何蕓，崔文成

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2. 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012

兒童便秘表現(xiàn)為大便干燥，或大便艱澀排出不暢，可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘兩大類(lèi)。功能性便秘約占兒童便秘的90%以上[1]。馬書(shū)鴿等[2]在對(duì)兒童中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)占50.3%。兒童生理上脾腎常不足、“陰常不足”，生長(zhǎng)旺盛，對(duì)精微需求多，加之飲食偏嗜，子時(shí)不睡，作息不規(guī)律，心肝火旺，因而陰液耗損多，體質(zhì)偏陰虛質(zhì)。陰虛則化津乏源，大腸失于濡潤(rùn)則大便干燥。崔文成教授從事中醫(yī)兒科臨床三十余年，是首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、山東名中醫(yī)藥專(zhuān)家，治療兒童便秘經(jīng)驗(yàn)豐富，其經(jīng)驗(yàn)方地黃通便顆粒，通過(guò)滋陰健脾、潤(rùn)腸通便治療兒童陰虛脾弱型功能性便秘，療效顯著。筆者有幸隨診，現(xiàn)將崔教授脾腎同調(diào)論治兒童陰虛脾弱型功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

便秘的病位在大腸。吳鞠通認(rèn)為大腸體陽(yáng)用陰，發(fā)揮傳導(dǎo)功能需依賴陰氣的柔潤(rùn)作用。腎陰為一身之陰的根本，可補(bǔ)大腸之陰。脾陰為陰中之至陰，可運(yùn)化水液，濡潤(rùn)臟腑。脾腎和調(diào)，陰氣充盛，大腸津液充足，則大便通暢。反之，若陰陽(yáng)失衡，腎陰、脾陰不足，津液生產(chǎn)不足，容易導(dǎo)致便秘。

1.1 腎陰不足，滋水乏源崔教授認(rèn)為，隨著生活條件的改善，兒童飲食高熱量食品增多，體內(nèi)能量較高，伴隨學(xué)業(yè)壓力增大，子時(shí)不睡、作息不規(guī)律等不良生活習(xí)慣等，會(huì)導(dǎo)致心肝火旺，腎陰損耗日益加劇?！队龐爰颐亍つI臟證治》言：“腎屬水，水為陰，火為陽(yáng)，一水不勝二火，此陽(yáng)常有余，陰常不足，腎之本虛也明矣?！币凰改I水，二火指心火、肝火。腎水上濟(jì)可防心火過(guò)于旺盛，心火下濟(jì)腎水，避免腎水過(guò)寒。心腎相交，水火既濟(jì)，則君相安位。肝屬木，體陰而用陽(yáng)，主動(dòng)主升，腎為肝之母，滋水可涵木。若心肝火旺，水火失濟(jì)，陰不斂陽(yáng)，陰陽(yáng)互滋互制失衡，則易耗傷腎陰，陷入耗損腎陰的循環(huán)。兒童腎常不足，腎精未充，化生腎陰的能力不足，腎陰虛則化生津液不足，大腸失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)功能失常，發(fā)為便秘。正如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》曰：“夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常，……耗散真陰，津液虧少，故大便燥?！?/p>

1.2 脾陰受損，腸失濡潤(rùn)在朱震亨養(yǎng)陰思想的影響下，“脾陰”學(xué)說(shuō)在明清時(shí)期有了進(jìn)一步的發(fā)展。脾陰具有兩大功效，一是運(yùn)化水谷精微，二是濡潤(rùn)五臟六腑及四肢百骸[3]。崔教授認(rèn)為，兒童暴飲暴食，飲食積滯，胃強(qiáng)脾弱，日久耗傷脾陰，脾胃運(yùn)化及濡潤(rùn)功能下降，導(dǎo)致便秘。正如《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》指出“若為饑飽勞役所損，或素嗜辛辣厚味，致火邪留滯血中，耗散真陰，津液虧少，故成便秘之癥”；另一方面，先天之腎陰不足，則化生為后天脾陰的能力下降。劉芳等[4]認(rèn)為，脾陰虛是兒童功能性便秘反復(fù)發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵。郭妍男等[5]認(rèn)為，便秘是脾陰不足導(dǎo)致的臨床常見(jiàn)病之一。崔教授認(rèn)為，兒童腎陰損耗日久，加之胃強(qiáng)，內(nèi)熱傷陰，則脾陰乏源與消耗并見(jiàn)，容易造成便秘與傷陰的不良循環(huán)。

1.3 脾運(yùn)失常，水液不足脾為孤臟，位居中焦以灌四傍。五行當(dāng)中，肝屬木，脾屬土，兩者為相克相乘關(guān)系。崔教授認(rèn)為，當(dāng)腎陰不足，不能涵養(yǎng)肝木時(shí)，肝氣旺盛會(huì)橫逆克脾，損傷脾運(yùn)化水濕的功能。另一方面，兒童原本脾常不足，虛則所勝乘之或不勝反侮之，“土虛木乘”與“水侮脾土”均會(huì)進(jìn)一步影響脾運(yùn)化水濕的功能。津液不足，則大腸失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致便秘。脾虛造成氣血生化不足而導(dǎo)致血虛，亦會(huì)使腸道失于濡養(yǎng)、干澀，而發(fā)為便秘。

2 方藥分析及思路

地黃通便顆粒內(nèi)含生地黃、熟地黃各30 g，麥冬、白芍各15 g，火麻仁12 g，虎杖9 g，炒苦杏仁、大黃、麩炒枳實(shí)、姜厚樸、蒼術(shù)、生甘草各6 g。全方補(bǔ)、消、潤(rùn)，重在滋補(bǔ)腎陰，兼以健脾、滋補(bǔ)脾陰，補(bǔ)先天之陰的同時(shí)補(bǔ)后天之陰，脾腎同調(diào)，藥效力專(zhuān)。

2.1 大滋腎陰方中生地黃為君藥，有滋陰補(bǔ)腎之功用?！墩渲槟摇犯艣r了生地黃有“涼血、生血、補(bǔ)腎水真陰”的功效。有實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，生地黃提取液具有潤(rùn)腸通便的作用[6]。熟地黃為臣，滋陰補(bǔ)血、益精填髓，可除腹中寒熱積聚，髓可化精，增液的同時(shí)為排便提供根本動(dòng)力。麥冬亦為臣藥，可養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，肺和大腸相表里，養(yǎng)陰潤(rùn)肺可潤(rùn)腸通便。崔教授認(rèn)為，滋補(bǔ)腎陰為治療陰虛脾弱型功能性便秘的關(guān)鍵。滋腎水可化津液，滋先天腎陰可助補(bǔ)后天脾陰，滋腎陰可平肝，防止肝氣犯脾，因此在治療上主張大滋腎陰，重用生地黃、熟地黃。

2.2 滋補(bǔ)脾陰方中白芍具有斂陰養(yǎng)血、止痛柔肝的作用，可平肝氣、滋脾陰。蒼術(shù)具有健脾功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，蒼術(shù)中的有效成分β-桉葉醇、茅術(shù)醇＋β-桉葉醇混合物等成分能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[7]。甘草既能益氣補(bǔ)中、調(diào)和藥性，與白芍合用又可緩急止痛?；⒄染哂星鍩峤舛?、瀉熱通便的功效，可導(dǎo)滯清腸。諸藥合而為臣，具有斂陰增液、峻下熱結(jié)之功。蓋腑氣得通，燥屎得去，熱邪無(wú)所留容而自得解矣。而熱邪去，則陰液亦得以存用。

2.3 健脾助運(yùn)，潤(rùn)腸通腑崔教授認(rèn)為，脾為陰土，脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)。方中厚樸除滿下氣，枳實(shí)能破氣消積、散痞，厚樸與枳實(shí)合用，能調(diào)節(jié)氣機(jī)，推動(dòng)腸中燥屎向下運(yùn)行。大黃能攻積通便，可蕩滌腸胃，推陳致新，安和五臟，泄熱通便。火麻仁潤(rùn)而多脂，具有滋潤(rùn)通下的作用；苦杏仁上可宣通肺氣，下可潤(rùn)腸通便。諸藥為佐使藥，使脾氣通暢，津液充足，便秘自解。

3 病案舉例

例1：孫某，男，7 歲，2017年11月8日初診。主訴：便秘1年?；純浩剿仄热馐?，不喜蔬菜，自1年前上小學(xué)后出現(xiàn)大便干硬難解，數(shù)日一行如羊屎狀，伴腹脹、腹痛。曾在河南、山東多家省級(jí)三甲醫(yī)院就診，疑為“先天性巨結(jié)腸”，擬手術(shù)治療，后未行手術(shù)治療而輾轉(zhuǎn)來(lái)診。大便5 天未解，面色無(wú)華，腹脹，納呆，伴濁涕、清嗓，寐欠安。查體：唇干裂起痂，咽紅，有淋巴濾泡增生，臍周叩診呈鼓音，左下腹捫及乙狀結(jié)腸、輕度壓痛。舌紅，中部舌苔黃厚、干燥少津，根部舌苔花剝，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：巨結(jié)腸。中醫(yī)診斷：便秘，辨屬陰虛脾弱證。治以滋陰健脾，潤(rùn)腸通便，予地黃通便顆粒加減治療。處方：生地黃、熟地黃各30 g，麥冬、白芍、虎杖各15 g，火麻仁12 g，炒苦杏仁、大黃、麩炒枳實(shí)、姜厚樸、蒼術(shù)、生甘草各6 g。取中藥免煎顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司）7 劑，囑每次用1/6 劑，以蜜調(diào)和，口服，服藥當(dāng)天大便通下后停止服藥，未通暢則間隔2 h 后再服。最大量為每天1 劑，以保持每天大便1 次為度。并予以安慰和鼓勵(lì)，以減輕患兒及其親屬的不安和恐懼；囑多飲溫開(kāi)水以濕潤(rùn)腸道，多吃富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，腹部熱敷、適當(dāng)活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，協(xié)助通便。

11月20日二診：患兒家長(zhǎng)述服藥7 天后大便仍偏干，2～3 天排便1 次。近日學(xué)習(xí)較累，有頭暈、多夢(mèng)、疲乏。查體：唇無(wú)干裂，眼瞼色稍暗，舌紅、苔少，中部舌苔仍厚，脈細(xì)滑。證屬陰液漸復(fù)，神氣不足，故在初診方基礎(chǔ)上加生龍齒、北沙參、茯神、茯苓各15 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志6 g。取中藥免煎顆粒7 劑，服法同前，并強(qiáng)調(diào)早睡早起，按時(shí)作息，每天須吃250～750 g 的蔬菜。

12月7日：電話隨訪，患兒家長(zhǎng)述便秘、頭暈等癥狀已消失，現(xiàn)每天大便1 次，無(wú)不適。

按：此例患兒在入小學(xué)前未發(fā)生便秘，也未查出巨結(jié)腸，故先天性巨結(jié)腸的可能性不大。上小學(xué)后出現(xiàn)大便如羊屎狀，伴腹脹、腹痛，舌苔黃厚、干燥少津，根部舌苔花剝，脈細(xì)滑。應(yīng)是情緒變化、飲食失宜、排便不規(guī)律引發(fā)結(jié)腸充盈而形成巨結(jié)腸。腎陰不足，故見(jiàn)大便如羊屎狀，舌根部舌苔花剝。脾運(yùn)化功能減弱則出現(xiàn)脘腹脹滿、腹痛，伴納差。脾陰不足則見(jiàn)大便干燥、面色無(wú)華、睡眠不安等，考慮患兒為陰虛脾弱型功能性便秘，治療上應(yīng)當(dāng)滋陰健脾、潤(rùn)腸通便，故予以地黃通便顆粒治療，配合生活習(xí)慣調(diào)整等措施一并干預(yù)。二診時(shí)，患兒眼瞼色稍暗，考慮患兒近期睡眠不好，故予以生龍齒、茯神、茯苓、遠(yuǎn)志以安神助眠，以北沙參強(qiáng)化滋陰功效，石菖蒲入心經(jīng)，可寧心神，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)作息，每天須多食蔬菜而收功。隨診時(shí)，患兒諸癥好轉(zhuǎn)。

例2：魏某，女，5 歲，2020年10月16日初診。主訴：大便干4 個(gè)月，加重1 周。家長(zhǎng)代述：患兒近4 個(gè)月大便干，大便4～5 天1 次，大便全程干燥質(zhì)硬，甚至如羊屎狀，曾服用乳果糖、益生菌效果不佳，必要時(shí)用開(kāi)塞露可緩解，略有腹痛?；純浩剿剡\(yùn)動(dòng)量少，喜食肉類(lèi)及甜食，進(jìn)食蔬菜、水果量少?；純航? 周晨起有輕微咳嗽，干咳無(wú)痰，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，大便困難、干燥呈球狀，口臭，時(shí)有手足心熱，煩躁。查體：神志清，精神好。雙肺呼吸音略粗，無(wú)明顯干濕啰音，腹部叩診呈鼓音。唇紅，舌尖紅、苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：①便秘，辨屬陰虛脾弱證。②呼吸道感染，辨屬風(fēng)熱證。治以滋陰健脾，潤(rùn)腸通便，同時(shí)疏風(fēng)解表，以地黃通便顆粒加減治療。處方：熟地黃、生地黃各30 g，麥冬、白芍、金銀花、連翹、枇杷葉各15 g，火麻仁12 g，虎杖9 g，大黃、炒苦杏仁、麩炒枳實(shí)、姜厚樸、生甘草各6 g。7 劑，取中藥免煎顆粒每天1 劑，溫水沖服。囑家長(zhǎng)每天給予患兒食用0.5 kg 左右的蔬菜，常喝溫水至小便清，按時(shí)作息，每晚9∶30 前休息，清晨6∶30 起床。服藥期間禁食辛辣、海鮮等。

10月23日二診：患兒服藥后癥狀緩解，大便2～3 天一行，糞質(zhì)較前變軟?？人悦黠@減輕，幾乎不咳，腹軟。仍有手足心熱，唇紅，舌尖紅、苔薄，提示陰液不足，在初診方基礎(chǔ)上加白術(shù)、白扁豆、芡實(shí)、山藥各10 g。繼服7 劑。

11月14日：電話回訪，患兒家長(zhǎng)述大便情況良好。

按：患兒便秘4 個(gè)月，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，陰液耗損嚴(yán)重，有飲食偏嗜，運(yùn)動(dòng)量少，影響脾胃運(yùn)化，大便狀如羊屎狀，4～5 天一行，腹痛，舌尖紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)，為陰虛脾弱型便秘。腎陰不足故見(jiàn)大便如羊屎狀，手足心熱。脾運(yùn)化功能減弱則見(jiàn)脹滿、腹痛，不喜活動(dòng)。脾陰不足則見(jiàn)大便干燥，時(shí)有手足心熱。據(jù)家長(zhǎng)代述可知，患兒平素喜食肉類(lèi)及甜食等高熱量食品，挑食，易損傷脾胃，積熱耗陰。針對(duì)陰虛脾弱型便秘，應(yīng)治以滋陰健脾，潤(rùn)腸通便。同時(shí)患兒有咳嗽癥狀，結(jié)合舌脈，在地黃通便顆?；A(chǔ)上加苦杏仁、金銀花、連翹以宣肺清熱，枇杷葉潤(rùn)肺止咳。二診時(shí)，患兒大便質(zhì)地較前好轉(zhuǎn)，手足心熱的情況仍然存在，證屬脾胃較弱、陰液不足，予白術(shù)、白扁豆、芡實(shí)、山藥健脾益胃助消化，同時(shí)山藥可滋補(bǔ)脾陰。因考慮到患兒的飲食搭配存在不合理，喂養(yǎng)有誤區(qū)，故向家長(zhǎng)詳細(xì)講述日常需保持規(guī)律的飲食及作息，合理養(yǎng)護(hù)調(diào)攝，以鞏固療效。電話回訪時(shí)，家長(zhǎng)述患兒大便情況良好。

4 結(jié)語(yǔ)

崔教授認(rèn)為，兒童陰虛脾弱型便秘可以通過(guò)補(bǔ)腎陰和健脾來(lái)治療，要重視滋腎陰、脾陰和健脾在治療兒童功能性便秘中發(fā)揮的作用，并根據(jù)患兒的臨床癥狀，隨癥加減。治療的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)配合合理的飲食、作息、運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)觀的情緒，如患兒每天應(yīng)食用250 g 以上的蔬菜，晚上9∶30 前睡覺(jué)，每天運(yùn)動(dòng)30 min，家長(zhǎng)適當(dāng)安慰、鼓勵(lì)孩子，讓孩子擁有樂(lè)觀、積極的心態(tài)等，均可以輔助藥物改善便秘的情況。