劉 暢，付文鳳，張 姮，薛 瑤，方擁軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇 南京 210008

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤性疾病，近來年，隨著危險(xiǎn)分層的調(diào)整、化療方案的改進(jìn)、綜合管理水平的提高，ALL 的預(yù)后已經(jīng)得到明顯改善。根據(jù)圣裘德兒童研究醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，ALL 患兒5 年總體生存率已經(jīng)超過90%［1-3］。然而，盡管疾病結(jié)局有所改善，但與治療相關(guān)的不良反應(yīng)仍然很高。感染是ALL 化療的公認(rèn)并發(fā)癥，是患兒死亡的重要原因，這與多種藥物聯(lián)合化療引起的不良反應(yīng)密切相關(guān)。ALL本身、年齡因素、骨髓抑制、屏障功能受損、靜脈置管和大劑量化療都與感染的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

感染可發(fā)生在ALL 化療的任何時(shí)期，在誘導(dǎo)緩解期更為常見。誘導(dǎo)緩解期是ALL 化療的重要組成部分，該時(shí)期化療強(qiáng)度大，大劑量化療藥物在殺滅大量白血病細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)造血功能及免疫屏障造成破壞，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重感染不僅延長住院時(shí)間，增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致化療延遲或者化療藥物劑量減少，進(jìn)而影響預(yù)后，甚至威脅患兒生命［4］。因此，了解誘導(dǎo)緩解期發(fā)生嚴(yán)重感染的高危因素，對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生具有重要意義。本研究探討使用CCCG-ALL-2020 方案化療的患兒誘導(dǎo)緩解期感染的臨床特點(diǎn)，對(duì)感染部位、致病菌進(jìn)行分析，并尋找發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

納入2020年6月—2022年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治并診斷為ALL 的患兒，均采用中國抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)（Chinese Children’s Cancer Group，CCCG）最新修訂的CCCG-ALL-2020方案治療，在患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意下采集患兒的基本臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14歲；②所選病例均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等確診，符合英法美協(xié)作組ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病例資料完整，且誘導(dǎo)緩解期在本中心完成；④在誘導(dǎo)緩解期間至少發(fā)生1次感染。本研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：202304067-1），所有患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 定義

根據(jù)美國常見不良反應(yīng)術(shù)語評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）（5.0 版），感染發(fā)作主要為臨床感染，即有特殊的癥狀體征或影像學(xué)檢查陽性。是否有感染相關(guān)不良反應(yīng)作為嚴(yán)重感染組和非嚴(yán)重感染組的分組依據(jù)。根據(jù)CCCG-ALL-2020方案和CTCAE，嚴(yán)重感染包括膿毒癥（膿毒性休克）、重癥肺炎、嚴(yán)重腹腔感染和臨床或微生物學(xué)記錄的感染，以及其他被認(rèn)為感染相關(guān)的3級(jí)或者3級(jí)以上的不良反應(yīng)。發(fā)熱指單次口腔測定溫度≥38.3 ℃，或溫度持續(xù)≥38.0 ℃超過1 h。中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（absolute neutrophil count，ANC）＜0.5×109個(gè)/L。中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間以發(fā)生感染前實(shí)際中性粒細(xì)胞減少時(shí)間計(jì)算。住院時(shí)長為患兒從入院開始到出院的總時(shí)間。體表面積（m2）=［身高（cm）×體重（kg）/3 600］2。

1.2.2 治療

確診ALL 后，所有患兒均進(jìn)入層流病房，經(jīng)外周靜脈行中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC），并每周進(jìn)行護(hù)理。每周3 d 服用復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲感染，此外，未使用任何常規(guī)預(yù)防性抗生素、抗真菌或粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）。在骨髓緩解后，中性粒細(xì)胞缺乏患兒使用G-CSF 刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生。對(duì)于有發(fā)熱或潛在感染的中性粒細(xì)胞缺乏患者，根據(jù)感染部位、臨床特點(diǎn)以及檢查給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。對(duì)于抗感染治療72 h 內(nèi)沒有反應(yīng)的患兒，經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物治療。出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、感染性休克或合并嚴(yán)重的肺部感染、皮膚軟組織感染，加用萬古霉素。對(duì)于出現(xiàn)卡氏肺孢子蟲感染或病毒感染，通過氣管鏡或支氣管肺泡灌洗進(jìn)行診斷和治療。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

回顧性收集患兒的人口學(xué)和臨床資料、化療出現(xiàn)感染時(shí)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和感染的發(fā)生情況。人口學(xué)和臨床資料包括性別、年齡、免疫分型、風(fēng)險(xiǎn)分層（根據(jù)ALL患兒初次發(fā)病年齡、初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫分型、對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特點(diǎn)等可分為低危、中危及高危）、住院時(shí)長、身高、體重、住院花費(fèi)、抗菌藥物使用費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)包括初診時(shí)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、初診時(shí)血紅蛋白（hemoglobin，HB）濃度、初診時(shí)血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、血清白蛋白（albumin，ALB）含量、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、感染時(shí)ANC。記錄患兒靜脈血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或其他感染部位的病原學(xué)檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量用例數(shù)、構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)緩解期感染發(fā)生情況

結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，188例患兒被診斷為ALL，180例患兒符合入組條件，感染發(fā)生率95.7%，共發(fā)生313例次感染，89例為單次單部位感染，91例為多次、多部位感染。在313例次感染中，感染部位/原因前3位分別為不明原因感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染，分別占28.4%、23.6%、16.9%（表1）。本研究納入的患兒有48例發(fā)生嚴(yán)重感染，嚴(yán)重感染發(fā)生率為26.7%（48/180），包括膿毒癥（膿毒性休克）28 例（58.3%）、重癥肺炎10 例（20.8%）、嚴(yán)重腹腔感染5例（10.4%）、嚴(yán)重胃腸道感染4例（8.3%）、感染性心內(nèi)膜炎1例（2.1%）。

表1 180例患兒313例次感染發(fā)生部位情況Table 1 The distribution of 313 infections in 180 pediatric patients

2.2 誘導(dǎo)緩解期感染的微生物檢出及耐藥情況

180 例患兒共檢出43 株微生物，包括革蘭氏陰性菌（G-）20 株（46.5%），其中銅綠假單胞菌4 株，C群沙門菌、腸炎沙門菌各3 株，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、陰溝腸桿菌復(fù)合菌、致病性大腸埃希菌各2株，D群沙門菌、植生拉烏爾菌各1株。革蘭氏陽性菌（G+）19 株（44.2%），其中表皮葡萄球菌6株，金黃色葡萄球菌5株，人葡萄球菌亞種4株，肺炎鏈球菌、頭狀葡萄球菌各2株。真菌4株（9.3%），其中白假絲酵母菌3 株，新型隱球菌1 株。共檢測出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯菌亞種、致病性大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、C群沙門菌共12株，未檢出凝固酶陰性葡萄球菌。G-菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、復(fù)方新諾明、哌啦西林、頭孢呋辛酯耐藥（圖1）。G+菌對(duì)苯唑西林、復(fù)發(fā)新諾明、紅霉素、克林霉素、青霉素耐藥（圖2）。

圖1 G-菌耐藥情況Figure 1 Drug resistance of the G-bacteria

圖2 G+菌耐藥情況Figure 2 Drug resistance of the G+bacteria

2.3 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染與非嚴(yán)重感染患兒的臨床因素比較

ALL患兒在誘導(dǎo)緩解期的住院時(shí)長、住院費(fèi)用、單位體表面積抗生素費(fèi)用，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，嚴(yán)重感染組均明顯高于非嚴(yán)重感染組患兒（P＜0.05）。對(duì)ALL患兒誘導(dǎo)緩解期可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析顯示，中高危、初診時(shí)WBC≥10×109個(gè)/L、初診時(shí)HB＜90 g/L、ALB＜35 g/L、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間＞7 d、ANC＜0.1×109個(gè)/L與嚴(yán)重感染的發(fā)生具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染與非嚴(yán)重感染患兒的臨床因素比較Table 2 Comparison of clinical factors in pediatric patients with severe infection and non-severe infection during induction period

2.4 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染的多因素Logistic分析

將P＜0.05 的因素納入多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示中高危（OR=2.804，95%CI：1.234～6.375，P=0.014）、ALB＜35 g/L（OR=4.708，95% CI：2.067～10.726，P=0.001）、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間＞7 d（OR=3.697，95%CI：1.393～9.816，P=0.009）是誘導(dǎo)緩解期發(fā)生嚴(yán)重感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of severe infection during induction period

3 討論

在化療中，不可避免的免疫系統(tǒng)損傷使得患兒面臨感染的風(fēng)險(xiǎn)，絕大多數(shù)患兒在接受化療過程中會(huì)經(jīng)歷多次感染，感染具有發(fā)生率高、發(fā)展快、病程長、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，這不僅增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響ALL 治療效果，也是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因。CCCG-ALL-2020方案自發(fā)布以來，尚無研究探討該方案誘導(dǎo)緩解期的感染情況，因此本研究具有一定指導(dǎo)意義。本研究詳細(xì)分析了CCCG-ALL-2020 方案在治療中嚴(yán)重感染和非嚴(yán)重感染的發(fā)生情況、病原分布特點(diǎn)、以及影響嚴(yán)重感染發(fā)生的因素。

本研究中ALL 誘導(dǎo)緩解治療期間，感染的總體發(fā)生率為95.74%（180/188），以呼吸道感染（40.5%）較常見，與其他研究結(jié)果類似［5］，其中肺部感染最主要的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌［6］，誘導(dǎo)緩解期呼吸道感染高發(fā)與該時(shí)期患兒免疫功能低下、大劑量化療藥物損傷呼吸道黏膜有關(guān)。此外，醫(yī)院環(huán)境中致病菌濃度高，兒童鼻道狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)弱，清理呼吸道、口腔分泌物能力差，均使得病原體容易定植、入侵，導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生［7-8］。研究表明，最常見的感染事件為不明原因感染性發(fā)熱［9］，本研究中約89例次（28.4%）感染未找到明確感染灶，這說明在化療中，由于患兒免疫功能低下，機(jī)體無法產(chǎn)生足夠的炎癥反應(yīng)，感染的局部表現(xiàn)可能消失或出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，全面檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染跡象，針對(duì)性治療。血流感染、消化道感染也常見于ALL誘導(dǎo)緩解期，因此，在化療期間應(yīng)密切關(guān)注患兒上述部位感染情況，控制感染的進(jìn)展。

在西方發(fā)達(dá)國家，常見的病原感染以G+菌為主，亞洲國家以G-菌為主［10］。對(duì)本中心病原菌進(jìn)行分析中，23.8%（43/180）的ALL患兒在誘導(dǎo)緩解期經(jīng)歷了1 次微生物學(xué)記錄上的感染，G-菌與G+菌的比例相當(dāng)，這與侵襲性操作、深靜脈置管導(dǎo)致的條件致病性G+菌感染有關(guān)［11-12］。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)盡量覆蓋患兒可能感染病原菌的廣譜抗生素。研究中，產(chǎn)ESBL G-檢出率高達(dá)60%（12/20），因此，誘導(dǎo)緩解期對(duì)疑似G-感染的患兒初始抗感染治療推薦單一廣譜的碳青霉烯類抗生素［13］。近年來，由于中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間長，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素使用等因素，真菌感染率逐漸上升［14］，對(duì)于普通抗生素?zé)o法控制的感染，應(yīng)及時(shí)使用抗真菌藥物。

本中心應(yīng)用CCCG-ALL-2020 方案化療的患兒誘導(dǎo)緩解期的平均住院時(shí)長為45.8 d，長時(shí)間住院治療花費(fèi)巨大。由于ALL疾病本身的特殊性，多數(shù)患兒病情嚴(yán)重，免疫力低下，存在多種并發(fā)癥的可能。研究表明，醫(yī)院感染的發(fā)生加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15］。本研究中，相比非嚴(yán)重感染患兒，嚴(yán)重感染患兒平均花費(fèi)增加2.41萬元，單位體表面積抗生素使用費(fèi)用增加1.39 萬元，因此，有效減少嚴(yán)重感染的發(fā)生是控制ALL治療成本的關(guān)鍵［16］。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，中高危、ALB＜35 g/L、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間＞7 d 是ALL 誘導(dǎo)緩解期發(fā)生嚴(yán)重感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與低?；純合啾?，中高危患兒化療強(qiáng)度更大，骨髓造血功能受到嚴(yán)重抑制，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，說明危險(xiǎn)分層是ALL并發(fā)嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究中ALB 具有最高的OR值。ALB是營養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)，也是免疫狀態(tài)的生物標(biāo)志物［17-18］。持續(xù)炎癥反應(yīng)和腫瘤細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子導(dǎo)致ALB水平降低，ALB異常降低導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，體液免疫功能下降，是患兒發(fā)生嚴(yán)重感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALB 中的巰基可通過細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)介導(dǎo)炎癥細(xì)胞信號(hào)的調(diào)節(jié)，從而減輕機(jī)體炎癥，保護(hù)臟器功能，減輕組織損傷［19］。在誘導(dǎo)緩解期，幾乎所有患兒都出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏，感染的頻率和嚴(yán)重程度與ANC呈反比，中性粒細(xì)胞具有強(qiáng)大的趨化和吞噬作用，中性粒細(xì)胞減少時(shí)，趨化和吞噬作用降低，感染發(fā)生率升高。文獻(xiàn)報(bào)道，ANC＜0.1×109個(gè)/L是發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，本研究中，嚴(yán)重感染組中ANC＜0.1×109個(gè)/L的患者比例高于ANC≥0.1×109個(gè)/L 的比例，但多因素分析中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國一項(xiàng)對(duì)于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的多中心、前瞻性流行病學(xué)研究顯示，隨著中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間的延長，感染的發(fā)生率增高［20］。文獻(xiàn)指出，凡符合中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱定義的患者均應(yīng)積極使用G-CSF 刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，并早期預(yù)防性抗感染治療，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果調(diào)整抗生素使用，避免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，給患兒帶來不良影響［21］。

綜上所述，在CCCG-ALL-2020 化療方案中，感染是兒童化療后的主要并發(fā)癥之一。常見的感染以不明原因感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染為主，中高危、ALB＜35 g/L、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間＞7 d是嚴(yán)重感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)因素個(gè)體化評(píng)估、護(hù)理，及時(shí)應(yīng)用G-CSF、抗生素，對(duì)于降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率、減少住院時(shí)長、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分重要。