呂坤 曹紋平 王宇航 趙春生 曹勝武

傳統(tǒng)上,深部腦刺激(DBS)是在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行,然后進(jìn)行微電極記錄(MER)和術(shù)中測(cè)試刺激以確定最終電極位置[1-2]。然而,在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,病人必須固定體位且保持清醒狀態(tài)。氣動(dòng)磨鉆發(fā)出的巨大噪音會(huì)給大多數(shù)老年P(guān)D病人帶來(lái)身體和心理上的痛苦。一些因?yàn)槿狈ψ笮喟投鵁o(wú)法忍受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人可能會(huì)要求停止手術(shù),而且部分病人的血壓可能會(huì)大幅波動(dòng),增加麻醉難度。此外,老年P(guān)D病人普遍存在不同程度的心肺功能減退?？紤]到這些問(wèn)題,近期的研究熱點(diǎn)逐漸趨于全身麻醉。全麻不僅可以提升病人的體驗(yàn),而且對(duì)于不能耐受局麻手術(shù)的人有更大的吸引力。部分研究表明全麻和局麻有類似的臨床效果。然而,大多數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)自不同的中心,導(dǎo)致差異較大。因此,在本研究中,我們選擇了由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行DBS手術(shù)的PD病人,對(duì)比分析了手術(shù)時(shí)間、植入誤差和臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年10月至2022年10月在局部麻醉和全身麻醉下行雙側(cè)丘腦底核(STN)-DBS治療的148例病人。其中全麻組81例,年齡61～81歲,平均(70.4±4.9)歲;局麻組67例,年齡60～85歲,平均(71.5±6.0)歲。所有病人均由多學(xué)科小組進(jìn)行評(píng)估,包括2名功能神經(jīng)外科醫(yī)生,1名神經(jīng)放射科影像醫(yī)生和1名運(yùn)動(dòng)和肌張力障礙專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合我國(guó)2016年發(fā)布的《中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》或者符合2015年國(guó)際PD協(xié)會(huì)及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)原發(fā)性PD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有病人進(jìn)行急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)(acute levodopa challenge tests,ALCT),根據(jù)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第三部分(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)的客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),最大改善率需>30%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癡呆或者精神障礙(MMSE<26分);(2)腦內(nèi)存在血管性病變或者顱內(nèi)占位性病變;(3)存在嚴(yán)重的共患病或者一般手術(shù)禁忌證。在術(shù)前1周內(nèi)完成漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評(píng)估并且記錄,所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 術(shù)前靶點(diǎn)定位 所有病人在術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI掃描(3.0T,Siemens或General Electric)。主要包含3D-T1(層厚1 mm)、軸位和冠位T2加權(quán)像(層厚2 mm)以及磁敏感加權(quán)成像(層厚2 mm)序列(susceptibility weighted imaging,SWI),均為連續(xù)掃描成像。手術(shù)當(dāng)天在局部麻醉下安裝Leksell立體定向頭架,行多排CT平掃(層厚1 mm)。將CT和術(shù)前MRI導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃工作站(FrameLink),同時(shí)設(shè)計(jì)穿刺針道與進(jìn)針角度,規(guī)避重要結(jié)構(gòu)如腦溝、腦室,以及鈣化灶和 SWI 序列下可見(jiàn)的深部靜脈并獲取計(jì)劃框架靶點(diǎn)。

1.3 麻醉流程 對(duì)于全麻組病人,用芬太尼(1～2μg/kg)、異丙酚(1.0～2.5μg/kg)和肌肉松弛劑(0.6～1.5μg/kg)誘導(dǎo)麻醉,并在手術(shù)過(guò)程中用七氟醚吸入維持。將框架和Mayfield適配器連接,使頭部框架的底部與床成45°角。而對(duì)于局麻組的病人,由于處于清醒狀態(tài),頸部無(wú)法過(guò)度彎曲,適當(dāng)抬高頸部并且在頸部后部放置海綿墊,使頸部肌肉呈放松狀態(tài)。然后,給予0.2%利多卡因和0.25% 羅哌卡因1∶1混合局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4 手術(shù)流程 根據(jù)病人首發(fā)病側(cè)確定首側(cè)植入電極,一般均為對(duì)側(cè)植入。確定框架靶點(diǎn)后,以穿刺點(diǎn)體表投影為中心做長(zhǎng)約8 cm弧形切口,鉆直徑約14 mm的骨孔,切開(kāi)硬腦膜,雙極電凝小功率處理周邊滲血并撐開(kāi)蛛網(wǎng)膜,以防止套管針在旋轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)因蛛網(wǎng)膜阻力導(dǎo)致的橋靜脈受牽拉出血。緩慢植入套管針,然后立即打入適量生物蛋白膠密閉骨孔,重新形成密閉環(huán)境,減少腦脊液丟失和形成大量氣顱。所有病人使用Lead-point微電極記錄系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中單通道MER。從目標(biāo)靶點(diǎn)上方10 mm處記錄電生理信號(hào),測(cè)得STN出現(xiàn)并且穩(wěn)定2～3 s,信號(hào)至少>4 mm。否則應(yīng)調(diào)整針道直到獲得滿意信號(hào)。局麻組的病人通過(guò)宏電極刺激做術(shù)中臨時(shí)測(cè)試,例如運(yùn)動(dòng)癥狀的改善以及不良反應(yīng)的出現(xiàn)(復(fù)試、構(gòu)音障礙和肢體麻木等)。拔出微電極后,植入永久性刺激電極(Medtronic 3389)并安裝十字定位環(huán)。使用術(shù)中C臂X光機(jī)第一次成像定位選定參考平面,確定電極深度。拔除套管針和電極內(nèi)芯后分別進(jìn)行第二次和第三次成像定位,確定3次透視電極深度始終位于同一平面后,使用StimLoc固定于骨孔并再次使用生物蛋白膠封堵。對(duì)側(cè)電極同法植入。植入顱內(nèi)電極后,立即于全麻下將入式脈沖發(fā)生器(IPG)置于右鎖骨下皮下囊袋中。手術(shù)時(shí)間定義為從切皮開(kāi)始至IPG置入鎖骨下囊袋后停止。

1.5 植入誤差和UPDRS-Ⅲ改善率 所有病人在麻醉喚醒后立即行頭顱薄層頭顱CT檢查,確定電極位置并同術(shù)前計(jì)劃框架靶點(diǎn)圖像融合。記錄術(shù)前計(jì)劃框架靶點(diǎn)坐標(biāo)為xi、yi、zi和術(shù)后實(shí)際植入靶點(diǎn)坐標(biāo)為xa、ya、za,分別代表相對(duì)于前后聯(lián)和線(AC-PC線)中點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)距離、前后距離和垂直距離。比較2組電極的矢量誤差。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行調(diào)試開(kāi)機(jī),開(kāi)機(jī)前告知病人停服抗PD藥物12 h以上。在開(kāi)機(jī)后2 h狀態(tài)穩(wěn)定且未服藥的情況下行UPDRS-Ⅲ評(píng)定,并與術(shù)前基線評(píng)分對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究包括148例雙側(cè) STN-DBS 植入的病人,共植入296個(gè)電極。2組病人的術(shù)前基線特征比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 全麻組和局麻組的術(shù)前基線特征

2.2 植入靶點(diǎn)誤差分析 計(jì)劃框架靶點(diǎn)和實(shí)際植入靶點(diǎn)中首側(cè)植入電極為第一靶點(diǎn),對(duì)側(cè)為第二靶點(diǎn)。全麻組計(jì)劃框架靶點(diǎn)和實(shí)際植入靶點(diǎn)在x、y、z的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在局麻組,無(wú)論是第一或者第二靶點(diǎn),y的差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)際植入的靶點(diǎn)更偏向后方,見(jiàn)表2。

表2 全麻組和局麻組植入靶點(diǎn)誤差比較

2.3 手術(shù)時(shí)間和MER分析 全麻組的手術(shù)時(shí)間顯著小于局麻組(P<0.01)。見(jiàn)表3。全麻組第一靶點(diǎn)與第二靶點(diǎn)的MER穿透次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.45±0.59)次比(1.56±0.50)次,P=0.161],局麻組第一靶點(diǎn)的穿透次數(shù)顯著少于第二靶點(diǎn)[(1.55±0.50)次比(1.86±0.82)次,P=0.006]。

表3 全麻組和局麻組的手術(shù)時(shí)間及UPDRS-Ⅲ改善率比較

2.4 術(shù)后效果 全麻組和局麻組術(shù)后1個(gè)月的改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.331)。見(jiàn)表3。

2.5 并發(fā)癥 局麻組病人當(dāng)日CT檢查發(fā)現(xiàn)3例無(wú)癥狀腦出血病人,經(jīng)保守治療后復(fù)查未見(jiàn)高密度影。其他所有病人均未出現(xiàn)電極移除、感染和其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

STN-DBS手術(shù)的根本目的是提高病人生活質(zhì)量,而要做到這一點(diǎn)就必須保證手術(shù)的有效性和安全性。在本研究中,所有病人均在麻醉喚醒后立即行CT檢查,排除顱內(nèi)出血以及確定電極最終植入位置[3]。2組病人的手術(shù)有效性通過(guò)植入位置誤差和術(shù)后1個(gè)月藥物關(guān)期的UPDRS-Ⅲ的改善率驗(yàn)證。提高手術(shù)有效性的前提是將電極精準(zhǔn)地放置在STN核團(tuán)的背外側(cè)(感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū))[4-5],這是影響臨床有效性的關(guān)鍵因素[2, 6-7]。本研究中,局麻組計(jì)劃框架靶點(diǎn)和實(shí)際植入靶點(diǎn)比較,兩側(cè)植入電極的前后距離有顯著差異,這種差異可能主要受到頭部位置和手術(shù)時(shí)間兩方面因素的影響。在植入顱內(nèi)電極時(shí),頭部位置和切口相對(duì)固定。由于局麻需要保證病人舒適度和氣道保護(hù),因此不可能將頭部位置提高到最佳角度。相反,全麻組頭部位置可以提高到垂直于地面的穿刺點(diǎn)。這保證了操作過(guò)程中電極軌跡基本上垂直于地面,最大程度地減少了重力的影響。此外,較低的手術(shù)頭部位置會(huì)增加腦組織向后移位的傾向,而低的骨孔也會(huì)導(dǎo)致腦脊液過(guò)度丟失,加重腦組織的漂移,并影響電極植入的準(zhǔn)確性。此外,由于局麻組處于清醒狀態(tài),部分病人會(huì)因恐懼和緊張導(dǎo)致術(shù)中血壓波動(dòng)較大而難于管理,不能耐受而增加配合難度。此外,術(shù)前需要停服抗PD藥物超過(guò)10 h,而且局麻組的手術(shù)時(shí)間也顯著長(zhǎng)于全麻組,過(guò)長(zhǎng)時(shí)間停藥或者較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致部分病人達(dá)到藥物關(guān)期,從而降低術(shù)中檢查配合水平,增加麻醉管理的難度。這些缺點(diǎn)無(wú)疑都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),進(jìn)一步造成腦脊液過(guò)度流失和顱內(nèi)氣體的積聚[8-10],從而引起不同程度的腦組織漂移。而全麻可以提供更好的手術(shù)條件,包括更短的手術(shù)時(shí)間和更好的病人體驗(yàn),這使得越來(lái)越多的病人選擇全身麻醉[11]。老年P(guān)D病人因其耐受性差,共患病較多,全麻技術(shù)無(wú)疑擴(kuò)大了部分病人群體。此外,全麻可以更好地控制術(shù)中血壓[12],而且全麻可能會(huì)減少不良反應(yīng),如降低感染和腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此,手術(shù)持續(xù)時(shí)間和頭部位置對(duì)于植入誤差有較大的影響。本研究還發(fā)現(xiàn),局麻組和全麻組術(shù)后1個(gè)月UPDRS-Ⅲ的改善率(藥物關(guān)期)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說(shuō)明雖然植入電極的誤差在局麻組較明顯,但最終不會(huì)影響臨床療效。

手術(shù)的安全性體現(xiàn)在顱內(nèi)出血、癲癇、精神癥狀以及感染等方面。本研究局麻組有3例無(wú)癥狀腦出血,經(jīng)保守治療后吸收,全麻組無(wú)1例腦出血。由于局麻組過(guò)低的手術(shù)頭位和過(guò)度的腦脊液丟失,在驗(yàn)證電極植入位置時(shí),需要更多次的MER穿透次數(shù)才能到達(dá)實(shí)際目標(biāo)靶點(diǎn)位置,這也得以糾正由于頭位和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)引起的腦組織漂移,提高植入的準(zhǔn)確性。而且重復(fù)穿刺可能產(chǎn)生電極植入過(guò)程中多個(gè)平行軌跡,從而增加微電極引起血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)和腦出血的發(fā)生率[12, 15-17]。也有研究指出,MER 中使用的微電極比永久電極尖端更鋒利,更可能穿透小動(dòng)脈[18]。雖然部分研究指出,無(wú)論是否采用術(shù)中MER,術(shù)中CT或者M(jìn)RI驗(yàn)證電極植入位置,都可以達(dá)到相同的精度[19-20]。但是由于MER可以檢測(cè)和放大單個(gè)神經(jīng)元的活動(dòng),并且提供實(shí)時(shí)的神經(jīng)生理學(xué)定位和目標(biāo)靶點(diǎn)的反饋[21-23],這一特有的驗(yàn)證方式,使許多學(xué)者仍將術(shù)中MER作為驗(yàn)證方式的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,在使用MER驗(yàn)證電極植入位置時(shí),全麻相較于局麻有更小的植入誤差,手術(shù)時(shí)間更短且更安全。因此,全麻下DBS值得推廣。