張 瑾，張 璇，陸 超，陳 婷，周 欣，葛志平，晉 柏，趙 萌*

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，2兒科，3產(chǎn)科，江蘇 南京 210029

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）是指絨毛異常黏附或侵入子宮肌層的一類疾病，根據(jù)侵入深度分為粘連、植入及穿透性植入，粘連是指絨毛附著于子宮肌層，未累及蛻膜；植入是指絨毛侵入肌層，蛻膜消失；穿透性植入是指絨毛穿透整個肌層直至漿膜層，甚至侵犯臨近器官。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛應用，胎盤植入性疾病的發(fā)生率逐年提高［1-2］。PAS的并發(fā)癥包括出血、子宮切除甚至死亡等，在植入部位累及宮頸處時發(fā)病率更高。Palacios 等［3］的研究表明子宮體及子宮頸的血供不同。在2019 年腹部放射協(xié)會及歐洲泌尿生殖放射學協(xié)會關(guān)于胎盤植入性疾病磁共振（magnetic resonance，MR）成像的共識中明確定義以腹膜反折為解剖標志，在膀胱后壁中點作垂線可以將胎盤分為S1 區(qū)（對應子宮體部）及S2 區(qū)（對應子宮下段），并認為該分區(qū)對于手術(shù)方式及預后有重要意義［4］。研究認為手術(shù)技術(shù)難度、失血量和手術(shù)結(jié)果不僅取決于胎盤浸潤的深度，更取決于植入部位。因此產(chǎn)前準確診斷胎盤植入及植入部位有助于規(guī)劃多學科處理，選擇合適的手術(shù)方式，減少并發(fā)癥，優(yōu)化產(chǎn)婦及新生兒的護理。體素內(nèi)不相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）成像是一種不需要造影劑即可觀測血流灌注的方法，該模型適用于具有高血容量分數(shù)、各向異性大、富血供的器官，結(jié)果以灌注分數(shù)（f）、灌注擴散系數(shù)（D*）及標準擴散系數(shù)（D）顯示，是比較公認的用于定量研究胎盤灌注的技術(shù)。目前，IVIM已被應用于PAS的相關(guān)研究，但研究結(jié)果之間尚有差異，且部分研究樣本量較小。此外，尚未有對不同區(qū)域PAS灌注差異的研究。本研究根據(jù)S1、S2區(qū)血供結(jié)合不同分區(qū)分析其灌注是否存在差異，從而為胎盤植入的診斷和后續(xù)治療提供影像學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性收集2018年6月—2022年9月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行MR 檢查（包含IVIM 序列）并在本院生產(chǎn)的258例單胎妊娠孕晚期孕婦。納入標準：①胎兒發(fā)育與胎齡一致；②手術(shù)記錄或術(shù)后病理診斷為正常胎盤或具有胎盤植入性疾病。排除標準：①患者存在高血壓、糖尿病或腎臟疾?。╪=62）；②確診胎兒生長受限（n=56）；③MR 圖像質(zhì)量差（n=5）；④臨床數(shù)據(jù)缺失（n=22）。最終納入59 例胎盤植入及54例非植入患者，共計113例進入最終分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2019-SR-426），所有孕婦或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MR掃描方法

采用西門子1.5TMR 掃描儀，16 通道體部線圈進行掃描?；颊卟扇⊙雠P位，足先進，掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描序列有：①半傅里葉采集殘次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE），行軸位、矢狀、冠狀位T2WI 掃描，TR 1 400 ms、TE 92 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 608 mm×320 mm，層厚4 mm。②T1加權(quán)梯度回聲序列，行矢狀位掃描，TR 8.4 ms、TE 3.2 ms，矩陣260×320，F(xiàn)OV 608 mm×320 mm，層厚4 mm。③T2 加權(quán)自由游行序列，TR 5 ms，TE 2.5 ms；FA 70°，層厚3 mm。④DWI（b值：0、800 s/mm2），行軸位掃描，TR 6 400 ms、TE 78 ms，矩陣228×228，F(xiàn)OV 608 mm×320 mm，層厚4 mm。⑤IVIM（B 值：0、50、100、200、300、400、500、600、700 s/mm2），行軸位掃描，TR 6 000 ms、TE 73.6 ms，矩陣144×144，F(xiàn)OV 760 mm×400 mm，層厚4 mm。

1.2.2 圖像分析

根據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果將病例分為非植入組及胎盤植入組，結(jié)合HASTE序列，首先選取IVIM序列胎盤顯示良好或植入?yún)^(qū)域顯示最佳的最大3 個層面，避開胎盤纖維化、囊變及出血區(qū)勾畫胎盤整體作為胎盤植入組及非植入組的感興趣區(qū)（region of interest，ROI），使用fire-voxel-394D軟件測量獲得灌注分數(shù)（f）、灌注擴散系數(shù)（D*）及標準擴散系數(shù)（D），比較兩組間灌注差異。其次，以膀胱后壁中點垂線可以將胎盤以腹膜反折為界分區(qū)：S1區(qū)域為胎盤位于腹膜反折以上的部位，S2區(qū)域為對應腹膜反折以下的部位。選擇非植入組中15例包含S1和S2區(qū)域的胎盤，勾畫S1 區(qū)整體作為非植入組S1 區(qū)域ROI，勾畫S2整體作為非植入組S2區(qū)域ROI，ROI勾畫原則與上述一致。將灌注結(jié)果進行組間比較。最后，根據(jù)手術(shù)記錄及病理記錄結(jié)合MR圖像判斷植入組中胎盤植入部位，選擇同時存在S1 區(qū)及S2 區(qū)植入的22 例患者，勾畫腹膜反折以上的植入部位為S1植入?yún)^(qū)域，腹膜反折以下的植入部位為S2植入?yún)^(qū)域（圖1），組間比較灌注差異。

圖1 ROI勾畫方法

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）比較2 名醫(yī)生測量結(jié)果的一致性：＜0.40為一致性較差；0.40～0.75為一致性中等；＞0.75 為一致性較好。采用配對樣本t檢驗及Mann-WhiteyU檢驗比較臨床基本特征及灌注結(jié)果的差異。評估參數(shù)預測能力采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入113例患者，其中非植入組54例，胎盤植入組59 例。胎盤植入組中粘連型33 例，植入型22例，穿透性植入4例。非植入組中15例同時包含S1 區(qū)及S2 區(qū)，余39 例只包含S1 區(qū)域。胎盤植入組中14 例僅植入S1 區(qū)域，23 例僅植入S2 區(qū)域，22 例在S1 區(qū)及S2 區(qū)均有植入。非植入組及胎盤植入組患者臨床資料的比較結(jié)果如表1所示。兩組患者年齡及既往剖宮產(chǎn)史差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），胎盤植入組的宮腔操作史及體外受精-胚胎移植比例更大，但差異無統(tǒng)計學意義。胎盤植入組的產(chǎn)時失血量、術(shù)中輸注的紅細胞及血漿量均顯著高于非植入組（P＜0.05）。

表1 非植入組與胎盤植入組臨床資料及IVIM參數(shù)的比較

2.2 IVIM結(jié)果

胎盤植入組與非植入組相比，有更高的f 值（P＜0.05，表1），ROC曲線下面積為0.639，以30.36%為閾值時靈敏度61.02%，特異度72.22%（圖2）。兩組D*、D 值差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。非植入組的不同分區(qū)之間灌注指標無明顯差異（表2）。胎盤植入組S1植入?yún)^(qū)域、S2植入?yún)^(qū)域之間f值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），D*及D值之間差異無統(tǒng)計學意義（表3，圖3）。ICC顯示觀察者間f、D*、D參數(shù)的一致性分別為0.582、0.383、0.701，其中D*值上一致性較差，其余參數(shù)一致性中等。

表2 非植入組S1區(qū)域及非植入組S2區(qū)域IVIM結(jié)果（）

表2 非植入組S1區(qū)域及非植入組S2區(qū)域IVIM結(jié)果（）

表3 胎盤植入組S1植入?yún)^(qū)域及S2植入?yún)^(qū)域IVIM結(jié)果（）

表3 胎盤植入組S1植入?yún)^(qū)域及S2植入?yún)^(qū)域IVIM結(jié)果（）

圖2 f值的ROC曲線

3 討論

IVIM 由Le Bihan 等［5］首次提出，他們認識到毛細血管內(nèi)的血液流動也會模擬彌散過程，最終影響MR的彌散測量，此模型是在DWI的基礎(chǔ)上，用更多b 值對信號強度衰減曲線進行雙指數(shù)擬合，擬合公式為S（b）/S（0）=f×exp（-b×D*）+（1-f）×exp（-b×D），反映水分子彌散及微循環(huán)灌注，微循環(huán)灌注表現(xiàn)為慢速表觀擴散系數(shù)（D*）、快速擴散所占容積分數(shù)（f），水分子的彌散表現(xiàn)為快速表觀擴散系數(shù)（D）。這項技術(shù)被廣泛應用于腦、肝臟與腎臟腫瘤等相關(guān)研究中。Moore等［6］首先將IVIM技術(shù)應用于人體胎盤，為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。在胎盤中，該技術(shù)主要用于測定胎盤灌注從而評估胎盤功能、預測臨床預后，進而影響臨床決策，改善孕產(chǎn)婦及新生兒的妊娠結(jié)局，目前研究熱點在胎兒宮內(nèi)生長遲緩以及PAS中。既往研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入組f值會顯著提高［7-8］，這與本研究結(jié)果一致。f值及D*在低b值時占主導，描述毛細血管網(wǎng)內(nèi)的水分子運動，與毛細血管網(wǎng)的豐度及血液黏度密切相關(guān)，代表血流灌注，與胎盤血管化有關(guān)。胎盤植入時，f 值升高可能是由于絨毛侵入肌層導致放射狀血管及弓形血管的擴張，以及植入部位新生血管的形成［9-10］；也有研究表明胎盤植入時，血管在大小及分布上異質(zhì)性更高，胎盤植入部位的血管更稀疏，管徑更粗，異質(zhì)性更大［11］。本研究還表明非植入組S1區(qū)域及非植入組S2區(qū)域之間灌注無差異，說明胎盤沒有植入時，胎盤的灌注不受分區(qū)影響。但是胎盤植入S2植入?yún)^(qū)域的f值高于S1 植入?yún)^(qū)域，考慮是S1 區(qū)域由子宮動脈及膀胱上動脈供血，S2 區(qū)域由起自多根動脈（膀胱動脈及陰道動脈等）的吻合支供血［12］，在植入發(fā)生時，兩者血供差異導致局部植入?yún)^(qū)灌注差異，植入部位的胎盤子宮交界面血管異常化具有差異性。既往研究顯示S2 區(qū)植入時子宮切除、輸尿管損傷率、ICU 收住率、出血量及輸血量都顯著高于S1 區(qū)植入，且S1區(qū)植入時采用子宮動脈栓塞即可有效控制出血，而S2區(qū)植入時該方法效果不佳，需要腹主動脈球囊栓塞［13］，因此，術(shù)前診斷植入部位可以有效輔助制定圍產(chǎn)期治療策略，采取合適的手術(shù)方式，有效改善產(chǎn)婦及新生兒預后。f值在不同植入部位的差異結(jié)果提示IVIM可能有助于臨床診斷植入部位，具有研究價值。

關(guān)于D*值不同研究結(jié)果上存在一定差異性，有研究表明D*值在胎盤植入組及非植入組之間存在統(tǒng)計學差異［14-15］，而本研究及León 等［8］研究中D*值在各組間無明顯差異。觀察者間一致性顯示在D*的測量上一致性較差。觀察者間一致性較差以及研究結(jié)果之間的差異性可能與D*易受呼吸運動、場不均勻性、磁化率偽影等方面的影響，且與測量不穩(wěn)定有關(guān)。

D值代表組織內(nèi)彌散，在高b值時占主導，與分子布朗運動有關(guān)，受到細胞大小及細胞膜滲透性等組織生理學特征的影響。有研究中胎盤植入組與非植入組D 值差異無統(tǒng)計學意義，提示胎盤擴散功能不受植入的影響［14，16］，本研究結(jié)果與之一致。

ROC 曲線分析顯示，用f 值診斷胎盤植入性疾病時，曲線下面積為0.639，以30.36%為閾值時靈敏度為61.02%，特異度為72.22%，與其他研究結(jié)果相似，Lu 等［15］研究結(jié)果表明以32%為閾值時，靈敏度為64%，特異度為71%。IVIM 作為定量模型，可以客觀評估胎盤灌注，并且不同研究結(jié)果具有一致性，為診斷胎盤植入提供了新方法。但其作為單獨模式評估胎盤是否伴有植入的優(yōu)越性并不突出，因此計劃進一步研究聯(lián)合IVIM 及常規(guī)MR 影像是否可以提高診斷胎盤植入及植入部位的診斷效能。

基于既往研究結(jié)果，妊娠期糖尿病患者胎盤灌注與正常胎盤有差異［17］。IVIM參數(shù)f值在先兆子癇患者中明顯減低，在晚期子癇中則高于正常胎盤［18］，且子癇和慢性腎臟疾病之間存在雙向關(guān)聯(lián)［19］，胎兒生長受限的孕婦胎盤灌注降低［20］。為避免這些情況對胎盤灌注的影響，在本研究中也將合并上述疾病的患者排除?；加蠵AS 的產(chǎn)婦術(shù)中出血量明顯升高，大多是由于剝離胎盤過程中胎盤子宮循環(huán)中斷以及子宮和其他器官的吻合支中斷，出現(xiàn)手術(shù)中損傷以及凝血障礙時出血量進一步增加［1］。本研究中胎盤植入組術(shù)中出血量明顯高于非植入組，符合既往研究結(jié)果，結(jié)果中參數(shù)f升高提示胎盤植入時灌注增加，能在一定程度上解釋此現(xiàn)象。一些研究通常將產(chǎn)時出血≥1 000 mL作為產(chǎn)科不良結(jié)局之一［21-22］，本研究中非植入組有1 例產(chǎn)時出血1 000 mL，該患者孕期多次發(fā)生前置胎盤伴出血，在住院期間胎膜早破，患者要求下進行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中陰道大量出血，后予急診剖宮產(chǎn)術(shù)。胎盤植入組中37.29%的患者產(chǎn)時出血量≥1 000 mL，且沒有切除子宮病例，比相關(guān)文獻［23-24］預后要好，一方面是由于本研究中胎盤植入組中囊括了胎盤粘連，此類型植入淺，出血較少；另一方面則是由于完善的術(shù)前綜合評估，對于B超和MR考慮胎盤植入深肌層甚至穿透的高風險人群，剖宮產(chǎn)時會聯(lián)合腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)，大幅度減少了術(shù)中出血量及輸血量，也為子宮修復爭取了寶貴時間。隨著樣本量的擴大，以后會繼續(xù)進行預后相關(guān)研究。

本研究存在一定不足：①本研究為單中心回顧性研究，不是前瞻性研究；由于納入人群及ROI的嚴格限制，且一般只有前置胎盤才有S2區(qū)域，最終入組病例較少，因此沒有對PAS進行分型分析；②盡管有手術(shù)及病理作為參照，人工勾畫ROI仍舊存在不可避免的主觀誤差，需要更精準客觀的測量方法進一步提高結(jié)果的準確性；③本研究人群主要為超聲檢查后PAS高?；颊撸捎贛R不是一種篩查方法，結(jié)果可能存在偏倚。

精準診斷PAS 以及制定產(chǎn)科管理計劃時，聯(lián)合IVIM 技術(shù)是非常有必要且有價值的。胎盤植入累及S2區(qū)域時，由于空間狹窄、吻合血管豐富、植入?yún)^(qū)域與膀胱之間存在大量纖維組織等，手術(shù)中子宮切除、發(fā)生大出血導致患者生命垂危的風險極高［25-26］。因此準確診斷植入?yún)^(qū)域能夠提示在術(shù)前提前做好腹主動脈球囊臨時阻斷、輸血準備等操作，做好圍手術(shù)期管理，具有重要意義。而常規(guī)MR 評估具有較大的主觀性，十分依賴影像醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，且觀察者間一致性較低［27］。本研究應用IVIM技術(shù)，發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域胎盤植入的灌注存在差異，IVIM或許可以為臨床診斷PAS及植入?yún)^(qū)域提供更多依據(jù)。