李幸，翟春寶

直腸前突是指直腸前壁通過陰道后壁突出形成的直腸疝，在女性病人中是一類常見的疾病，大約50歲以上的女性中有30%～50%的人患有這種疾病［1］，而在許多女性中，直腸前突通常是無癥狀的，但它可能與排便障礙綜合征有關(guān)。直腸前突作為盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的一種類型，主要表現(xiàn)為直腸經(jīng)生殖系統(tǒng)與消化系統(tǒng)間的結(jié)締組織筋膜即直腸陰道隔的薄弱或缺損處突出到陰道后腔中。直腸前突作為出口梗阻型便秘的常見原因，常導(dǎo)致功能性便秘［2］。既往已有多種手術(shù)方式及治療手段致力于解決這個(gè)問題，但是結(jié)果各不相同。本團(tuán)隊(duì)查閱中英文文獻(xiàn)，著眼于對(duì)近年來在直腸前突診治中的一些熱點(diǎn)問題，做綜合性概述。重點(diǎn)介紹幾種不同的手術(shù)入路，且對(duì)一些新技術(shù)、新理念做總結(jié)和介紹，以幫助研究者更好地研究直腸前突及排便障礙綜合征。

1 發(fā)病機(jī)制

直腸前突是繼膀胱前突之后第二常見的POP類型［3］。常伴有盆底缺損，直腸前壁通過陰道后壁突出形成直腸疝［3］。隨著遺傳、年齡及后天的因素，包括生產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩史、盆腔手術(shù)史、肥胖、教育水平、便秘和腹壓增加等因素，導(dǎo)致直腸陰道隔完整性的喪失，加上直腸陰道隔周圍的組織被破壞，使陰道后壁抵抗來自直腸壓力的能力下降，致使直腸通過直腸陰道隔的薄弱或缺損處突出到陰道后腔，且盆底長(zhǎng)期去神經(jīng)支配導(dǎo)致直腸前突癥狀進(jìn)一步加重，尤其導(dǎo)致便秘及排便障礙綜合征等一系列問題。此外有研究顯示，直腸前突在未產(chǎn)婦女中也常見［4］。

2 臨床表現(xiàn)

直腸前突常伴隨便秘和排便障礙綜合征，包括大便的不完全排空、經(jīng)肛門或經(jīng)陰道可見糞污， 德國的Schwandner［5］發(fā)現(xiàn)很多時(shí)候這類型癥狀被認(rèn)為是大便失禁。有的癥狀還表現(xiàn)為陰道后部隆起感、性交困難、骨盆壓迫感等。

3 診斷與評(píng)估

3.1 方法及選擇 直腸前突常通過臨床癥狀及體格檢查確診。而直腸前突的功能評(píng)估可以通過動(dòng)態(tài)成像進(jìn)行，例如通過磁共振或X線透視下排糞造影，且需對(duì)直腸和陰道均進(jìn)行評(píng)估［5］。Tan等［6］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門超聲也是一種有價(jià)值的POP評(píng)估方法，尤其是在真性直腸前突的診斷中具有重要價(jià)值。但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門超聲上真性直腸前突似乎與直腸前突的臨床癥狀嚴(yán)重程度并無實(shí)質(zhì)的聯(lián)系。因此其臨床癥狀及輔助檢查評(píng)估之間存在分離［7］。

除經(jīng)肛門彩超外，經(jīng)會(huì)陰彩超也是評(píng)估直腸前突的重要成像手段。在一項(xiàng)針對(duì)超聲和排糞造影在評(píng)估直腸前突嚴(yán)重程度方面一致性的研究［8］中發(fā)現(xiàn)，坐位和蹲位下直腸造影和超聲檢查在測(cè)量肛門直腸角和直腸前突深度方面具有良好的一致性。進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查時(shí)，采用蹲姿、坐姿和左側(cè)臥位時(shí)，肛門直腸角度、直腸前突深度、直腸前突體積等方面均存在明顯差異。因此采取坐位和蹲位行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可作為直腸前突病人的首選影像學(xué)檢查。

3.2 直腸壓力梯度 Tan等［9］認(rèn)為直腸陰道壓力梯度是POP病人出現(xiàn)直腸前突的危險(xiǎn)因素。直腸陰道壓力梯度＞27.5 cm水柱建議作為升高壓力梯度的分界點(diǎn)。

3.3 重視查體的重要作用 既往診斷評(píng)估直腸前突時(shí)常依賴于排糞造影、超聲檢查及肛門測(cè)壓等手段，但我們不明確括約肌壓力是否與直腸前突的形成相關(guān)，最新的研究證實(shí)了括約肌壓力增加不會(huì)引起近端的腸管梗阻和擴(kuò)張，因此直腸括約肌壓力增加并不會(huì)導(dǎo)致直腸前突，且直腸前突的存在也并不依賴于括約肌壓力的增加［10］。而在排便障礙綜合征的病人中，排糞造影顯示的直腸前突不一定等同于查體顯示的直腸前突。查體顯示的直腸前突比排糞造影顯示的直腸前突更能有效地作為術(shù)前的評(píng)定［11］，因此建議術(shù)者術(shù)前制定手術(shù)方案時(shí)必須要做好查體，不可過分依賴排糞造影及超聲檢查等。

3.4 甲烷在直腸前突中的應(yīng)用 近年來發(fā)現(xiàn)直腸前突導(dǎo)致的便秘可能與產(chǎn)生甲烷的腸道細(xì)菌有關(guān)。Lee等［12］研究了直腸前突便秘病人的呼吸甲烷水平和結(jié)腸動(dòng)力的臨床特征，33例病人接受乳果糖甲烷呼吸試驗(yàn)（LMBT）、結(jié)腸標(biāo)志物研究、肛門直腸測(cè)壓、排糞造影和腸道癥狀問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)LMBT可能適用于直腸前突便秘病人。此外，直腸乙狀結(jié)腸或肛門直腸壓力升高可能與甲烷呼吸水平有關(guān)。呼吸甲烷可能是檢測(cè)直腸前突便秘病人的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但其內(nèi)在機(jī)制尚不明確，未來需要大樣本實(shí)驗(yàn)探討其內(nèi)在機(jī)制，期待將來在臨床上的應(yīng)用。

4 管理

直腸前突癥狀較輕時(shí)可采取保守治療［2］，包括高纖維素飲食、增加飲水量和軟化大便等。此外，盆底理療、凱格爾運(yùn)動(dòng)、縮肛運(yùn)動(dòng)等可用于改善直腸前突癥狀。而癥狀較重時(shí)則需外科手術(shù)，按手術(shù)入路的不同，可采取經(jīng)肛門、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)等。既往的很多文獻(xiàn)表明，婦科醫(yī)生傾向于經(jīng)陰道入路，外科醫(yī)生更傾向于經(jīng)肛門及經(jīng)會(huì)陰入路。經(jīng)腹入路，即腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術(shù)，主要適用于高位直腸前突、直腸前突與直腸內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降綜合征及生殖器脫垂，或禁忌經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)陰道修復(fù)的病人［5］。

目前外科治療仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，直腸前突是排便障礙綜合征的原因還是后果仍存在爭(zhēng)議。因此，手術(shù)矯正直腸前突的適應(yīng)證應(yīng)謹(jǐn)慎考慮［5］。

5 治療直腸前突的術(shù)式及入路概述

5.1 經(jīng)肛門直腸前突修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)肛門入路有幾種不同的方式，常見的有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（STARR）、直腸黏膜縱行折疊術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)窺鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Bresler）等。本研究著重介紹經(jīng)典術(shù)式及近年來新開展的術(shù)式，以幫助研究者開闊視野選擇更適合的方案。

5.1.1 經(jīng)肛門直腸前突修補(bǔ)經(jīng)典術(shù)式 Sullivan術(shù)，一般在擴(kuò)肛后，在直腸前壁上以腸管縱軸為方向，沿肛緣及齒狀線向上的方向，緊貼黏膜層切除突出的黏膜，然后縱向縫合直腸肌層，沿著直腸軸線，然后橫向做Y形縫合以關(guān)閉缺損的黏膜，達(dá)到使直腸黏膜提升的作用。Block、Sarles、Sehapayak等學(xué)者在Sullivan的基礎(chǔ)上提出了幾種不同的縫合技巧，形成了直腸前突經(jīng)肛門修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式。曾有國外學(xué)者研究了30例因癥狀性直腸前突行經(jīng)肛門修補(bǔ)術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)其中2/3的病人在1年時(shí)大便失禁得到改善，直腸前突經(jīng)肛門修補(bǔ)術(shù)可改善便秘和便秘特異性生活質(zhì)量［13］。也有部分術(shù)者嘗試經(jīng)肛門修補(bǔ)后聯(lián)合經(jīng)陰道行后陰道會(huì)陰縫合術(shù)，修復(fù)直腸陰道隔及海綿體韌帶后，對(duì)直腸前突達(dá)到解剖學(xué)的修復(fù)。Kim等［14］比較了經(jīng)肛門修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)肛門修補(bǔ)術(shù)與后陰道修補(bǔ)術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)后者在直腸感覺、感覺閾值（P=0.001）和早期排便沖動(dòng)（P=0.003）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且復(fù)發(fā)率低，聯(lián)合經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)可通過改善直腸陰道隔來幫助緩解一些癥狀，增加一種簡(jiǎn)單的治療方法有可能降低復(fù)發(fā)率。

5.1.2 STARR術(shù) 1998年Longo針對(duì)直腸前突或合并直腸內(nèi)脫垂的病人行肛管內(nèi)吻合器切除術(shù)，使用PPH術(shù)的固定器械，使用圓形雙吻合器，對(duì)直腸壁脫垂行前后雙切除，這種手術(shù)叫作STARR。一項(xiàng)關(guān)于262例因直腸前突伴梗阻性缺損綜合征行STARR治療后的女性病人的研究，評(píng)估其術(shù)后的效果及復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，無死亡病例［15］。因此STARR是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療直腸前突合并排便障礙綜合征的技術(shù)。也有國內(nèi)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)在內(nèi)窺鏡的幫助下行STARR術(shù)操作簡(jiǎn)單，近期和中長(zhǎng)期療效滿意［16］。與Sullivan術(shù)相比，STARR明顯縮短了住院時(shí)間，且兩者手術(shù)效果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需警惕直腸陰道瘺、直腸穿孔或直腸壁血腫的發(fā)生［15］。

5.1.3 單環(huán)形吻合器直腸黏膜切除術(shù) 即用于治療痔瘡及脫垂相關(guān)的單環(huán)形吻合器切除全層直腸壁組織，以達(dá)到治療直腸脫垂的目的。單環(huán)形吻合器直腸黏膜切除術(shù)（TRREMS）較適應(yīng)于直腸前突及合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的病人，且TRREMS術(shù)可顯著改善病人的排便障礙，具有滿意的解剖和功能結(jié)果，且有術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但其研究樣本量小，須行進(jìn)一步的前瞻性研究來明確其與STARR術(shù)及經(jīng)肛門修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)及不足［17］。

5.1.4 Khubchandani聯(lián)合吻合器直腸后壁切除術(shù)STARR屬于已經(jīng)成功并被廣泛使用的技術(shù)。然而其在前壁修復(fù)中的有效性值得懷疑，國內(nèi)山東齊魯醫(yī)院的研究者［18］發(fā)明了一種新型的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，即Khubchandani氏聯(lián)合吻合器直腸后壁切除術(shù)。其后壁修復(fù)和STARR相似，第1步包括進(jìn)行吻合器直腸后壁切除，第2步在齒狀線處做1個(gè)長(zhǎng)度為2～3 cm的橫向切口，但不要太靠近縫合線，在橫向切口的邊緣做垂直切口并延伸至肛門內(nèi)約7 cm。并且切口要到達(dá)肌層。因此一個(gè)U形的黏膜肌瓣做成并取出，此外，3～5條中斷的橫形傷口使用3-0可吸收縫線從齒狀線到皮瓣邊緣縫合，以折疊松弛的直腸陰道中隔，從而加強(qiáng)前壁。然后在切口的近端和遠(yuǎn)端使用兩條垂直縫線將切口折疊起來，切除大部皮瓣以進(jìn)一步加強(qiáng)前壁和橫膈肌。研究表明，此術(shù)式是一種有效、可行、安全的手術(shù)方法，對(duì)直腸前突的損傷較?。?8］。但其研究樣本量有限，須行進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究來對(duì)比其與單環(huán)及雙環(huán)形吻合器吻合及與經(jīng)典術(shù)式的優(yōu)勢(shì)及不足。

5.2 經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)術(shù) 傳統(tǒng)的經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)是在陰道口與肛門之間，橫向貼陰道背側(cè)行弧形切口，將陰道的后壁與會(huì)陰體、直腸陰道隔充分游離至宮頸水平，并實(shí)現(xiàn)陰道黏膜與直腸壁的分離，再縫合兩側(cè)的肛提肌筋膜使其向中間聚集，并修復(fù)、重建會(huì)陰體以加固直腸陰道隔薄弱區(qū)。而經(jīng)會(huì)陰入路根據(jù)修補(bǔ)直腸陰道隔方向的不同分為水平折疊術(shù)及垂直折疊術(shù)，或經(jīng)會(huì)陰修復(fù)加網(wǎng)狀物置入、結(jié)合括約肌切開術(shù)等。總體上有學(xué)者研究總結(jié)了經(jīng)會(huì)陰入路的優(yōu)勢(shì)，主要是其與經(jīng)肛門入路比不經(jīng)肛門不會(huì)破壞肛門括約肌的收縮功能，且與經(jīng)陰道入路比其不會(huì)破壞陰道黏膜，因此圍術(shù)期感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少［19］。經(jīng)會(huì)陰直腸修補(bǔ)術(shù)后臨床癥狀改善的病人肛門壓力無明顯增加，首次直腸感覺閾值、首次沖動(dòng)閾值、強(qiáng)烈沖動(dòng)閾值和MTV閾值顯著降低。與之形成鮮明對(duì)比的是臨床癥狀未改善的病人其肛門壓力顯著增加，感覺閾值顯著降低［20］。從肛門測(cè)壓的結(jié)果判斷經(jīng)會(huì)陰直腸修補(bǔ)術(shù)可改善臨床癥狀。

5.2.1 直腸陰道隔的水平折疊與垂直折疊術(shù) 有一項(xiàng)針對(duì)40例病人的隨機(jī)臨床試驗(yàn)［21］，評(píng)估了直腸陰道隔垂直折疊術(shù)（VP）與水平折疊術(shù)（HP）的術(shù)后效果。結(jié)果顯示這兩者均為有效的治療手段，直腸陰道隔的VP和HP折疊術(shù)對(duì)排便障礙綜合征的癥狀改善和并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。與VP相比，HP對(duì)直腸前突的縮小改善更大且能更好地改善性交困難，因此，經(jīng)會(huì)陰修復(fù)中可盡量行水平折疊。

5.2.2 經(jīng)會(huì)陰修復(fù)加網(wǎng)狀物置入 既往有多項(xiàng)研究顯示與其他技術(shù)相比，經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)術(shù)無論是單獨(dú)筋膜修補(bǔ)術(shù)，還是與補(bǔ)片增強(qiáng)術(shù)相結(jié)合，都被認(rèn)為可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入566例病人的研究顯示，經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)肛門直腸前突修補(bǔ)術(shù)相似［22］。同年，另一項(xiàng)25例患有單純癥狀性直腸前突的女性，采用豬真皮脫細(xì)胞膠原基質(zhì)生物網(wǎng)狀物（Permacol?）經(jīng)會(huì)陰修復(fù)，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病人的功能結(jié)果都有所改善，且術(shù)中或術(shù)后均無重大并發(fā)癥，經(jīng)會(huì)陰途徑Permacol?直腸前突修補(bǔ)術(shù)似乎是一種有效且安全的方法，可避免與使用合成網(wǎng)片相關(guān)的一些并發(fā)癥［23］。然而，由于缺乏高質(zhì)量的比較數(shù)據(jù)，因此尚不可能對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行直接比較，只是對(duì)臨床工作者使用補(bǔ)片加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥等的預(yù)測(cè)有一定的數(shù)據(jù)支持。隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將來發(fā)明可降解及可與組織融合的生物補(bǔ)片也是值得期待的。

5.2.3 經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)與內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)結(jié)合Esposito等［24］的研究顯示，經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)結(jié)合內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)在直腸前突的治療中可以獲得非常好的治療效果，但有引起病人暫時(shí)性大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究顯示加做內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)會(huì)發(fā)展為輕微的大便失禁，但此過程可逆［25］。但括約肌壓力并不會(huì)改變直腸前突的壓力［10］。因此加做內(nèi)括約肌部分離斷是否能對(duì)病人足夠收益，還需進(jìn)一步討論。

5.3 經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

5.3.1 經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì) 經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)需打開陰道后壁，將直腸陰道隔折疊、縫合至中線水平，或?qū)⑵淙睋p部位固定至宮頸周圍環(huán)。經(jīng)陰道手術(shù)能更好地暴露直腸陰道隔及周圍的筋膜及肛提肌等，且其不切開直腸，因此一直都被婦科醫(yī)生青睞［26］。與經(jīng)會(huì)陰修復(fù)相比，有住院時(shí)間短、術(shù)后性相關(guān)生活質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后6～12個(gè)月，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后便秘評(píng)分的下降明顯高于經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)后［26］。經(jīng)肛門和經(jīng)陰道修復(fù)似乎對(duì)結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的影響。但是經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致直腸和會(huì)陰感染、直腸陰道膿腫等發(fā)生率增高［27］。

5.3.2 經(jīng)陰道直腸前突折疊術(shù) 這種經(jīng)陰道技術(shù)需要通過縫合直腸肌層來折疊直腸前壁。有一項(xiàng)關(guān)于139例女性病人的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道直腸前突折疊術(shù)后所有病人術(shù)前的癥狀除了肛門失禁無改善外，其余癥狀均有改善，如便秘（P＜0.05）、排便障礙（P＜0.05）等。因此直腸前突折疊術(shù)是一種新的外科技術(shù)，在中期內(nèi)具有良好的主客觀臨床效果［28］。

5.3.3 陰道支架在直腸前突合并出口梗阻性便秘中的使用 我國的學(xué)者設(shè)計(jì)了一種材料為聚丙烯組成的陰道支架［29］，旨在加強(qiáng)子宮骶韌帶直腸陰道中隔會(huì)陰體系統(tǒng)，陰道支架為倒梯形結(jié)構(gòu)，上邊緣更寬，可以加強(qiáng)子宮骶韌帶，下緣較窄可以加強(qiáng)會(huì)陰體。支架主體結(jié)構(gòu)可加強(qiáng)直腸陰道筋膜。支架表面有孔不妨礙陰道分泌物的分泌。且附設(shè)一可拆卸的手柄，在日常生活中，病人可以取下手柄，將支架留在陰道內(nèi)以緩解直腸前突。手柄可以根據(jù)個(gè)人需要排便時(shí)，以方便病人給直腸方向施加壓力預(yù)防直腸疝到陰道，因此緩解出口阻塞性便秘的癥狀。婦科醫(yī)生根據(jù)陰道長(zhǎng)度選擇適合的支架給病人使用。對(duì)于不愿行手術(shù)的病人，可作為一種有效、可行、安全的方法。

5.4 經(jīng)腹直腸前突修補(bǔ)術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)治療盆底脫垂既往被證明是可行和安全的，尤其是行腹腔鏡腹側(cè)直腸固定術(shù)（laparoscopic ventral rectal fixation，LVR）在直腸脫垂中的效果已經(jīng)得到了很多研究的肯定，這里將不再贅述。而也有將此類技術(shù)成功應(yīng)用于直腸前突的報(bào)道，在直腸前突病人中行LVR一方面可以為直腸腔提供滿意的解剖學(xué)矯正，另一方面由于腹腔鏡操作的高倍放大效應(yīng)又可保護(hù)直腸周圍的自主神經(jīng)［30］。2011年Wong等［30］評(píng)估了41例接受腹側(cè)網(wǎng)狀直腸結(jié)腸切除術(shù)（機(jī)器人輔助或腹腔鏡）治療的病人，發(fā)現(xiàn)只有術(shù)前梗阻性排便綜合征評(píng)分＞6的病人術(shù)后有顯著改善（P=0.030），但可提供令人滿意的解剖矯正和功能結(jié)果，因此對(duì)于癥狀較重的病人行LVR術(shù)或機(jī)器人輔助手術(shù)可能會(huì)改善陰道舒適度和性功能障礙。近年來隨著此類手術(shù)的推廣，其術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果等方面的研究也開始增多，與經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)等相比，腹腔鏡腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術(shù)［31］和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)都是治療直腸前突的有效方法，與經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)相比，LVR具有更好的解剖矯正效果，在便秘、性生活和生活質(zhì)量方面有更大的改善。盡管LVR的手術(shù)時(shí)間比經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)長(zhǎng)，但兩種手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。近年來也有研究［32］評(píng)估了LVR治療直腸腸套疊和/或直腸前突后的長(zhǎng)期功能和生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)對(duì)大便失禁的改善效果令人滿意，而對(duì)便秘的改善可持續(xù)性一般，因此我們對(duì)經(jīng)腹直腸前突修補(bǔ)的時(shí)效性仍需要更多的關(guān)注。

5.5 一些新的修補(bǔ)術(shù)

5.5.1 序貫縫合固定術(shù)（sequential transfixed stich technique，STST） 此術(shù)式不同于以往的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，合并黏膜脫垂的病人不符合STST的條件。Fabio 等［33］研究了100例有癥狀的直腸前突病人接受了STST治療。STST是治療無直腸黏膜脫垂的直腸前突的一種可行、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。該方法不會(huì)增加術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間短。STST顯示出與其他經(jīng)陰道和經(jīng)肛門入路一致的長(zhǎng)期結(jié)果。

5.5.2 骶尾部固定聯(lián)合直腸前突進(jìn)行后路修復(fù)術(shù)（PR） 有一項(xiàng)關(guān)于對(duì)2004—2014年間接受骶尾部固定術(shù)（SCP）的病人的隨訪，其中185例（53.8%）病人僅行SCP，159例（46.2%）病人行SCP（46.2%）同時(shí)進(jìn)行了PR，結(jié)果顯示兩組病人的總體修復(fù)失敗率為10.2%［95%CI：（7.4%，13.8%）］，其中SCP組的失敗率為13.5%（25例），而SCP+PR組的失敗率為6.3%（10例）（P=0.03）。多元logistic回歸分析顯示，與SCP+PR組相比，SCP組的校正失敗率為2.79%［95%CI：（1.25%，6.23%），P=0.01］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［34］。因此在SCP的同時(shí)進(jìn)行后路修復(fù)可降低失敗的概率，而不會(huì)增加性交困難或新發(fā)性排便功能障礙的發(fā)生率［34］。

5.5.3 復(fù)發(fā)脫垂病人的診治 針對(duì)此類問題，并無統(tǒng)一及規(guī)范術(shù)式。Solomon等［35］報(bào)告了1例病人因POP接受多次手術(shù)后復(fù)發(fā)性側(cè)腸膨出和直腸前突的病例，包括陰式子宮切除術(shù)、膀胱頸懸吊術(shù)、前陰道修補(bǔ)術(shù)、特定部位的直腸前突修復(fù)術(shù)、網(wǎng)片植入術(shù)、髂尾肌穹窿懸吊術(shù)、經(jīng)閉孔尿道下懸吊術(shù)。由于復(fù)發(fā)，病人接受了機(jī)器人輔助的腹腔鏡骶尾部切除術(shù)、經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶置入術(shù)、直腸前突修復(fù)術(shù)和膀胱鏡下會(huì)陰縫合術(shù)。隨后出現(xiàn)排便出口梗阻和便秘，隨后接受了STARR術(shù)。病人再次出現(xiàn)排便功能障礙，并反復(fù)出現(xiàn)側(cè)腸膨出和直腸前突。腹腔鏡下使用輕質(zhì)聚丙烯網(wǎng)片治療復(fù)發(fā)。術(shù)后恢復(fù)順利。兩年后，病人報(bào)告排便癥狀減輕，無進(jìn)一步癥狀性脫垂。因此針對(duì)復(fù)雜性病例，一定要個(gè)體化制定診療方案，做一些嘗試與治療。

6 總結(jié)與展望

直腸前突為出口梗阻型便秘及排便障礙綜合征的重要因素。主要原因?yàn)橹蹦c通過直腸陰道隔的薄弱或缺損突出到陰道后腔中，會(huì)表現(xiàn)出便秘及排便障礙等癥狀，可通過臨床癥狀及體格檢查確診，通過磁共振或X線透視下排糞造影及經(jīng)肛門彩超及經(jīng)會(huì)陰彩超、直腸陰道測(cè)壓等檢查進(jìn)行診斷及評(píng)估，但需注意超聲等檢查與直腸前突的臨床癥狀嚴(yán)重程度并無實(shí)質(zhì)的聯(lián)系，因此更需重視術(shù)前查體的重要作用，近年來發(fā)現(xiàn)呼吸中甲烷水平也可作為直腸前突的評(píng)估指標(biāo)，希望更多的實(shí)驗(yàn)支持，以進(jìn)一步運(yùn)用到臨床工作中。關(guān)于外科治療，可采用經(jīng)肛門、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)等入路，經(jīng)肛門入路仍被認(rèn)為是安全有效的手段之一，除經(jīng)肛門經(jīng)典術(shù)式及STARR等外，單環(huán)形吻合器及Khubchandani聯(lián)合吻合器直腸后壁切除等術(shù)式均被報(bào)道有效。經(jīng)會(huì)陰入路可減少直腸黏膜及陰道黏膜的破壞、減少圍手術(shù)期感染率，而使用一些新型補(bǔ)片并不會(huì)增多其并發(fā)癥。經(jīng)陰道入路與經(jīng)會(huì)陰修復(fù)相比，有住院時(shí)間短、術(shù)后性相關(guān)生活質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢(shì)，但仍需擔(dān)心直腸和會(huì)陰感染、直腸陰道膿腫等發(fā)生。隨著腹腔鏡技術(shù)近年來在直腸前突的廣泛使用，對(duì)于高位直腸前突或伴有盆腔臟器脫垂的疾病，經(jīng)腹直腸固定術(shù)能達(dá)到良好的解剖學(xué)效果［1］，但對(duì)便秘改善的持續(xù)性一般。因此需要針對(duì)特定病人，個(gè)體化、針對(duì)性地設(shè)計(jì)治療方案，結(jié)合病人直腸前突情況及合并癥、術(shù)者操作習(xí)慣來選擇合適的入路及術(shù)式。且隨著生物材料、生物技術(shù)、工程學(xué)的發(fā)展，一些新的生物補(bǔ)片、機(jī)器人手術(shù)、陰道支架等技術(shù)等運(yùn)用到直腸前突的治療中，一些新的指標(biāo)如呼吸甲烷等來進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的診斷及評(píng)估。期待聯(lián)合外科、婦產(chǎn)科、影像、內(nèi)科等多學(xué)科制定世界范圍內(nèi)的診療規(guī)范，為直腸前突病人帶來福音。