蔣向陽 于勰荔

[摘要]?目的?探討基于碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)對(duì)預(yù)防阿爾茨海默?。ˋlzheimers?disease，AD）并發(fā)吸入性肺炎患者的效果。方法?選取2020年6月至2022年6月金華市第二醫(yī)院收治的80例AD并發(fā)吸入性肺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組使用常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用吞咽造影和老年綜合干預(yù)。比較兩組患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果?觀察組吞咽功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組體質(zhì)量指數(shù)、上臂中段肌圍、小腿圍及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?基于碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)對(duì)預(yù)防AD并發(fā)吸入性肺炎患者療效顯著，不僅能改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，還能顯著降低患者嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]?吞咽造影；碘佛醇；阿爾茨海默??；老年綜合干預(yù)；吸入性肺炎

[中圖分類號(hào)]?R181??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.010

Effect?of?comprehensive?geriatric?intervention?based?on?ioflurol?swallowing?angiography?on?prevention?of?aspiration?pneumonia?in?patients?with?Alzheimers?disease

JIANG?Xiangyang1，?YU?Xieli2

1.Department?of?Geriatrics，?the?Second?Hospital?of?Jinhua，?Jinhua?321016，?China;?2.Department?of?Rehabilitation，?the?Second?Hospital?of?Jinhua，?Jinhua?321016，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?comprehensive?intervention?based?on?ioflurol?swallowing?angiography?on?the?prevention?of?aspiration?pneumonia?in?patients?with?Alzheimers?disease?（AD）.?Methods?Totally?80?patients?with?AD?complicated?with?aspiration?pneumonia?admitted?to?our?hospital?from?June?2020?to?June?2022?were?selected?and?randomly?divided?into?control?group?and?observation?group，?with?40?cases?in?each?group.?The?control?group?received?conventional?treatment.?On?the?basis?of?the?control?group，?the?observation?group?was?treated?with?swallowing?angiography?and?geriatric?comprehensive?intervention.?The?swallowing?function，?nutritional?status?and?complication?rate?of?dysphagia?were?compared?between?the?two?groups.?Results?The?swallowing?function?score?of?the?observation?group?was?significantly?higher?than?that?of?the?control?group?（P<0.05）.?The?body?mass?index，?middle?arm?muscle?circumference，?calf?circumference?and?simple?nutritional?assessment?precision?method?score?in?the?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?cough，?aspiration?and?aspiration?pneumonia?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?comprehensive?intervention?based?on?iodofluorol?swallowing?angiography?has?a?significant?effect?on?the?prevention?of?aspiration?pneumonia?in?elderly?patients?with?AD，?which?can?not?only?improve?the?swallowing?function?and?nutritional?status?of?patients，?but?also?significantly?reduce?the?incidence?of?coughing，?aspiration?and?aspiration?pneumonia?in?patients.

[Key?words]?Swallowing?angiography;?Iodine?fluorine?alcohol;?Alzheimers?disease;?Comprehensive?geriatric?intervention;?Aspiration?pneumonia

由于阿爾茨海默?。ˋlzheimers?disease，AD）患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性病變，影響患者的吞咽功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸，并引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可能發(fā)生窒息[1-2]。在臨床上，常使用吞咽造影檢查評(píng)估患者口咽功能，同時(shí)其也是早期診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此通過X線碘佛醇吞咽造影檢查以明確患者發(fā)生吞咽障礙的準(zhǔn)確部位，對(duì)評(píng)估AD并發(fā)吸入性肺炎患者的吞咽功能具有顯著的臨床意義[4]。此外，運(yùn)用老年綜合干預(yù)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相結(jié)合的臨床工作模式，也為解決中長(zhǎng)期AD并發(fā)吸入性肺炎患者的綜合治療提供新思路。本研究對(duì)AD并發(fā)吸入性肺炎患者行吞咽造影和老年綜合干預(yù)，并觀察其對(duì)患者吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料和方法

1.1??一般資料

選取2020年6月至2022年6月在金華市第二醫(yī)院收治的80例AD并發(fā)吸入性肺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組患者年齡48～91歲，病程0.54～12.44年；觀察組患者年齡53～85歲，病程0.25～10.59年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)金華市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2020-2-03），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙疾病學(xué)會(huì)有關(guān)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合《老年吸入性肺炎的診治策略》[6]中有關(guān)吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者意識(shí)清醒；④洼田飲水試驗(yàn)為可疑或異常（3～4級(jí)）[7]。具體操作步驟：A.協(xié)助患者端坐位試飲2～3茶匙水，觀察患者有無以下狀況，如有則無須進(jìn)入下一階段，如無則進(jìn)入下一階段。a.有無含飲情況；b.水是否從嘴角流出；c.檢測(cè)患者測(cè)試前后的血氧飽和度情況；d.有無明顯嗆咳。B.試飲無問題，再讓患者像平時(shí)一樣喝30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現(xiàn)，以及飲后聲音的變化、患者反應(yīng)、聽診情況。C.最后根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄：Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完。

1.3??排除標(biāo)準(zhǔn)

①預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；②氣管切開患者；③惡性腫瘤患者；④患者存在改良洼田飲水試驗(yàn)禁忌證。

1.4??治療方法

1.4.1??對(duì)照組使用常規(guī)治療??飲食調(diào)整、清潔口腔、鼻飼管、常規(guī)藥物治療和護(hù)理。

1.4.2??觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用吞咽造影和老年綜合干預(yù)??①對(duì)改良洼田飲水試驗(yàn)可疑或異常（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）患者運(yùn)用改良吞咽造影，口服碘佛醇，觀察患者有無滲漏、誤吸等情況；使用臨床吞咽功能評(píng)估表評(píng)估患者的吞咽功能；誤吸采用Rosenbek滲漏誤吸量表評(píng)定，出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸（滲漏誤吸量表≥7分）時(shí)，終止后續(xù)吞咽檢查[8]；②吞咽康復(fù)治療：a.間接進(jìn)食訓(xùn)練，包括感覺刺激訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽手法技術(shù)；b.直接進(jìn)食訓(xùn)練，包括吞咽的技巧和膳食調(diào)配；c.進(jìn)食姿勢(shì)治療，包括坐位及臥位進(jìn)食姿勢(shì)的管理；d.低頻電刺激，刺激頸部相關(guān)肌肉；③口腔護(hù)理：每天負(fù)壓沖洗式刷牙法；④誤吸的預(yù)防：管道固定、胃殘余量判斷、體位采用抬高床頭30°、及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物；⑤影響吞咽功能的藥物調(diào)整；⑥營(yíng)養(yǎng)管理：能量25～35kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)1～2g/（kg·d）、水30ml/（kg·d），使用高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防誤吸；⑦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診：每月召開一次例會(huì)，制定吞咽康復(fù)、護(hù)理、多重用藥調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療方案。每2周評(píng)估一次患者恢復(fù)情況及康復(fù)理論、技能掌握情況，出院后通過微信進(jìn)行指導(dǎo)、隨訪、信息反饋，根據(jù)反饋信息調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，給予專業(yè)指導(dǎo)。兩組治療療程均為12周。

1.5??觀察指標(biāo)

1.5.1??吞咽功能??采用才藤吞咽功能評(píng)分評(píng)估兩組患者的吞咽功能[9]。7級(jí)：攝食咽下沒有困難；6級(jí)：攝食時(shí)需改變食物狀態(tài)，但口腔殘留物較少，不誤咽；5級(jí)：口腔內(nèi)殘留食物增多，不誤咽；4級(jí)：偶有誤咽，但調(diào)整姿勢(shì)后可預(yù)防誤咽；3級(jí)：有飲水誤咽，多數(shù)情況需靜脈營(yíng)養(yǎng)；2級(jí)：改變食物狀態(tài)效果不明顯，營(yíng)養(yǎng)基本由靜脈供給；1級(jí)：唾液都會(huì)導(dǎo)致誤咽，需持續(xù)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)。分級(jí)越高，說明患者的吞咽功能越佳。

1.5.2??營(yíng)養(yǎng)狀況??治療后，采用體質(zhì)量指數(shù)、上臂中段肌圍、小腿圍及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)精法評(píng)分評(píng)價(jià)兩組營(yíng)養(yǎng)狀況。①體質(zhì)量指數(shù)：測(cè)量?jī)山M患者的身高和體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)；②治療后，測(cè)量?jī)山M患者上臂中段肌圍和小腿圍；③小腿圍及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法評(píng)分：總分14分，評(píng)估內(nèi)容包括近3個(gè)月體質(zhì)量下降情況、是否臥床、有無食欲下降或進(jìn)食困難等。分?jǐn)?shù)越高，說明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越佳[10]。

1.5.3??不良反應(yīng)觀察??在治療期間，觀察兩組患者是否有誤吸、吸入性肺炎及嗆咳等不良反應(yīng)。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，同組護(hù)理前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

觀察組才藤吞咽功能評(píng)分[（4.53±0.99）分]高于對(duì)照組[（3.63±1.17）分]，（t=3.714，P<0.05）。觀察組體質(zhì)量指數(shù)、上臂中段肌圍、小腿圍及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

觀察組嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3??討論

AD是以認(rèn)知功能障礙和行為損害為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，據(jù)預(yù)測(cè)，2050年我國(guó)AD患者將達(dá)到2000萬人[11]。此外，女性、頭部外傷史、低教育水平等均是發(fā)生AD的危險(xiǎn)因素[12-13]。

由于AD患者常伴隨吞咽功能障礙，其口咽部分泌物會(huì)顯著增多，口咽部潛在致病菌定植風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，故AD患者常并發(fā)吸入性肺炎。同時(shí)，吞咽障礙影響進(jìn)食，易造成患者營(yíng)養(yǎng)不足。本研究顯示，觀察組吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于對(duì)照組。說明基于碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)對(duì)預(yù)防AD并發(fā)吸入性肺炎療效顯著，能有效改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者制訂專業(yè)的吞咽功能康復(fù)計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，可有效改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。

AD患者的磷酸酯發(fā)生異常改變后，會(huì)與人體內(nèi)正常Tau蛋白磷酸基位點(diǎn)相結(jié)合，使磷酸化Tau蛋白數(shù)量過度增加，并破壞微管的穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，從而造成神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元損壞，對(duì)患者的吞咽功能造成一定影響。此外，隨著病情的進(jìn)展，AD患者體內(nèi)α-突觸核蛋白聚積的水平也逐漸增加，可累及患者的咽部，進(jìn)一步損傷患者的吞咽功能[1]。由于AD患者的吞咽中樞受損，患者可能發(fā)生嗆咳、誤吸，并引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生誤吸、吸入性肺炎及嗆咳的概率明顯低于對(duì)照組。說明基于碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)可顯著降低AD并發(fā)吸入性肺炎患者嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。在碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的個(gè)人情況制定或調(diào)整吞咽康復(fù)、護(hù)理、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療方案是提高AD并發(fā)吸入性肺炎患者療效的關(guān)鍵。

綜上所述，基于碘佛醇吞咽造影的老年綜合干預(yù)對(duì)預(yù)防AD并發(fā)吸入性肺炎患者療效顯著，不但能改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，還能降低患者嗆咳、誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。

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（收稿日期：2022–11–17）

（修回日期：2023–07–27）

《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生》雜志征訂征稿啟事

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