陶 正，韓祥磊，楊洪斌，駱 維，劉俊琦，倪錚錚，尤 琦，張 巖，陶新路，何智杰，徐 東*

1皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，2放射科，安徽 蕪湖 241000；3山南市人民醫(yī)院綜合外科，西藏 山南 856004

縱隔氣腫，即縱隔內(nèi)存在空氣的現(xiàn)象。最早由法國科學(xué)家Laennec 報道［1-2］，在遭遇車禍傷的4 歲兒童體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了縱隔氣腫。按照有無明確發(fā)病原因，分為繼發(fā)性縱隔氣腫及自發(fā)性縱隔氣腫。大部分繼發(fā)性縱隔氣腫，有因可循，治療相對流程化。而自發(fā)性縱隔氣腫則是無明確病因?qū)е驴v隔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，最早由Hamman［3］提出。既往關(guān)于縱隔氣腫的研究報道多關(guān)注原發(fā)性與繼發(fā)性的對比，尤其是影像學(xué)、癥狀學(xué)及處理策略等方面。本研究發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)（西藏山南地區(qū)，平均海拔3 700 米）與平原地區(qū)（安徽蕪湖地區(qū)，平均海拔10米）的自發(fā)性縱隔氣腫在癥狀及治療周期等方面存在一些差異性。收集2019 年7 月—2022 年6 月兩地醫(yī)院收治的自發(fā)性縱隔氣腫患者60例，回顧性分析兩地患者的臨床特點(diǎn)，探究海拔對自發(fā)性縱隔氣腫的影響，并報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

納入皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科及西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院綜合外科2019 年7 月—2022 年6 月住院治療的自發(fā)性縱隔氣腫患者，共計60例。西藏山南地區(qū)，平均海拔3 700米，屬于高原地區(qū)，入組25 例。安徽蕪湖地區(qū)，平均海拔10 米，屬于平原地區(qū)，入組35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有自發(fā)性縱隔氣腫的癥狀及體征，包含胸痛、胸悶（呼吸困難）、頸部皮下氣腫及發(fā)熱等；年齡＞14歲；胸片或CT檢查提示縱隔內(nèi)存在積氣；無其他明確病因?qū)е碌目v隔內(nèi)臟器損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部外傷、縱隔產(chǎn)氣細(xì)菌感染、食管破裂、氣管破裂、醫(yī)源性操作因素等導(dǎo)致的縱隔氣腫。

1.2 方法

收集高原與平原地區(qū)自發(fā)性縱隔氣腫患者基本資料：性別、年齡、吸煙史、實驗室檢查、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后等。考慮到患者如存在基礎(chǔ)性肺疾病及肺部以外基礎(chǔ)疾病，對發(fā)病、治療過程及預(yù)后可能存在關(guān)聯(lián)性，也納入研究中?；A(chǔ)性肺疾病包括哮喘、肺部感染、肺心病、間質(zhì)性肺疾??；肺部以外基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病。

縱隔氣腫來院就診處理流程如圖1 所示，依據(jù)癥狀體征做出臨床診斷分析，并行影像學(xué)檢查明確診斷。如為繼發(fā)性縱隔氣腫，則排除研究，如為自發(fā)性縱隔氣腫，則納入研究。兩組患者均采用相同的治療方案，經(jīng)保守治療后康復(fù)。

圖1 縱隔氣腫就診處理流程

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗（n＜40或T＜1）；折線圖采用GraphPad Prism 7.0 軟件繪制。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

自發(fā)性縱隔氣腫患者，高原組25 例，平原組35 例。其中高原地區(qū)與平原地區(qū)總?cè)丝谙嗖罱叮瑯舆x取2 家當(dāng)?shù)鼐驮\人數(shù)最多及等級規(guī)模最大的醫(yī)院進(jìn)行抽樣比較，高原地區(qū)的發(fā)病率高于平原地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。在性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)性肺疾病等方面，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組患者均無肺部以外基礎(chǔ)疾病。值得注意的是，兩組患病群體主要在20 歲左右，自發(fā)性縱隔氣腫高發(fā)于青少年，與自發(fā)性氣胸類似。

2.2 兩組患者各檢查指標(biāo)比較

對比高原組與平原組患者的生化及心電圖指標(biāo)。白細(xì)胞、肝功能、腎功能、心電圖等，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）；高原組紅細(xì)胞及血紅蛋白明顯高于平原組，高原組血小板低于平原組（P＜0.05，表2）。

表2 高原組和平原組患者檢查指標(biāo)對比

2.3 患者癥狀體征、治療情況及預(yù)后

對60例患者癥狀體征、治療情況及預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶（呼吸困難）及皮下氣腫是兩地共有的臨床癥狀及體征。其中，高原組皮下氣腫及胸悶（呼吸困難）病例的比例明顯高于平原組（P＜0.05，表3），兩組其他癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。采用保守治療的兩組患者癥狀持續(xù)時間存在差異，高原組患者縱隔氣腫癥狀存在時間、治療周期、住院天數(shù)均更長（P＜0.05，表3，圖2）。

圖2 高原組與平原組癥狀持續(xù)時間比較

3 討論

關(guān)于高原地區(qū)，大部分人的認(rèn)知停留在海拔高、大氣壓低、空氣中含氧量少，可以引起人體生理改變。具體哪些改變，是一個值得臨床探究的問題。高原低氧環(huán)境會誘發(fā)人體產(chǎn)生一系列代償反應(yīng)。其中血液系統(tǒng)較為明顯，紅細(xì)胞增多，彌補(bǔ)高原低氧不足的缺陷［4］。此外，高海拔需要的麻醉劑量更少［5］。筆者在高原地區(qū)工作時，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)縱隔氣腫發(fā)病率更高，臨床癥狀體征更加明顯，癥狀或體征持續(xù)時間更久，住院時間更長。近些年，健康需求逐步增強(qiáng)，檢查治療手段及設(shè)備日新月異的更新，縱隔氣腫更容易在早期被診斷，近幾年醫(yī)院就診的縱隔氣腫病例數(shù)有所提升。

目前關(guān)于自發(fā)性縱隔氣腫的病因尚不明確，其病理生理學(xué)機(jī)制的研究中，最被認(rèn)可和接受的學(xué)說是Macklin 效應(yīng)［6］：肺泡內(nèi)壓力改變，氣體沿著結(jié)締組織和血管鞘逸出到肺間質(zhì)，隨著壓力差，再由肺間質(zhì)從支氣管鞘或血管鞘流向縱隔，出現(xiàn)縱隔氣腫；若縱隔內(nèi)壓力升高，氣體可蔓延至頸部和軀干皮下組織區(qū)域形成皮下氣腫，另外氣體可進(jìn)入胸腔形成氣胸。依照上述學(xué)說，能引起肺泡內(nèi)壓力增高或肺泡結(jié)構(gòu)破壞的因素均有可能導(dǎo)致縱隔氣腫的發(fā)生發(fā)展，如肺氣腫、嚴(yán)重咳嗽、肺纖維化和細(xì)支氣管炎癥感染等。高原地區(qū)氣壓低、含氧量低，機(jī)體代償性的呼吸加深加快，需要吸收更多的氧氣以增加肺通氣量，過度通氣會導(dǎo)致肺泡壓增大，甚至有肺泡破裂的風(fēng)險［7］。另外兩種縱隔氣腫產(chǎn)生的機(jī)制：①產(chǎn)氣微生物感染縱隔區(qū)域，產(chǎn)生氣體；②皮膚、食管及支氣管黏膜屏障破裂，外界空氣進(jìn)入縱隔［8-9］。高原地區(qū)氣候干燥，對肺泡表面活性物質(zhì)含量是否存在影響，需要進(jìn)一步實驗驗證。

縱隔氣腫的臨床癥狀主要取決于空氣在縱隔的部位、體積、氣體形成的速度及對心肺循環(huán)產(chǎn)生影響的程度［10］。本研究中，患者出現(xiàn)的癥狀有咳嗽、胸痛、發(fā)熱、胸悶（呼吸困難）、皮下氣腫。文獻(xiàn)報道縱隔氣腫最常見的癥狀是胸痛、皮下氣腫及呼吸困難，被稱為三聯(lián)癥。典型體征是頸部及胸部皮下氣腫，觸診皮膚有握雪感［11］。但是，氣胸或腹部腸管破裂或頸部食管黏膜破裂時也可以出現(xiàn)皮下氣腫［12］。所以縱隔氣腫的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，需要輔助檢查來確診及鑒別診斷。胸部X 線檢查可以觀察到縱隔變寬及縱隔內(nèi)不規(guī)則長條形透亮影，向下可蔓延至心臟大血管，向上可蔓延至頸根部甚至頦下。但是X 線缺乏敏感性，如縱隔氣腫量不多時有30%的漏診率［13］。因此，臨床多會選擇密度及分辨率好、組織無重疊的高分辯CT進(jìn)行診斷，靈敏度和特異度較高［11］?？刂圃l(fā)疾病是治療縱隔氣腫的核心［14］。本研究的自發(fā)性縱隔氣腫患者，無明確致病因素，多發(fā)生于年輕患者，具有自限性，治療方面只要對癥處理，大部分預(yù)后良好，鮮有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，與文獻(xiàn)報道相仿［15-17］。

本研究將高原地區(qū)發(fā)生的縱隔氣腫與平原地區(qū)進(jìn)行對比，分析兩者的差異，試圖探尋高原環(huán)境對縱隔氣腫發(fā)病的影響，為醫(yī)療條件相對差的高原邊疆地區(qū)在治療縱隔氣腫方面提供診療依據(jù)。然而研究仍有一些不足之處：本研究樣本量較少；高原地區(qū)縱隔氣腫愈合周期更久，住院周期更長，是否與兩地醫(yī)療水平存在一定差異有關(guān)；此外，該研究為回顧性分析，兩地的治療理念策略無法像前瞻性研究一樣有統(tǒng)一的流程化管理與監(jiān)測。