唐筱婉，都麗萍，梅丹*，接恒博，李若涵，陳躍鑫，鄭月宏，王磊，李瑩，李玲玲

近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇和生活方式的改變，血栓栓塞性疾病已成為全球性的重大健康問(wèn)題，是導(dǎo)致全球人口死亡的首位原因［1］。隨著抗栓治療的日益廣泛，其相關(guān)用藥問(wèn)題也日益凸顯。由于抗栓藥物治療往往貫穿血栓栓塞性疾病患者的門(mén)診、住院及居家治療全過(guò)程，而患者對(duì)抗栓藥物治療的認(rèn)識(shí)不足、依從性不佳等問(wèn)題均可能導(dǎo)致發(fā)生血栓事件復(fù)發(fā)或出血等不良事件。因此，為血栓栓塞性疾病患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)尤為重要。目前，我國(guó)抗栓治療方向的臨床藥師數(shù)量仍較少，從2005 年至今，完成全國(guó)臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)的抗凝治療專業(yè)臨床藥師僅251 名［2］，相較于其他專業(yè)臨床藥師來(lái)說(shuō)還存在較大缺口。因此，如何合理地建立抗栓藥師團(tuán)隊(duì)也成為迫切需要思考和解決的問(wèn)題。

1 3 級(jí)抗栓藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)

依據(jù)相關(guān)法規(guī)文件中對(duì)藥學(xué)服務(wù)人員的資質(zhì)要求［3］，并結(jié)合臨床工作需求，對(duì)抗栓藥師團(tuán)隊(duì)各類(lèi)人員的資質(zhì)要求進(jìn)行了劃分：資深教授應(yīng)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有2 年及以上抗栓藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；專科臨床藥師應(yīng)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并取得國(guó)家衛(wèi)生健康委抗凝治療專業(yè)臨床藥師、臨床藥師師資崗位培訓(xùn)證書(shū)；多元化學(xué)員包括臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員、規(guī)范化培訓(xùn)住院藥師以及專業(yè)型碩士研究生。

抗栓藥師團(tuán)隊(duì)由于多元化學(xué)員的加入，優(yōu)化了團(tuán)隊(duì)人力資源配置，有利于開(kāi)展更豐富、全程化的抗栓藥學(xué)服務(wù)，但同時(shí)也對(duì)臨床藥師綜合素養(yǎng)及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。針對(duì)不同類(lèi)型的學(xué)員，結(jié)合各自培訓(xùn)大綱的要求及輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)，制定了詳細(xì)的專業(yè)技能及理論知識(shí)的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃（表1）。將實(shí)踐與教學(xué)緊密結(jié)合，旨在為團(tuán)隊(duì)各級(jí)人員提供個(gè)性化的培養(yǎng)路徑，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

表1 抗栓藥師團(tuán)隊(duì)專業(yè)教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃

通過(guò)學(xué)習(xí)和借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師分級(jí)管理制度及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)［4-6］，經(jīng)過(guò)近4 年的人員培養(yǎng)與實(shí)踐探索，目前已形成具有該院特色的資深教授-?？婆R床藥師-多元化學(xué)員的多級(jí)抗栓藥師團(tuán)隊(duì)。各級(jí)藥師崗位能力要求及分工見(jiàn)表2。

表2 抗栓藥師團(tuán)隊(duì)的崗位能力要求及分工

2 全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)模式

全程化藥學(xué)服務(wù)是在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過(guò)程中，在任何場(chǎng)所，在預(yù)防保健、藥物治療前和過(guò)程中以及愈后恢復(fù)等任何時(shí)期，圍繞提高患者生活質(zhì)量這一既定目標(biāo)，直接為公眾提供負(fù)責(zé)任的、與藥物相關(guān)的服務(wù)［7-8］。針對(duì)患者不同診療時(shí)期的藥學(xué)服務(wù)需求不同，該院抗栓藥師團(tuán)隊(duì)可提供覆蓋患者住院期間、門(mén)診期間以及居家期間的全程化藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容（表3）。

表3 全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)

2.1 住院期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

目前，已針對(duì)該院血管外科病區(qū)的住院患者開(kāi)展了住院期間的全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括：①入院時(shí)進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，了解患者既往用藥史，用藥品種、廠牌、規(guī)格、劑量等詳細(xì)用藥信息，確?；颊咦≡浩陂g藥物治療的連貫性和有效銜接。②住院期間做到病區(qū)醫(yī)囑審核全覆蓋，避免潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)于重點(diǎn)患者做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，針對(duì)合并疾病較多的患者進(jìn)行藥物重整，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案，避免發(fā)生重復(fù)用藥、相互作用等問(wèn)題。④對(duì)出院患者進(jìn)行個(gè)體化用藥教育，提高患者的用藥依從性和安全用藥意識(shí)。

2.2 門(mén)診期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

2018 年起，該院抗栓藥師團(tuán)隊(duì)率先與血管外科聯(lián)合開(kāi)展了醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診，由?？婆R床藥師與臨床醫(yī)生共同出診，累計(jì)接診患者 4457 人次。2021 年初又率先開(kāi)展了醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合門(mén)診，旨在為患者提供醫(yī)、藥、護(hù)一站式的全程化診療服務(wù)。

此外，該院抗栓藥物治療管理門(mén)診作為首批開(kāi)設(shè)的專科藥學(xué)門(mén)診之一，于2021 年11 月正式開(kāi)診。資深教授及?？婆R床藥師負(fù)責(zé)出診，培訓(xùn)學(xué)員負(fù)責(zé)出診前的資料準(zhǔn)備、預(yù)約患者的資料整理、出診時(shí)填寫(xiě)咨詢記錄表。同時(shí)，自2022 年4 月起增設(shè)“轉(zhuǎn)診崗”藥師，即由臨床科室提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，根據(jù)臨床問(wèn)題的專業(yè)方向，轉(zhuǎn)診崗藥師將進(jìn)行二次轉(zhuǎn)診，由相關(guān)?？扑帋熃釉\，以保證藥學(xué)意見(jiàn)的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。目前，抗栓藥物治療管理門(mén)診的院內(nèi)轉(zhuǎn)診比例可達(dá)到50%。藥學(xué)門(mén)診是藥師病區(qū)服務(wù)的延伸，院內(nèi)轉(zhuǎn)診的開(kāi)通又進(jìn)一步提高了藥學(xué)門(mén)診服務(wù)的針對(duì)性和專業(yè)性，明確地向醫(yī)護(hù)人員和患者展示了藥師在治療團(tuán)隊(duì)中所承擔(dān)的角色和起到的作用。

該院作為全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心，疑難病會(huì)診中心自2010 年5 月起正式啟動(dòng)，推行以患者為中心的多學(xué)科診治模式，匯聚多科專家為疑難重癥患者提供“一站式”服務(wù)［9］。2019 年5月血栓栓塞性疾病/抗栓治療多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary treatment，MDT）專業(yè)組正式成立，會(huì)診科室包括血管外科、藥劑科、檢驗(yàn)科、血液科、呼吸科等多個(gè)相關(guān)科室。MDT 首先由專科醫(yī)生篩選出門(mén)診疑難病例并提出申請(qǐng)，會(huì)診當(dāng)日患者持病例資料到門(mén)診指定地點(diǎn)接受問(wèn)診，各科專家對(duì)患者病情和治療方案發(fā)表意見(jiàn)、展開(kāi)討論，確定診療方案或方向。2022 年6 月起，血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 正式啟動(dòng)，短短1 個(gè)月已為近10 例患者解決了血栓相關(guān)疑難診療問(wèn)題。抗栓藥師團(tuán)隊(duì)的資深教授在MDT 中發(fā)揮了重要作用，從藥品安全性、有效性、可及性等方面協(xié)助診療團(tuán)隊(duì)制定藥物治療方案，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中充分發(fā)揮了藥師作用。

2.3 居家期間的抗栓藥學(xué)服務(wù)

該院于2020 年3 月起搭建了互聯(lián)網(wǎng)咨詢平臺(tái)，并建立了藥師咨詢相關(guān)制度和規(guī)范化流程［10］。2 名?？瓶顾ㄅR床藥師和1 名資深教授分別完成互聯(lián)網(wǎng)咨詢250 余例及互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門(mén)診90 余例，患者滿意度達(dá)到100%?；ヂ?lián)網(wǎng)咨詢平臺(tái)的建立進(jìn)一步完善了居家藥學(xué)服務(wù)體系，構(gòu)建了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)新模式。

3 小結(jié)

該院開(kāi)展的全程化抗栓藥學(xué)服務(wù)已取得階段性成效。①通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查顯示，臨床藥師進(jìn)行用藥教育后，患者抗凝藥物相關(guān)知識(shí)有所增長(zhǎng)［11］。②住院患者醫(yī)囑審核有效降低了不合理醫(yī)囑的比例，以2020 年第4 季度為例，臨床藥師干預(yù)后，不合理醫(yī)囑比例由0.4%下降到0.20%；開(kāi)展華法林全程化藥學(xué)服務(wù)后，使用華法林患者的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（international normalized ratio，INR）達(dá)標(biāo)時(shí)間百分比（time in therapeutic range，TTR）顯著提升12.85%，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間從46.1 天降至22.8 天，患者抗凝認(rèn)知度及用藥依從性大幅提升66.7%［12］。③建立超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)方法（UPLCMS/MS），并開(kāi)展該院下肢深靜脈血栓形成患者的利伐沙班血藥濃度監(jiān)測(cè)［13-14］，為高出血風(fēng)險(xiǎn)人群及特殊人群提供精準(zhǔn)化抗凝藥學(xué)服務(wù)，保障抗凝治療的安全性和有效性。此外，抗栓藥師團(tuán)隊(duì)共完成了全院抗栓藥物治療相關(guān)藥學(xué)會(huì)診約50 例次，為臨床醫(yī)生制定個(gè)體化抗栓藥物治療方案提供有效建議，同時(shí)也為?？扑帉W(xué)門(mén)診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 積累經(jīng)驗(yàn)［15-17］。

綜上所述，建立抗栓藥師團(tuán)隊(duì)并提供全程化的抗栓藥學(xué)服務(wù)可有效提高患者抗栓藥物使用的依從性和達(dá)標(biāo)率，有利于促進(jìn)抗栓藥物的合理使用，值得臨床借鑒與推廣。截至目前，該院抗栓藥師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的抗栓藥學(xué)服務(wù)還存在一些局限和不足，如專科藥學(xué)門(mén)診及血栓栓塞性疾病/抗栓治療MDT 等樣本量較少、病種例數(shù)差異較大等。未來(lái)將著眼于抗栓治療的精準(zhǔn)化調(diào)控，通過(guò)更大樣本量的真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證抗栓藥學(xué)服務(wù)的有效性。