(dǎo)由心理咨詢師對(duì)病人進(jìn)行心理狀況評(píng)估,并通過呼吸放松運(yùn)動(dòng)、紙牌游戲等,轉(zhuǎn)移病人注意力,每日2次,每次20 min。Thillainadesan等[40]的老年護(hù)理管理模式推薦以老年醫(yī)學(xué)專家為主導(dǎo),醫(yī)護(hù)共同管理。老年醫(yī)生參加每周2次的聯(lián)合查房,每周1次的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議,提供基于老年病學(xué)綜合評(píng)估的干預(yù)措施,結(jié)果降低了合并衰弱的老年血管手術(shù)病人POD的發(fā)生率。但Saripella等[41]的Meta分析匯總了6項(xiàng)應(yīng)用老年護(hù)理模式的研究,數(shù)據(jù)顯示老年護(hù)理模式改善POD發(fā)生的證據(jù)質(zhì)量很低。目前對(duì)于護(hù)理管理方案仍存在爭(zhēng)議,可能由于部分研究的護(hù)理計(jì)劃未進(jìn)行循證。護(hù)理措施在基于循證的基礎(chǔ)下,根據(jù)個(gè)體化進(jìn)行制定和實(shí)施,可有效改善結(jié)局[42]。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中的每位成員均要積極參與對(duì)老年病人術(shù)前衰弱管理,并建議老年醫(yī)學(xué)專家的加入,臨床醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員應(yīng)緊密聯(lián)系,構(gòu)建切實(shí)可行的老年病人術(shù)前衰弱管理方案,以減少POD的發(fā)生,改善病人術(shù)后不良結(jié)局。

5 展望

衰弱和POD均屬于可逆的老年綜合征,對(duì)于衰弱的最佳定義和評(píng)估工具尚未達(dá)成共識(shí),導(dǎo)致二者在不同研究中患病率及相關(guān)性存在差異。目前缺乏簡(jiǎn)單高效準(zhǔn)確的評(píng)估工具,如果未來的研究證實(shí)了某種衰弱評(píng)估工具可以精確地將年齡、手術(shù)和POD風(fēng)險(xiǎn)分層,衰弱評(píng)估可能成為術(shù)前護(hù)理的必要組成部分。同時(shí),由于二者關(guān)系的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確,建議可以探索共同的生物標(biāo)志物組合來提高臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。目前針對(duì)老年衰弱人群的干預(yù)性研究較少,如何更好地對(duì)老年衰弱病人進(jìn)行醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同管理,降低POD的發(fā)生率,今后仍需不斷地進(jìn)行探索。