朱珊 丁佳慧 張艷梅 徐海飛 張慧 曹漢忠

腎癌以血尿、腰痛、腹部包塊為主要表現(xiàn),早期行根治性手術(shù)治療是改善病人治療結(jié)局的最可靠方法[1-2]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)已經(jīng)成為目前臨床原發(fā)性腎癌治療的常用術(shù)式,但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中機(jī)械通氣帶來(lái)的長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹、腹內(nèi)壓增加,及大角度的頭低腳高截石位,均使病人氣道、胸壁、肺順應(yīng)性等發(fā)生改變,甚至導(dǎo)致病人腦代謝障礙。與年輕人相比,老年病人主要臟器的生理機(jī)能消退,心肺儲(chǔ)備功能下降,加上伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病,不僅加重了病人的身心負(fù)擔(dān),而且還影響預(yù)后[3-5]。肺保護(hù)性通氣策略在促進(jìn)腦氧供需平衡方面具有積極作用,已在腹腔鏡胃癌根治術(shù)[6]、胸腔鏡肺癌根治術(shù)等腔鏡手術(shù)中用于提升病人的肺氧合功能[7]。但是,肺保護(hù)性通氣策略能否應(yīng)用于老年病人仍存在爭(zhēng)議。陳瑩等[7]認(rèn)為對(duì)于接受脊柱手術(shù)的老年病人,術(shù)中給予肺保護(hù)性通氣可能存在通氣不足的風(fēng)險(xiǎn),但沈珀等[8]認(rèn)為肺保護(hù)性通氣策略可降低接受開(kāi)腹手術(shù)老年病人圍術(shù)期的肺超聲評(píng)分,減少肺通氣損失。本文擬探討肺保護(hù)性通氣在老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性,為老年病人的術(shù)中麻醉策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月至2021年10月在本院接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)的原發(fā)性腎癌病人106例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期手術(shù),病理明確為原發(fā)性腎癌;(2)符合腎癌根治術(shù)腹腔鏡手術(shù)指征;(3)年齡≥60歲;(4)無(wú)腹腔鏡手術(shù)史;(5)無(wú)中大型手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他原發(fā)惡性腫瘤性疾病;(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)肺部疾病;(3)術(shù)前即存在基礎(chǔ)性通氣障礙、呼吸窘迫、呼吸衰竭等可影響術(shù)中保護(hù)性肺通氣實(shí)施的情況。隨機(jī)將病人分為對(duì)照組和肺保護(hù)性通氣組,每組各53例,對(duì)照組中男28例,女25例,年齡60～80歲,肺保護(hù)性通氣組中男27例,女26例,年齡60～80歲,2組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。病人均簽署知情同意書(shū),本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(CL20200012)。

1.2 麻醉方法及肺通氣模式 2組病人均接受氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)采用靜脈推注丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.6μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg。肌松符合要求后進(jìn)行氣管插管,明確位置并固定,連接呼吸機(jī)并設(shè)定機(jī)械通氣模式,呼吸比為1∶2,呼吸頻率為10～12次/min,吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為60%。

肺保護(hù)性通氣組病人潮氣量為7 mL/kg、呼氣末正壓為7 cmH2O,每間隔30 min進(jìn)行規(guī)律手法肺復(fù)張一次(手法鼓肺單次持續(xù)20 s、鼓肺壓力≤30 cmH2O)。術(shù)中調(diào)整病人的呼吸頻率維持呼氣末正壓為35～45 mmHg、CO2氣腹壓為14 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵丙泊酚5～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨2～3μg/(kg·h),術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)為40～60。

對(duì)照組病人麻醉誘導(dǎo)及維持方法均同肺保護(hù)性通氣組,連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置如下:以容量控制通氣,潮氣量為9 mL/kg、呼氣末正壓為0。術(shù)中調(diào)整病人的呼吸頻率維持呼氣末正壓為35～45 mmHg、CO2氣腹壓為14 mmHg。

1.3 肺順應(yīng)性檢測(cè) 于氣腹前、氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)分別測(cè)定2組的氣道峰壓(peak pressure, Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(plateau pressure, Pplat)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(dynamic compliance, Cdyn)。

1.4 炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 氣腹前、氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)分別留取2組病人外周靜脈血標(biāo)本,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎癥指標(biāo)(IL-6、IL-8、TNF-α)及氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(malondialdehyde, MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)]的水平。

1.5 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 于氣腹前、氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平[SBP、DBP、心率(heart rate, HR)]。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥 記錄2組的術(shù)后并發(fā)癥,包括肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄等。

2 結(jié)果

2.1 2組基礎(chǔ)資料比較 2組間性別、年齡、文化程度、BMI、TNM分期及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)等基礎(chǔ)資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組的基礎(chǔ)資料比較(n,n=53)

2.2 2組肺順應(yīng)性比較 氣腹前,2組間Ppeak、Pplat、PaO2/FiO2、Cdyn差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),2組Ppeak、Pplat均高于氣腹前,PaO2/FiO2、Cdyn均低于氣腹前(均P<0.05),肺保護(hù)性通氣組Ppeak、Pplat低于對(duì)照組,PaO2/FiO2、Cdyn高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺順應(yīng)性比較

2.3 2組炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 氣腹前,2組間IL-6、IL-8、TNF-α、MDA、SOD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),2組IL-6、IL-8、TNF-α、MDA水平均高于氣腹前,SOD水平低于氣腹前(均P<0.05),肺保護(hù)性通氣組IL-6、IL-8、TNF-α、MDA水平低于對(duì)照組,SOD水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 2組血流動(dòng)力學(xué)比較 氣腹前,2組間SBP、DBP、HR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。氣腹后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),2組SBP均高于氣腹前(均P<0.05),肺保護(hù)性通氣組SBP、HR水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 肺保護(hù)性通氣組術(shù)后肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%,n=53)

3 討論

與年輕人不同,老年人胸壁順應(yīng)性降低、呼吸肌功能減退、肺泡彈性回縮力下降,麻醉及手術(shù)可進(jìn)一步對(duì)病人的肺功能造成損傷,尤其腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要建立CO2氣腹,導(dǎo)致腹內(nèi)壓迅速增加、膈肌向頭側(cè)移位,老年病人的肺功能殘氣量進(jìn)一步減少,氣道阻力大幅增加[9-12]。同時(shí),腎癌手術(shù)為了更好地暴露手術(shù)部位會(huì)采取頭低腳高位,腹腔內(nèi)容物及膈肌在重力的作用下壓迫胸腔,增加胸膜腔內(nèi)壓。上述改變均可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重肺部及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

常規(guī)手術(shù)中應(yīng)用最多的是容量控制模式,可確保通氣量,但是其在吸氣時(shí)采取恒速氣流,在吸氣初期可產(chǎn)生較高的吸氣峰壓、平臺(tái)壓,被認(rèn)為可增加氣壓傷。肺保護(hù)性通氣組采取小潮氣量、恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?、手法?fù)張等,在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)發(fā)現(xiàn)其Ppeak、Pplat較低而PaO2/FiO2、Cdyn較高。對(duì)應(yīng)地,血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)SBP、HR也明顯改善。Ppeak、Pplat可直觀體現(xiàn)氣道壓力,其過(guò)度升高可直接降低肺順應(yīng)性甚至最終導(dǎo)致肺組織氧化困難[13-14]。上述結(jié)果提示,肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用后,老年腎癌病人的術(shù)中氣道壓下降,肺順應(yīng)性及氧合功能均上升,進(jìn)一步佐證了肺保護(hù)性通氣策略可有效改善胸腔鏡腎癌根治術(shù)造成的肺功能降低/損傷,可能原因有以下幾點(diǎn):(1)小潮氣量在機(jī)械通氣吸氣開(kāi)始提供一個(gè)高速氣流使氣道壓力迅速攀升至預(yù)設(shè)峰值,其后開(kāi)始?xì)饬鳒p速,使病人在術(shù)中一個(gè)呼吸周期中流量根據(jù)目標(biāo)壓力處于不斷遞減趨勢(shì),使肺內(nèi)氣體分布更均勻,減少高氣道壓力所致的氣道損傷[15-16];(2)恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎杉m正肺泡在呼氣末的過(guò)度萎陷、降低吸氣時(shí)肺泡膨脹壓力、改善因通氣血流比例失調(diào)引起的頑固性低氧血癥;(3)手法復(fù)張是在術(shù)中間歇性給予一個(gè)高于常規(guī)氣道壓的壓力并持續(xù)一段時(shí)間,重新張開(kāi)萎陷的肺泡,增加病人的功能殘氣量,改善氧合及血流動(dòng)力學(xué),預(yù)防小潮氣量策略可能帶來(lái)的繼發(fā)性肺不張。

除手術(shù)創(chuàng)傷,過(guò)大的氣道壓及其所致肺內(nèi)損傷也會(huì)導(dǎo)致局部及全身炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),肺泡損傷后分泌的炎癥因子及氧化代謝產(chǎn)物可損傷組織及細(xì)胞,形成惡性循環(huán)。研究指出,術(shù)中炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)與病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[17-18]。本研究中2組老年病人在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、TNF-α及氧化代謝產(chǎn)物MDA水平均較高,抗氧化物質(zhì)SOD較低,而肺保護(hù)性通氣組病人上述指標(biāo)變化趨勢(shì)相對(duì)沒(méi)有這么明顯,提示肺保護(hù)性通氣策略可減少炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后肺部感染、肺不張、低氧血癥、譫妄是目前老年腹腔鏡手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥[19],本研究顯示肺保護(hù)性通氣組術(shù)后肺部感染、肺不張、低氧血癥及譫妄等總發(fā)生率較低,這可能與病人術(shù)中通氣策略調(diào)整,氣道壓減輕、氧合能力增加、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥反應(yīng)因子降低密切相關(guān)。

本研究納入的研究對(duì)象為老年病人,高齡及肥胖是影響腹腔鏡腎癌根治術(shù)療效的兩項(xiàng)關(guān)鍵參數(shù),但本研究納入病例有限,未納入肥胖或BMI較高的病人,且肺保護(hù)性通氣策略對(duì)病人譫妄的影響是否具有明顯優(yōu)勢(shì)尚不明確,因而一定程度影響了結(jié)果。隨訪時(shí)間相對(duì)較短,術(shù)后并發(fā)癥以出院當(dāng)日作為隨訪終點(diǎn),未涉及出院后,肺保護(hù)性通氣模式干預(yù)對(duì)老年病人的綜合影響仍不明確,后續(xù)可納入更多病例并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以驗(yàn)證本次研究的結(jié)果。

綜上,老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)病人術(shù)中接受肺保護(hù)性通氣策略,可優(yōu)化術(shù)中氣道壓及肺順應(yīng)性、減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)、改善血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)后并發(fā)癥。