呂坤 曹紋平 王宇航 趙春生 曹勝武

傳統(tǒng)上,深部腦刺激(DBS)是在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜的情況下進行,然后進行微電極記錄(MER)和術(shù)中測試刺激以確定最終電極位置[1-2]。然而,在整個手術(shù)過程中,病人必須固定體位且保持清醒狀態(tài)。氣動磨鉆發(fā)出的巨大噪音會給大多數(shù)老年P(guān)D病人帶來身體和心理上的痛苦。一些因為缺乏左旋多巴而無法忍受長時間手術(shù)的病人可能會要求停止手術(shù),而且部分病人的血壓可能會大幅波動,增加麻醉難度。此外,老年P(guān)D病人普遍存在不同程度的心肺功能減退?？紤]到這些問題,近期的研究熱點逐漸趨于全身麻醉。全麻不僅可以提升病人的體驗,而且對于不能耐受局麻手術(shù)的人有更大的吸引力。部分研究表明全麻和局麻有類似的臨床效果。然而,大多數(shù)數(shù)據(jù)來自不同的中心,導致差異較大。因此,在本研究中,我們選擇了由同一組神經(jīng)外科醫(yī)生進行DBS手術(shù)的PD病人,對比分析了手術(shù)時間、植入誤差和臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年10月至2022年10月在局部麻醉和全身麻醉下行雙側(cè)丘腦底核(STN)-DBS治療的148例病人。其中全麻組81例,年齡61～81歲,平均(70.4±4.9)歲;局麻組67例,年齡60～85歲,平均(71.5±6.0)歲。所有病人均由多學科小組進行評估,包括2名功能神經(jīng)外科醫(yī)生,1名神經(jīng)放射科影像醫(yī)生和1名運動和肌張力障礙專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。納入標準:(1)符合我國2016年發(fā)布的《中國帕金森病診斷標準》或者符合2015年國際PD協(xié)會及運動障礙學會原發(fā)性PD的診斷標準;(2)所有病人進行急性左旋多巴沖擊試驗(acute levodopa challenge tests,ALCT),根據(jù)統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)的客觀評定標準,最大改善率需>30%。排除標準:(1)癡呆或者精神障礙(MMSE<26分);(2)腦內(nèi)存在血管性病變或者顱內(nèi)占位性病變;(3)存在嚴重的共患病或者一般手術(shù)禁忌證。在術(shù)前1周內(nèi)完成漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評估并且記錄,所有手術(shù)均由同一團隊完成。

1.2 術(shù)前靶點定位 所有病人在術(shù)前1周內(nèi)進行頭顱MRI掃描(3.0T,Siemens或General Electric)。主要包含3D-T1(層厚1 mm)、軸位和冠位T2加權(quán)像(層厚2 mm)以及磁敏感加權(quán)成像(層厚2 mm)序列(susceptibility weighted imaging,SWI),均為連續(xù)掃描成像。手術(shù)當天在局部麻醉下安裝Leksell立體定向頭架,行多排CT平掃(層厚1 mm)。將CT和術(shù)前MRI導入手術(shù)計劃工作站(FrameLink),同時設(shè)計穿刺針道與進針角度,規(guī)避重要結(jié)構(gòu)如腦溝、腦室,以及鈣化灶和 SWI 序列下可見的深部靜脈并獲取計劃框架靶點。

1.3 麻醉流程 對于全麻組病人,用芬太尼(1～2μg/kg)、異丙酚(1.0～2.5μg/kg)和肌肉松弛劑(0.6～1.5μg/kg)誘導麻醉,并在手術(shù)過程中用七氟醚吸入維持。將框架和Mayfield適配器連接,使頭部框架的底部與床成45°角。而對于局麻組的病人,由于處于清醒狀態(tài),頸部無法過度彎曲,適當抬高頸部并且在頸部后部放置海綿墊,使頸部肌肉呈放松狀態(tài)。然后,給予0.2%利多卡因和0.25% 羅哌卡因1∶1混合局部浸潤麻醉。

1.4 手術(shù)流程 根據(jù)病人首發(fā)病側(cè)確定首側(cè)植入電極,一般均為對側(cè)植入。確定框架靶點后,以穿刺點體表投影為中心做長約8 cm弧形切口,鉆直徑約14 mm的骨孔,切開硬腦膜,雙極電凝小功率處理周邊滲血并撐開蛛網(wǎng)膜,以防止套管針在旋轉(zhuǎn)進針時因蛛網(wǎng)膜阻力導致的橋靜脈受牽拉出血。緩慢植入套管針,然后立即打入適量生物蛋白膠密閉骨孔,重新形成密閉環(huán)境,減少腦脊液丟失和形成大量氣顱。所有病人使用Lead-point微電極記錄系統(tǒng)進行術(shù)中單通道MER。從目標靶點上方10 mm處記錄電生理信號,測得STN出現(xiàn)并且穩(wěn)定2～3 s,信號至少>4 mm。否則應(yīng)調(diào)整針道直到獲得滿意信號。局麻組的病人通過宏電極刺激做術(shù)中臨時測試,例如運動癥狀的改善以及不良反應(yīng)的出現(xiàn)(復試、構(gòu)音障礙和肢體麻木等)。拔出微電極后,植入永久性刺激電極(Medtronic 3389)并安裝十字定位環(huán)。使用術(shù)中C臂X光機第一次成像定位選定參考平面,確定電極深度。拔除套管針和電極內(nèi)芯后分別進行第二次和第三次成像定位,確定3次透視電極深度始終位于同一平面后,使用StimLoc固定于骨孔并再次使用生物蛋白膠封堵。對側(cè)電極同法植入。植入顱內(nèi)電極后,立即于全麻下將入式脈沖發(fā)生器(IPG)置于右鎖骨下皮下囊袋中。手術(shù)時間定義為從切皮開始至IPG置入鎖骨下囊袋后停止。

1.5 植入誤差和UPDRS-Ⅲ改善率 所有病人在麻醉喚醒后立即行頭顱薄層頭顱CT檢查,確定電極位置并同術(shù)前計劃框架靶點圖像融合。記錄術(shù)前計劃框架靶點坐標為xi、yi、zi和術(shù)后實際植入靶點坐標為xa、ya、za,分別代表相對于前后聯(lián)和線(AC-PC線)中點的內(nèi)外側(cè)距離、前后距離和垂直距離。比較2組電極的矢量誤差。術(shù)后1個月進行調(diào)試開機,開機前告知病人停服抗PD藥物12 h以上。在開機后2 h狀態(tài)穩(wěn)定且未服藥的情況下行UPDRS-Ⅲ評定,并與術(shù)前基線評分對比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究包括148例雙側(cè) STN-DBS 植入的病人,共植入296個電極。2組病人的術(shù)前基線特征比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 全麻組和局麻組的術(shù)前基線特征

2.2 植入靶點誤差分析 計劃框架靶點和實際植入靶點中首側(cè)植入電極為第一靶點,對側(cè)為第二靶點。全麻組計劃框架靶點和實際植入靶點在x、y、z的差異均無統(tǒng)計學意義。在局麻組,無論是第一或者第二靶點,y的差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05),實際植入的靶點更偏向后方,見表2。

表2 全麻組和局麻組植入靶點誤差比較

2.3 手術(shù)時間和MER分析 全麻組的手術(shù)時間顯著小于局麻組(P<0.01)。見表3。全麻組第一靶點與第二靶點的MER穿透次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[(1.45±0.59)次比(1.56±0.50)次,P=0.161],局麻組第一靶點的穿透次數(shù)顯著少于第二靶點[(1.55±0.50)次比(1.86±0.82)次,P=0.006]。

表3 全麻組和局麻組的手術(shù)時間及UPDRS-Ⅲ改善率比較

2.4 術(shù)后效果 全麻組和局麻組術(shù)后1個月的改善率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.331)。見表3。

2.5 并發(fā)癥 局麻組病人當日CT檢查發(fā)現(xiàn)3例無癥狀腦出血病人,經(jīng)保守治療后復查未見高密度影。其他所有病人均未出現(xiàn)電極移除、感染和其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

STN-DBS手術(shù)的根本目的是提高病人生活質(zhì)量,而要做到這一點就必須保證手術(shù)的有效性和安全性。在本研究中,所有病人均在麻醉喚醒后立即行CT檢查,排除顱內(nèi)出血以及確定電極最終植入位置[3]。2組病人的手術(shù)有效性通過植入位置誤差和術(shù)后1個月藥物關(guān)期的UPDRS-Ⅲ的改善率驗證。提高手術(shù)有效性的前提是將電極精準地放置在STN核團的背外側(cè)(感覺運動區(qū))[4-5],這是影響臨床有效性的關(guān)鍵因素[2, 6-7]。本研究中,局麻組計劃框架靶點和實際植入靶點比較,兩側(cè)植入電極的前后距離有顯著差異,這種差異可能主要受到頭部位置和手術(shù)時間兩方面因素的影響。在植入顱內(nèi)電極時,頭部位置和切口相對固定。由于局麻需要保證病人舒適度和氣道保護,因此不可能將頭部位置提高到最佳角度。相反,全麻組頭部位置可以提高到垂直于地面的穿刺點。這保證了操作過程中電極軌跡基本上垂直于地面,最大程度地減少了重力的影響。此外,較低的手術(shù)頭部位置會增加腦組織向后移位的傾向,而低的骨孔也會導致腦脊液過度丟失,加重腦組織的漂移,并影響電極植入的準確性。此外,由于局麻組處于清醒狀態(tài),部分病人會因恐懼和緊張導致術(shù)中血壓波動較大而難于管理,不能耐受而增加配合難度。此外,術(shù)前需要停服抗PD藥物超過10 h,而且局麻組的手術(shù)時間也顯著長于全麻組,過長時間停藥或者較長的手術(shù)時間會導致部分病人達到藥物關(guān)期,從而降低術(shù)中檢查配合水平,增加麻醉管理的難度。這些缺點無疑都會導致手術(shù)時間的延長,進一步造成腦脊液過度流失和顱內(nèi)氣體的積聚[8-10],從而引起不同程度的腦組織漂移。而全麻可以提供更好的手術(shù)條件,包括更短的手術(shù)時間和更好的病人體驗,這使得越來越多的病人選擇全身麻醉[11]。老年P(guān)D病人因其耐受性差,共患病較多,全麻技術(shù)無疑擴大了部分病人群體。此外,全麻可以更好地控制術(shù)中血壓[12],而且全麻可能會減少不良反應(yīng),如降低感染和腦內(nèi)出血的風險[13-14]。因此,手術(shù)持續(xù)時間和頭部位置對于植入誤差有較大的影響。本研究還發(fā)現(xiàn),局麻組和全麻組術(shù)后1個月UPDRS-Ⅲ的改善率(藥物關(guān)期)差異沒有統(tǒng)計學意義,這說明雖然植入電極的誤差在局麻組較明顯,但最終不會影響臨床療效。

手術(shù)的安全性體現(xiàn)在顱內(nèi)出血、癲癇、精神癥狀以及感染等方面。本研究局麻組有3例無癥狀腦出血,經(jīng)保守治療后吸收,全麻組無1例腦出血。由于局麻組過低的手術(shù)頭位和過度的腦脊液丟失,在驗證電極植入位置時,需要更多次的MER穿透次數(shù)才能到達實際目標靶點位置,這也得以糾正由于頭位和手術(shù)時長引起的腦組織漂移,提高植入的準確性。而且重復穿刺可能產(chǎn)生電極植入過程中多個平行軌跡,從而增加微電極引起血管損傷的風險和腦出血的發(fā)生率[12, 15-17]。也有研究指出,MER 中使用的微電極比永久電極尖端更鋒利,更可能穿透小動脈[18]。雖然部分研究指出,無論是否采用術(shù)中MER,術(shù)中CT或者MRI驗證電極植入位置,都可以達到相同的精度[19-20]。但是由于MER可以檢測和放大單個神經(jīng)元的活動,并且提供實時的神經(jīng)生理學定位和目標靶點的反饋[21-23],這一特有的驗證方式,使許多學者仍將術(shù)中MER作為驗證方式的金標準。

綜上所述,在使用MER驗證電極植入位置時,全麻相較于局麻有更小的植入誤差,手術(shù)時間更短且更安全。因此,全麻下DBS值得推廣。