王雪琴，呂 穎，張川林，米 潔，趙慶華*

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.河北大學附屬醫(yī)院

隨著重癥監(jiān)護室（ICU）病人存活率逐年升高，重癥醫(yī)學的救治目標已從降低病死率轉變?yōu)闇p少并發(fā)癥發(fā)生率[1]。由于ICU 病人危重疾病的性質和需要實施的治療，其在ICU 內往往長時間臥床，行動受限[2]。25%～85% 的病人會發(fā)生ICU 獲得性衰弱(ICUacquired weakness,ICU-AW)[3-4]，使病人短期預后和后續(xù)生存質量降低[5]，且隨后的身體機能可能會受損長達5 年[6]，無形中增加了家庭和社會負擔。在ICU 中進行早期活動，可以提高病人的肌肉力量、縮短機械期通氣時間[7-8]，并且是改善危重病人長遠期身體機能的干預措施[6]。

ICU 病人在接受各種治療手段和復雜情況下[膿毒癥[9]、應用血管活性藥物[10]、大開腹術后[11]、腦出血合并腦室引流[12]、體外膜肺氧合（ECMO）[13]、主動脈內球囊反搏（IABP）[14]以及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）[15]]開展早期活動的安全性已得到證實，但其往往病情復雜，且早期活動涉及重癥醫(yī)療、護理及康復醫(yī)學等跨學科領域，干預過程中存在諸多問題。多學科協(xié)作實施能使病人獲得全面、及時、有效的治療、護理和康復[16]。研究發(fā)現(xiàn)，若沒有多學科協(xié)作，護理人員僅可為21%的ICU 病人提供床上或床旁活動[17]。本研究旨在從早期活動定義、多學科早期活動團隊的構建與分工、國內外多學科協(xié)作策略研究現(xiàn)狀及目前存在的突出問題等方面進行綜述，以期為后續(xù)以多學科協(xié)作的方式開展早期活動的相關研究提供參考和借鑒。

1 ICU 病人早期活動的定義

ICU 病人早期活動（early mobilization，EM）的概念于20 世紀90 年代提出。ICU 內“活動”是指具有足夠強度、能產(chǎn)生生理效益的體力活動，即可達到加強循環(huán)、中樞和外周血液灌流、通氣、肌肉新陳代謝和警覺性的活動。ICU 病人住院期間的活動包括被動活動和主動活動，被動活動指物理治療師實施被動關節(jié)活動，輔以肌肉電刺激儀等物理治療[18]。主動活動指病人使用自身肌肉力量進行的任何活動，包括床上活動（病人坐在或躺在床上進行的活動，如滾動、橋接、上肢負重訓練等）和床外活動（床邊坐立、站立、行走等）[19]。

國內外學者對于“早期”的定義尚未統(tǒng)一。2009年，英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所發(fā)布了《成人危重病后康復的臨床指南》，建議在入ICU 后盡早進行臨床評估以確定需要活動的病人[20]；2015 年，德國麻醉學和重癥監(jiān)護醫(yī)學學會(DGAI)將早期活動的時間確定為入ICU72 h 內[21]；2018 年，澳大利亞新南威爾士州政府臨床創(chuàng)新機構發(fā)布了《ICU 成人病人身體運動與活動指南》，建議在病人入ICU 24 h 內進行評估篩查[22]；2019 年，巴西重癥醫(yī)學會制定的《巴西監(jiān)護病房早期動員指南》，其建議ICU 病人在接受機械通氣48 h 內開始活動[23]。2017 年，我國頒布的《浙江省重癥康復專家共識》[24]建議重癥病人早期活動的啟動時間為入ICU 24～48 h；我國多項研究開展早期活動的時間也多為病人入ICU24～48 h[25-27]。近年來，國內外多項研究表明，早期活動啟動時間超過病人入ICU 1 周可能導致不確定的干預結果[28-30]。

2 多學科早期活動團隊協(xié)作的發(fā)展

1989 年，瑞士學者Pentland[31]在規(guī)劃社區(qū)康復服務的發(fā)展時，提出構建多學科康復團隊的概念，目的是為出院后病人提供康復服務；2007 年，美國學者研究證實，以護士為主導的危重病人早期活動安全、可行[32]；2009 年，由護士、物理治療師、職業(yè)治療師和呼吸治療師組建的多學科團隊，輔助ICU 機械通氣病人實施床邊和床下早期活動被美國學者證明是安全、有效的[33]；2014 年，美國學者提出多學科協(xié)作方式是開展ICU 病人早期活動的持續(xù)質量改進措施，有助于解決早期活動實施率低的問題[34]。

我國關于ICU 病人多學科早期活動團隊協(xié)作的研究起步較晚。2012 年以前，我國針對術后病人早期活動的關注較多，對危重病人還停留在“生病需要多休息”的傳統(tǒng)理念中。2012 年，周瑛[35]引入危重病人多學科早期活動方式，強調多部門合作開展危重病人的早期活動，重視團隊合作，有助于構建協(xié)作信任的關系，但沒有具體協(xié)作部門和方法的介紹；2014 年的一項研究表明，我國護士和物理治療師的數(shù)量配備還達不到開展多學科早期活動的條件。同期研究大多是由護士主導開展ICU 病人早期活動[36-37]；2016 年后，我國學者逐漸將多學科團隊協(xié)作納入ICU 病人的早期活動中[18，38]，但大多關注點仍在早期活動的實踐規(guī)范上，目前還沒有多學科團隊協(xié)作方案的相關研究。

3 多學科早期活動團隊的構建及分工

3.1 多學科早期活動團隊人員結構

目前，國內外對于ICU 病人多學科早期活動團隊的組成沒有統(tǒng)一的標準，通常由≥3 名不同專業(yè)的醫(yī)務人員組成[39-41]。常見的團隊成員為ICU 管理者（ICU主任、護士長或組長醫(yī)生）、ICU 醫(yī)生、ICU 護士、物理治療師、職業(yè)治療師（呼吸治療師、營養(yǎng)師、藥劑師等）、護理員及其他人員。其中以護士（97.3%）、物理治療師（86.5%）、醫(yī)生（75.7%）組成的多學科團隊最為常見[42]。

3.2 多學科早期活動團隊協(xié)作分工

多學科團隊成員在病人早期活動中的職責包括活動前病人評估、病人的活動準備、活動過程的實施和監(jiān)測、團隊成員對活動障礙的討論、活動計劃和目標的制定以及活動水平和不良事件的記錄等。協(xié)作類型通常有以下4 種：1）以護士為主導。將早期活動納入ICU護理常規(guī)，護士主導病人早期活動評估、計劃和實施的全過程，醫(yī)生協(xié)助評估過程，物理治療師負責護士培訓和活動關鍵要點指導[43-44]。此種協(xié)作方式可以較好地解決物理治療師人力不足的問題，但在病人活動指征不明確時啟動早期活動存在困難和挑戰(zhàn)[45]。多項研究將護士作為多學科早期活動團隊的主導者（占納入審查研究的97.3%[42]），負責早期活動的啟動、實施，團隊成員的聯(lián)絡、協(xié)調、溝通以及活動進度的審查等。近年來，我國學者也開啟了以護士為主導的多學科早期活動協(xié)作方式的探索，其有效性得到證實[44,46]。2）以物理治療師為主導。多學科團隊確定病人早期活動的適應證和禁忌證，由物理治療師確定最佳的干預模型、強度、頻率以及活動的連續(xù)或中斷[34]。此種協(xié)作方式易因物理治療師對ICU 病人風險把控和病情評估不足導致早期活動頻繁中斷影響活動效果，且目前對于此類協(xié)作方式的研究數(shù)量較少，實施效果還有待進一步驗證。3）以ICU 醫(yī)生為主導：病人開展早期活動前，由多學科團隊成員共同評估適應證與禁忌證，而活動強度、持續(xù)時間等則由醫(yī)生（ICU 或康復科醫(yī)生）確定，物理治療師和護士負責實施，所有的活動決策需按照醫(yī)囑執(zhí)行[5,27,39]，這是目前我國開展多學科早期活動常見的協(xié)作方式。采用這種功能制方式開展多學科早期活動，若沒有健全的溝通反饋機制，會導致團隊成員之間信息不對稱，從而使早期活動開展滯后。4）無主導者團隊。以病人病情為焦點，多學科成員自發(fā)評估病人是否適合進行早期活動，并根據(jù)指南或本科室制定的活動策略實施相應水平的早期活動。有研究表明，采用此種協(xié)作方式并不能增加病人的活動頻次，且在縮短ICU 住院時間、機械通氣時間等方面也未顯示明顯益處[47]。

4 多學科團隊協(xié)作策略在ICU 病人早期活動中的應用

多學科協(xié)作策略用于規(guī)范多學科團隊組成、人員職責與分工，以促進協(xié)作溝通，同時保障早期活動的安全性，提高活動開展的依從性是持續(xù)改善危重病人早期活動實踐的有用策略[48]。與常規(guī)早期活動相比，應用多學科協(xié)作策略可將ICU 病人的活動啟動時間提前約1.5 d[40]，提升接受早期活動病人的比例（由55%上升至92%[10]），并且能縮短病人臥床時間，提高活動水平[40]。我國對ICU 病人早期活動理念的認識較晚，且推行較為緩慢，目前對于多學科早期活動現(xiàn)況報道的研究仍較少，針對多學科早期活動協(xié)作方式的研究暫未見報道，且未檢索到應用不同多學科協(xié)作方式開展早期活動效果比較的試驗研究。

國外報道的研究中，最常見的多學科協(xié)作策略[42]為：1）規(guī)范早期活動指導工具，包括協(xié)議、指南、活動程序、集束化措施或算法等。國內外廣泛應用并取得較好效果的早期活動指導工具包括目標導向性早期活動方案[49]、漸進式早期活動方案[50]、早期4 級康復訓練[18]、基于循證的多學科早期活動方案[27]等。2）團隊教育策略，開展團隊會議，分享知識，提供教育和信息反饋途徑，制定計劃和目標，并審查進度。姚麗等[51]對528 名ICU 醫(yī)務人員進行調查，發(fā)現(xiàn)ICU 醫(yī)生、護士、呼吸治療師對ICU 早期活動理論認知差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但只有55.9%的醫(yī)務人員參與過早期活動的實施。分析原因為：他們接受了相關理論知識的培訓，并沒有真正地“動起來”。實際調查發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)務人員更傾向于理論與示教結合、利用多媒體或開展工作坊的培訓方式，在情景模擬中學習和實踐更能激發(fā)實施者的興趣[52]。Jonsson 等[53]研究表明，跨專業(yè)團隊的情境意識教育方案能有效提高團隊領導力和任務管理能力。高效培訓的重點在于改變低效的教授方式，而不是任務本身。3）應用安全標準，制定安全標準來評估和識別病人的活動風險。2014 年，澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護研究中心制定了ICU 機械通氣病人早期活動的安全標準[39]，從病人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和其他方面進行安全評估，以把控風險；2017年，我國浙江省醫(yī)學會制定的《浙江省重癥康復專家共識》[24]明確了ICU 病人早期活動的啟動與終止標準；2019 年，巴西重癥醫(yī)學會制定了ICU 病人早期活動指南[23]，定義了評估標準、活動指征、禁忌證等；我國學者也相繼構建了規(guī)范化的安全保障方案[54]、安全性評估量表[55]和重癥病人病情評分系統(tǒng)[56]等預警早期活動開展的風險，根據(jù)科學的評估結果嚴格把控早期活動啟動指征，將有指征的病人劃分風險等級，為合理選擇活動方式和內容做相應預測。

5 開展ICU 病人多學科早期活動團隊協(xié)作存在的突出問題

5.1 開展率低

2017 年，美國學者對42 個ICU 進行橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)多學科參與的早期活動實施率僅為32%，非機械通氣病人與機械通氣病人的活動率均不高(48% 與26%)[57]；2018 年，巴西的一項多中心調查研究結果顯示，ICU 病人的活動級別普遍較低，60%的病人僅在床上翻身，只有10%的病人按照醫(yī)生提出的活動要求，在護士和物理治療師的輔助下開展了離床活動[58]。

2020 年，瑞士學者對35 個ICU 進行調查發(fā)現(xiàn)，多學科早期活動實踐的比例僅為26%，被調查的病人中，下床活動率僅為2%，該研究認為，可通過提高醫(yī)務人員多學科協(xié)作認知和加強多學科團隊成員的教育，進行ICU 文化變革，以促進早期活動的開展[59]。國外ICU病人多學科早期活動開展較早，指導活動實施的規(guī)范和指南已經(jīng)成熟，但開展率仍低，其中多學科協(xié)作不良是重要的阻礙因素。所以，近年來許多學者致力于探索多學科協(xié)作方式，試圖通過改善人員協(xié)作方式來提升早期活動的開展率，并取得一定成效，值得我國學者借鑒和學習。

國內ICU 病人早期活動的開展同樣不容樂觀。2018 年楊麗平等[60]研究表明，ICU 病人的早期活動開展率低（機械通氣病人為19.2%，非機械通氣病人為23.5%），缺乏多學科團隊的支持是重要的阻礙因素。2020 年，呂露露等[17]對我國12 個省市、自治區(qū)的48 所醫(yī)院的護理人員進行調查，發(fā)現(xiàn)53.42%的護士未參與過多學科早期活動的實踐；2020 年，姚麗等[51]對528名ICU 醫(yī)生、護士、康復師的研究發(fā)現(xiàn)，僅有20.3%醫(yī)務人員所在的醫(yī)院成立了多學科活動團隊。我國醫(yī)務人員對ICU 病人早期活動的認知和態(tài)度趨于良好，但執(zhí)行度不夠。目前，國內早期活動的推廣和實踐仍存在諸多障礙，包括人力資源相對匱乏、團隊協(xié)作經(jīng)驗不足等問題，加之我國各地區(qū)經(jīng)濟水平及衛(wèi)生條件存在差距，使得在借鑒國外開展早期活動經(jīng)驗時需要考慮更多方面因素。

國內外ICU 病人早期活動開展均不太理想，尤其是在亞洲地區(qū)，關于多學科團隊協(xié)作方案、早期活動標準的報道均不多見[61]。在早期活動認知相對較好的情況下，如何改善ICU 病人早期活動開展率低的現(xiàn)狀，縮小認知與執(zhí)行的差距，提高早期活動開展的依從性，是目前亟待解決的問題之一。

5.2 多學科團隊構建不良

為ICU 病人實施早期活動，對人力資源的配置提出了較高要求。一項對美國ICU 物理治療師配置的調查研究發(fā)現(xiàn)，ICU 中物理治療師配置不足床位數(shù)的8%，僅有不到35%的ICU 有專門的物理治療團隊[62]。目前，國內相當多的ICU 存在人力資源不足的現(xiàn)象，如缺乏物理治療師、呼吸治療師等不能構建多學科團隊[1]，限制了早期活動的開展。人力資源的合理配置成了多學科早期活動開展需要直面的問題，也是早期活動開展的必要條件。因此，需要思考在人力資源有限的情況下合理調動多學科團隊、優(yōu)化人員結構、將有限的人力資源發(fā)揮最大的作用的策略。

5.3 多學科團隊協(xié)作不良

加拿大一項對早期活動多學科成員的訪談中發(fā)現(xiàn)，將近一半的受訪者認為成員之間缺乏溝通與協(xié)調是早期活動的阻礙因素[63]。研究者前期對國內7 所綜合性三級甲等醫(yī)院的14 名多學科早期活動團隊成員進行深入訪談，發(fā)現(xiàn)我國普遍存在早期活動團隊分工不明確、專業(yè)界限模糊的情況，導致團隊成員無法在早期活動中找準自身位置，使協(xié)作和溝通不良，影響早期活動的順利實施[64]。

多學科團隊協(xié)作問題主要凸顯在以下方面：1）缺乏團隊主導者。團隊沒有負責溝通、協(xié)調的主導人，反饋機制缺失，導致溝通渠道不暢，多學科成員之間缺乏交流[42]。2）醫(yī)生角色弱化。醫(yī)生在早期活動中的參與度不夠，很難做到在病人活動前、中、后進行安全風險把控和病情動態(tài)評估，增加早期活動結局的不確定性，進而成為活動不能持續(xù)開展的因素[64]。3）團隊責任不明確。實踐過程中，早期活動風險與責任不明，“誰評估誰負責”的觀念使早期活動的決策相對保守。護士和康復師需遵醫(yī)囑實施早期活動，醫(yī)生需進行風險與責任權衡，多個環(huán)節(jié)導致病人早期活動的啟動推遲[65]。4）團隊分工不明確。早期活動團隊成員之間角色沖突、職責不明確導致團隊成員的專業(yè)性無法凸顯[66]。

6 小結

我國對于以多學科協(xié)作的方式開展ICU 病人早期活動還處于探索階段，結合人力資源相對不足的現(xiàn)狀，若盲目構建多學科團隊而不明確協(xié)作方式，反而會增加團隊成員的工作量，成為早期活動實施的阻礙因素[67]。如何進行多學科分工協(xié)作，既做到提升早期活動效率、不浪費人力資源，又充分發(fā)揮團隊成員的專業(yè)性是需要探索的問題。