龔 輝 ，李 晨 ，單 青 ，劉 偉 ，陳 洪 ，趙 氚 ，鄒 慧 ，黃轉(zhuǎn)青 ，陳孟莉 #（.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 008；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 008；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 008；.中國(guó)人民解放軍第六醫(yī)學(xué)中心干部診療科，北京 008；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)門(mén)診部，北京 008；.中國(guó)人民解放軍第9醫(yī)院眼科，甘肅酒泉 7000）

我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，截至2019年，65歲以上人口已達(dá)到1.645 億，其中80 歲以上人口有2 600 萬(wàn)；預(yù)計(jì)到2050 年，我國(guó)將有3.65 億人口達(dá)到65 歲以上，1.15億人口達(dá)到80歲以上[1]。在老年患者中，常存在多病共存、肝腎功能減退以及多重用藥的現(xiàn)象[2]，因此藥物相關(guān)問(wèn)題（drug-related problems，DRPs）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。隨著人口老齡化加劇，DRPs 帶來(lái)的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)將日益凸顯。澳大利亞藥學(xué)會(huì)發(fā)布的綜合藥物管理評(píng)價(jià)（comprehensive medication management review，CMMR）指南旨在指導(dǎo)藥師的藥物審查工作，在以患者需求為中心的前提下，提高用藥適宜性，減少藥源性損害，改善患者健康結(jié)局[3]。本研究通過(guò)分享基于CMMR 的老年患者藥學(xué)服務(wù)模式，調(diào)查老年患者DRPs 的發(fā)生率及問(wèn)題類(lèi)型，評(píng)價(jià)該模式對(duì)老年患者臨床結(jié)局的影響以及對(duì)老年患者的意義與價(jià)值，為該模式在更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用提供參考。

1 基于CMMR建立老年患者藥學(xué)服務(wù)模式

1.1 人員與設(shè)施

依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部或干休所門(mén)診部設(shè)立獨(dú)立的合理用藥咨詢?cè)\室1間，內(nèi)有電腦、打印機(jī)、血壓計(jì)等硬件設(shè)施，并配有合理用藥宣傳手冊(cè)若干種。診室由2名臨床藥師全天出診。

1.2 藥學(xué)服務(wù)流程

保健醫(yī)師轉(zhuǎn)診、患者或其照護(hù)者主動(dòng)咨詢是臨床藥師接診的主要途徑。出診采取面診和電話訪談相結(jié)合的方式，每位患者就診時(shí)間約30～60 min。隨訪采取門(mén)診復(fù)診、電話隨訪、預(yù)約上門(mén)指導(dǎo)等形式了解保健醫(yī)師或患者對(duì)DRPs 的處置情況。臨床藥師參考CMMR 實(shí)施步驟要點(diǎn)，結(jié)合藥學(xué)門(mén)診實(shí)際情況，形成老年患者藥學(xué)服務(wù)新模式，即評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估的閉環(huán)藥學(xué)服務(wù)模式（圖1）。

圖1 基于CMMR的老年患者藥學(xué)服務(wù)流程

1.2.1 門(mén)診咨詢前準(zhǔn)備工作

由保健醫(yī)師、患者本人或其照護(hù)者，或其他醫(yī)療保健人員提出藥學(xué)服務(wù)需求，并預(yù)先準(zhǔn)備好患者的患病史、用藥清單等相關(guān)病歷資料。臨床藥師根據(jù)患者藥學(xué)服務(wù)需求準(zhǔn)備相關(guān)材料（如宣教資料等），并對(duì)可能潛在的DRPs作出初步判斷。

1.2.2 建立藥學(xué)服務(wù)檔案

臨床藥師通過(guò)問(wèn)診、收集患者自行準(zhǔn)備的病史資料、調(diào)取診療記錄等方式獲取患者信息，并為患者建立藥學(xué)服務(wù)檔案。檔案內(nèi)容主要包括：（1）患者基本信息——性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度等，以及患者個(gè)人史如吸煙史、飲酒史等。（2）疾病及用藥信息——獲取患者現(xiàn)病史、既往史及家族史等相關(guān)疾病信息，以及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果。使用查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）對(duì)患者共病負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)分（評(píng)分越高，患者情況越差）[4]。臨床藥師基于患者病歷檔案和問(wèn)診咨詢情況梳理患者用藥清單，用以進(jìn)一步評(píng)估患者DRPs。（3）老年綜合征評(píng)估——為患者提供個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)，通過(guò)評(píng)估了解患者的生活功能狀態(tài)，并為患者提供免費(fèi)血生化檢測(cè)。患者衰弱狀態(tài)應(yīng)用Edmonton衰弱量表評(píng)分評(píng)估，總分≥6 分認(rèn)為患者存在衰弱，＜6分則無(wú)衰弱[5]?；颊咚哔|(zhì)量使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估，以總分≥7 分認(rèn)為患者存在睡眠障礙，總分＜7 分則睡眠正常[6]?；颊咴诤炇鹬橥鈺?shū)后接受血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2.3 識(shí)別與評(píng)價(jià)DRPs

在考慮以患者為中心的前提下開(kāi)展藥物審查，審查每種藥物的使用目的、需求、有效性與安全性。潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）篩查利用中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]和老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）[8]。用藥依從性評(píng)價(jià)采用Morisky 量表評(píng)分評(píng)價(jià)，以總分≤6分為用藥依從性差，總分＞6分為用藥依從性良好[9]。藥物-藥物相互作用評(píng)估選用Micromedex 數(shù)據(jù)庫(kù)。其他類(lèi)別DRPs，如藥物-疾病相互作用則依據(jù)臨床藥師個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行判斷。上述各類(lèi)DRPs根據(jù)歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）藥物相關(guān)問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)（V9.1）[10]進(jìn)行記錄管理。

1.2.4 撰寫(xiě)藥學(xué)服務(wù)記錄表

臨床藥師根據(jù)DRPs 制定個(gè)性化干預(yù)措施，如藥物重整、處方精簡(jiǎn)等，并將介入方案和DRPs相關(guān)信息通過(guò)藥學(xué)服務(wù)記錄表（圖2）向保健醫(yī)生和患者進(jìn)行反饋。臨床藥師可通過(guò)面診進(jìn)行用藥指導(dǎo)，或與保健醫(yī)生合作調(diào)整患者藥物治療方案，或向?qū)？崎T(mén)診轉(zhuǎn)診，以期解決患者DRPs。

圖2 藥學(xué)服務(wù)記錄表

1.2.5 隨訪與評(píng)估DRPs

臨床藥師通過(guò)隨訪了解患者或保健醫(yī)生對(duì)DRPs的處置情況，評(píng)估DRPs。若DRPs 得以解決，則留存藥學(xué)服務(wù)檔案以備后查；若DRPs未解決，則制定下一步介入方案。

2 基于CMMR的老年患者藥學(xué)服務(wù)效果分析

2.1 資料與方法

2.1.1 研究對(duì)象

招募2021 年5 月－2022 年8 月在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診部或干休所門(mén)診部就診的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡≥65 歲；（2）患有至少1 種慢性疾?。唬?）長(zhǎng)期服用至少1種藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）無(wú)法配合完成調(diào)查問(wèn)卷者；（2）臨床資料不全，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。

2.1.2 樣本量計(jì)算

樣本量（n）的計(jì)算公式為n＝（）2×p×（1－p）[11]，當(dāng)顯著水平α＝0.05 時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)Z1-α/2＝1.96；根據(jù)既往研究報(bào)道老年患者DRPs 的發(fā)生率p為45.6%[12]，允許誤差δ＝0.07，計(jì)算得到n＝198；假設(shè)無(wú)效問(wèn)卷為15%，則至少需要n＝233。

2.1.3 倫理審查

本研究已得到中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：倫審第S2020-545-01號(hào)）。

2.1.4 研究方法

本研究基于上述藥學(xué)服務(wù)模式，通過(guò)橫斷面調(diào)查，分析老年患者DRPs的發(fā)生率及分類(lèi)。參考國(guó)家醫(yī)保藥品目錄藥品分類(lèi)代碼對(duì)患者使用的藥品進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，參考國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次修訂本對(duì)患者所患疾病進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。通過(guò)自身前后對(duì)照，分析老年患者自初診時(shí)（干預(yù)前）至2023 年5 月（干預(yù)后）的1 年內(nèi)住院率、1年內(nèi)藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率、用藥依從性評(píng)分、用藥數(shù)量、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterin，LDL-C）水平變化情況。

2.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄管理，以SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）描述，計(jì)量資料以±s或中位數(shù)（Q1，Q3）描述。分類(lèi)變量的組間比較采用McNemar’s檢驗(yàn)，連續(xù)變量的組間比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2.2 結(jié)果

2.2.1 研究對(duì)象的疾病及用藥情況

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，本研究共招募研究對(duì)象335例，由于部分患者調(diào)查問(wèn)卷信息收集不全，最終納入317 例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩哪挲g為（73.05±8.92）歲?；颊咚技膊≌急扰徘?位的類(lèi)別分別為“原發(fā)性高血壓”“高脂蛋白血癥”“慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）”“骨骼及關(guān)節(jié)疾病”“糖尿病”?；颊咚盟幬镎急扰徘?位的類(lèi)別分別為“XC10 調(diào)節(jié)血脂藥”“XC08 鈣通道阻滯劑”“XA11 維生素類(lèi)”“XC09 作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物”“XA10 糖尿病用藥”；有120 例（37.9%）患者使用至少1 種中成藥?；颊叩乃ト鯛顟B(tài)評(píng)分為（2.73±2.79）分，有48 例（15.1%）存在衰弱；睡眠質(zhì)量評(píng)分為（6.12±3.96）分，有123 例（38.8%）存在睡眠障礙；用藥依從性評(píng)分為（7.36±1.16）分，有54 例（17.0%）的用藥依從性差；每例患者用藥（4.17±4.21）種，有108 例（34.1%）患者存在多重用藥；CCI 為（4.96±2.72）分，有193 例（60.9%）患者的CCI≥4 分，說(shuō)明患者普遍共病負(fù)擔(dān)較重。

2.2.2 DRPs的發(fā)生率與分類(lèi)

317 例研究對(duì)象中，有203 例（64.0%）發(fā)生了DRPs，共發(fā)生DRPs 326 例次，平均每人1.03（0～7）例次；占比最高的DRPs 類(lèi)型是“P2.1（可能）發(fā)生藥物不良事件”，占比最高的發(fā)生原因?yàn)椤癈1.1 不適當(dāng)用藥（依據(jù)指南或處方集）”，詳見(jiàn)表1。與DRPs發(fā)生相關(guān)的藥物類(lèi)別占比排前5位的分別為“XC10調(diào)節(jié)血脂藥”“XN05精神安定藥”“XA10 糖尿病用藥”“XB01 抗血栓形成藥”以及“ZA16祛濕劑”。

表1 DRPs的類(lèi)型及其發(fā)生原因

2.2.3 藥學(xué)服務(wù)效果評(píng)價(jià)

在本研究中，64 例老年患者完成了隨訪和信息采集。采用所建立的藥學(xué)服務(wù)模式干預(yù)后，與干預(yù)前對(duì)比，雖然用藥數(shù)量由2.00（0.00，3.00）種增至2.00（1.00，3.00）種，但患者LDL-C 水平由3.48（2.58，4.29） mmol/L下降至3.11（2.29，3.81） mmol/L，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者1年內(nèi)住院率、1年內(nèi)ADR發(fā)生率、用藥依從性評(píng)分變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基于CMMR的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后指標(biāo)對(duì)比

3 討論

澳大利亞的藥學(xué)服務(wù)由注冊(cè)藥劑師提供，包括藥物治療方案的評(píng)估和管理、藥物信息和教育、藥物管理服務(wù)、藥物治療的持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，藥劑師在醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)中扮演著重要角色，與保健醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員合作，確?；颊攉@得最佳的藥物治療。國(guó)內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)模式，尤其基層藥學(xué)服務(wù)尚處在探索階段，缺少統(tǒng)一的規(guī)范指導(dǎo)，故本研究基于CMMR模式，結(jié)合基層門(mén)診對(duì)老年慢病患者用藥管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索適宜老年患者的藥學(xué)服務(wù)模式。

3.1 老年患者合理用藥需求日趨迫切和多樣

老年患者常罹患多種慢性疾病，本研究中半數(shù)以上的老年患者有著較重的共病負(fù)擔(dān)；與之對(duì)應(yīng)的，老年患者不可避免地需要同時(shí)服用多種藥物，本研究中超過(guò)1/3 的老年患者存在多重用藥。與此同時(shí)，老年患者常因衰老而伴隨肝腎功能減退，從而導(dǎo)致其藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變，如在本研究中，老年患者所患疾病占比排前5 位的就包含了CKD。以上因素使得老年患者更易發(fā)生藥物-藥物相互作用、藥物-疾病相互作用等DRPs。本研究中，64.0%的研究對(duì)象存在至少1種DRPs，1 例研究對(duì)象最多可同時(shí)存在7 種DRPs?？梢?jiàn)，DRPs在老年患者中是普遍存在的，老年患者對(duì)于合理用藥的服務(wù)需求也是迫切和多樣的。

3.2 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)老年患者DRPs

老年患者復(fù)雜的健康狀況對(duì)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)能力提出了更高要求。臨床藥師通過(guò)個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)及輔助篩查工具能夠有效甄別老年患者存在的DRPs，并利用DRPs 分類(lèi)系統(tǒng)（如PCNE 分類(lèi)系統(tǒng)）對(duì)DRPs 進(jìn)行記錄管理，量化統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容。在本研究中，占比最高的DRPs 類(lèi)型是“P2.1（可能）發(fā)生藥物不良事件”，引起老年患者DRPs 占比最高的原因類(lèi)型為“C1.1 不適當(dāng)用藥（依據(jù)指南或處方集）”，其次是“C1.5 盡管存在適應(yīng)證，卻未給予藥物治療或沒(méi)有給予完整的藥物治療”。臨床藥師既要關(guān)注到老年患者的用藥安全（如腎功能不全患者使用經(jīng)腎代謝藥物未合理調(diào)整劑量），也要關(guān)注到老年患者藥物治療的有效性（如有患者因擔(dān)憂他汀類(lèi)藥物引起肌痛等ADR 而未按醫(yī)囑服用該類(lèi)藥物）。臨床藥師通過(guò)處方精簡(jiǎn)、用藥宣教等方式調(diào)整患者用藥劑量、排除老年患者對(duì)ADR的顧慮，可更好達(dá)到藥物治療的目的，減少藥物不良事件的發(fā)生。由本研究結(jié)果可知，經(jīng)干預(yù)后，老年患者的LDL-C水平有所下降。

3.3 本研究存在的問(wèn)題與思考

在基于CMMR 開(kāi)展老年患者藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，臨床藥師逐步受到了患者及保健醫(yī)生的認(rèn)可與信賴。但目前該研究仍存在如下不足：（1）在本研究中有120例（37.9%）研究對(duì)象使用了至少1 種中成藥，但由于目前沒(méi)有關(guān)于中成藥不適當(dāng)使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床藥師依靠個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)及藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行判斷，使得臨床藥師的臨床決策缺乏相關(guān)循證支撐，難以具有說(shuō)服力。這需要國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家制定相關(guān)循證指南，指導(dǎo)臨床藥師進(jìn)行臨床決策。（2）由于我國(guó)藥師沒(méi)有處方權(quán)，使得臨床藥師應(yīng)對(duì)老年患者DRPs 的即時(shí)性大打折扣，通常需要與保健醫(yī)生進(jìn)行溝通，使后者開(kāi)具相關(guān)檢查、變更患者處方。這無(wú)疑增大了臨床藥師的溝通成本，且不易獲得患者的信任與支持。因此，建議相關(guān)法規(guī)政策給予臨床藥師處方權(quán)或協(xié)議處方權(quán)[13]。（3）在本研究中，受疫情影響，可能使得患者住院率、ADR發(fā)生率、用藥依從性變化未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于在未來(lái)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，基于CMMR 開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)能夠有效地甄別老年患者DRPs，并優(yōu)化藥物治療方案。但藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的完善還需循證證據(jù)與法律法規(guī)的進(jìn)一步支持。