李 媛,陳靜儒,楊 慧,陳瑞云

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》及《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》均提出重點培養(yǎng)臨床專科型護理人才,建立和完善?？谱o士培訓[1-2]。?？谱o士能將專業(yè)技能熟練應用于臨床工作,改善病人結(jié)局[3-4]。2011年3月護理學成為一級學科,根據(jù)我院“六建一評”護理學科建設(shè)工作的開展,胸外科護理學科成為二級學科,主要內(nèi)容為運用護理專業(yè)知識與技能對胸部外科疾病病人(肺外科、肺移植、食管外科、縱隔及氣管外科等)實施圍術(shù)期護理[5-6]。隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的深入推廣,對胸外科護士提出了更高的要求,多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)是ERAS的重要組成部分,護士在MDT中承擔著重要角色[7-8]。國外研究顯示胸外科?？谱o士對病人的恢復產(chǎn)生積極影響,有利于病人身體快速康復[2,9]。因此急需開展具備特色的、系統(tǒng)的、規(guī)范的、多學科的胸外科?？谱o士培訓,使護士能夠勝任?？茘徫弧M足臨床多樣化需要、確保醫(yī)療護理質(zhì)量安全。但目前胸外科?？谱o士的培養(yǎng)處于起步階段,我國缺少系統(tǒng)的胸外科?？谱o士培訓方面的研究。鑒于此,本團隊于2020年開始,每年進行1期或2期(每期8周)的胸外科?？谱o士培訓,已完成3期,獲得良好培訓效果和學員好評。具體方法與結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 培訓對象

在全國范圍內(nèi)發(fā)布招生通知,培訓對象準入標準:醫(yī)學院護理專業(yè)畢業(yè);專科及以上學歷;取得護士執(zhí)業(yè)資格證并在注冊有效期內(nèi);從事胸外科專業(yè)相關(guān)臨床工作3年及以上(研究生學歷放寬至2年);具備一定的組織協(xié)調(diào)與溝通能力。由單位推薦,組織評選,擇優(yōu)錄取。目前共開展3期培訓,培養(yǎng)來自河南省、河北省35家醫(yī)院的胸外科?？谱o士60人,均為女性。第1期22人,年齡(29.41±3.32)歲;工作年限(7.55±3.80)年;胸外科工作年限(6.18±3.79)年;學歷為?？?人,本科16人,碩士2人;職稱為初級13人,中級9人。第2期19人,年齡(31.58±4.30)歲;工作年限(9.95±4.66)年;胸外科工作年限(7.53±2.84)年;學歷為?？?人,本科17人,碩士1人;職稱為初級8人,中級11人。第3期19人,年齡(30.47±2.80)歲;工作年限(8.00±2.62)年;胸外科工作年限(6.00±3.02)年;學歷為?？?人,本科14人,碩士1人;職稱為初級10人,中級9人。

1.2 培訓方法

1.2.1 成立MDT胸外科?？谱o士管理委員會

委員會成員由胸外科、手術(shù)室、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤科、教學培訓科等共12名醫(yī)療、護理、教育專家組成。成員職稱情況:高級職稱3人,副高級職稱4人,中級職稱5人(均為全日制碩士研究生)。成員學歷情況:博士3人,碩士9人。委員會成員主要負責文獻檢索、培訓課程設(shè)置、培訓教師遴選、質(zhì)量控制、培訓考核,組織MDT團隊討論課程的科學性、可行性、實用性。

1.2.2 培訓師資遴選

對授課教師資質(zhì)進行嚴格審核,遴選標準:碩士及以上學歷;副高級及以上職稱;從事臨床、科研、教學工作≥5年;具有扎實的專科理論知識和熟練的專業(yè)技能,具備嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、良好的教學能力和邏輯思維能力,曾經(jīng)或正在擔任科室教學相關(guān)工作;經(jīng)我院醫(yī)務部、護理部培訓并考核通過。

1.2.3 培養(yǎng)目標

經(jīng)過系統(tǒng)的培訓,?？谱o士熟練掌握胸外科ERAS護理流程及?？苹A(chǔ)理論知識、疾病常見診療方式及護理、?？葡嚓P(guān)檢查、圍術(shù)期護理實踐、專科常用技術(shù)操作、護理教學查房、疑難病例討論等內(nèi)容。了解胸外科疾病研究前沿進展、胸外科護理科研與創(chuàng)新、循證護理實踐、文獻檢索、質(zhì)量管理工具的使用等。提高胸外科護士專業(yè)技術(shù)水平及管理能力,強化臨床循證思維能力,提升解決臨床護理問題的能力,培養(yǎng)具有較強業(yè)務能力和專業(yè)特長的胸外科?？谱o士。

1.2.4 培訓設(shè)計

委員會成員依據(jù)《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》《胸外科手術(shù)病人加速康復護理手冊》,同時結(jié)合胸外科專科醫(yī)療、中國注冊護士核心能力、護理新進展,經(jīng)過2輪專家函詢制訂胸外科專科護士培訓課程及培訓方案,經(jīng)管理委員會專家反復論證,上報護理部審核備案后通過。

1.2.5 培訓內(nèi)容

胸外科?？谱o士培訓共8周,要求護士全脫產(chǎn)參加。2周理論培訓進行集中授課,共55節(jié)理論課程,120個學時,涵蓋護理、康復、營養(yǎng)、人文、醫(yī)療、管理等多學科專業(yè)知識。課程設(shè)置6個模塊,詳見表1。6周臨床實踐,結(jié)合護士意愿,根據(jù)肺外科、食管外科、縱隔及氣管外科等不同亞?？七M行分配,采取“一對一”臨床帶教形式,同時要求參與培訓的護士以個案管理的形式全程追蹤1例圍術(shù)期病人。1)全程個案管理:要求?？谱o士參與病人的入科宣教、檢查結(jié)果追蹤、術(shù)前病例討論、手術(shù)方案制定、術(shù)前肺康復指導、術(shù)后護理、出院指導及居家康復指導等,對病人實施全面、系統(tǒng)、專業(yè)、科學的護理。2)業(yè)務學習:每周定期分別進行20項專科護理技能學習與實踐,包括胸腔閉式引流裝置的更換及固定、無創(chuàng)呼吸機的規(guī)范管理、簡易噴霧器吸入技術(shù)、動脈穿刺血標本采集、床旁簡易肺功能檢測、腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用及護理、鼻胃/腸管置入及維護技術(shù)、機械深度排痰技術(shù)、氣壓治療技術(shù)、?？撇∈凡杉芭R床檢查技能、呼吸功能評估、主動呼吸循環(huán)技術(shù)、膈肌電刺激、6 min步行試驗、三位一體快速康復操、預康復技術(shù)、恒壓吸引技術(shù)、胸腔熱灌注及護理、纖維支氣管鏡檢查及護理、營養(yǎng)篩查及評估技術(shù)。3)手術(shù)觀摩:定期安排?？谱o士進行手術(shù)觀摩,根據(jù)觀摩的病種、?？菩枨蠛蛡€人意愿進行觀摩前的準備(觀看手術(shù)視頻、解剖結(jié)構(gòu)繪制、參加術(shù)前討論),然后提出申請,批準后進入手術(shù)室觀摩,并書寫觀摩感悟,以提高其圍術(shù)期整體護理觀念。

表1 胸外科專科護士培訓理論授課內(nèi)容

1.3 考核方式

培訓前,對3期?？谱o士進行理論考核。培訓后,通過?？谱o士臨床能力、教學能力、綜合能力3個方面進行考核,合格者頒發(fā)胸外科?？谱o士合格證書,具體考核方式如下。

1.3.1 臨床能力考核

臨床能力考核包括個案匯報(占50%)、過程考核(占50%),滿分均為100分,綜合成績?nèi)身椘骄怠？谱o士進入臨床學習開始,“一對一”匹配老師帶教。臨床實踐過程中帶教老師根據(jù)專科護士對胸外科常用20項?？谱o理技能的實際操作情況進行過程考核并評分,評價等級分別為熟練掌握、基本掌握、了解,并進行針對性指導。結(jié)業(yè)時專科護士將追蹤的個案以Word版論文形式提交給MDT胸外科?？谱o士委員會,并以演示文稿(PPT)形式進行個案匯報和分享,由委員會成員組織討論評分。

1.3.2 教學能力考核

采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式進行教學能力考核,滿分100分。

1.3.2.1 準備階段

1)分組:將?？谱o士分為6個小組,以小組為單位進行自行選題和任務分配,帶教老師布置學習內(nèi)容。2)查閱資料:?？谱o士主動查閱資料完成自學及知識點總結(jié),帶教老師指導其進行文獻查閱、資料檢索,同時指導其根據(jù)教學目標、教學內(nèi)容、教學重點及難點制作課件。3)問題反饋:?？谱o士將學習過程中的問題反饋給帶教老師。

1.3.2.2 課堂過程

1)回顧要點:?？谱o士將所學知識點以PPT形式進行講解,并闡述對此部分內(nèi)容的理解及疑惑。2)答疑解惑:帶教老師與?？谱o士、各組成員之間進行面對面交流,答疑解惑。3)鞏固復習:最后由帶教老師進行知識點總結(jié),鞏固此部分內(nèi)容的重點和難點。4)課后總結(jié)階段:MDT胸外科?？谱o士委員會從個人、小組及整體情況對課程進行評價和評分,引導護士課后對知識點進行總結(jié)與記憶,幫助其不斷進步,從而增強培訓效果。

1.3.3 綜合能力考核

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(objective structured clinical examination,OSCE)又稱多站式考核,是一種客觀、全面、有效地評估臨床綜合能力的考核辦法[10]。已有研究將OSCE用于胸外科?？谱o士的考核中并取得滿意的效果[11]。本研究考核共設(shè)置5個站點:理論考核站(30%)、入院護理評估站(10%)、圍術(shù)期情景護理實踐站(30%)、專科技能操作站(20%)和應急處置考核站(10%),每站由2名考官監(jiān)考。其中,理論考核試題涵蓋6個模塊內(nèi)容;將入院護理評估站和圍術(shù)期情景護理實踐站分別設(shè)置肺相關(guān)、食管相關(guān)兩個案例,考核前對標準化病人進行規(guī)范化培訓,考生隨機抽簽進行考核。理論考核站限時30 min,其他站點每站限時10 min,計時員哨聲響起,考生立即轉(zhuǎn)至下一站點。由MDT胸外科?？谱o士委員會制訂統(tǒng)一的評分標準,滿分為100分,≥80分為合格。

1.3.4 ?？谱o士滿意度

從授課內(nèi)容、授課安排、整體滿意度3個方面進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床能力、教學能力考核成績

3期胸外科專科護士培訓班護士臨床能力考核成績?yōu)?2.50～96.50分,教學能力考核成績?yōu)?0.00～95.00分,詳見表2。

表2 3期胸外科專科護士培訓班護士臨床及教學能力考核成績

2.2 綜合能力考核成績

3期胸外科?？谱o士培訓班護士綜合能力考核成績?yōu)?6.40～98.60分,詳見表3。3期胸外科專科護士培訓前后的理論考核成績對比分析得出,培訓后的考核成績均顯著高于培訓前的考核成績(P<0.001),詳見表4。

表3 3期胸外科?？谱o士培訓班護士綜合能力考核成績 單位:分

表4 3期胸外科?？谱o士理論考核成績培訓前后比較 單位:分

2.3 ?？谱o士滿意度

3期胸外科專科護士培訓班護士滿意度達100%,見表5。

表5 3期胸外科?？谱o士培訓班護士滿意度 單位:人

3 討論

3.1 基于ERAS理念的培訓課程有助于全方位提高胸外科?？谱o士理論和技能水平

胸外科護士承擔著病人術(shù)后康復工作,隨著ERAS理念在胸外科的不斷深入,多學科團隊的密切配合同樣要求護士提升各方面技能。因此,迫切需要開展基于ERAS理念的全面、系統(tǒng)的培訓[12]。我院胸外科?？谱o士理論培訓課程設(shè)計了6個模塊,包括多學科知識。模塊1(術(shù)前護理):包括術(shù)前宣教、預康復兩部分,均需要護士具備扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的知識儲備對病人進行知識宣教和指導,是當前專科護士培訓必須設(shè)置的課程內(nèi)容[13]。模塊2(術(shù)中護理):胸外科手術(shù)風險大、病情變化迅速、危重病人多、高齡病人并發(fā)癥發(fā)生風險高,只有全方位掌握術(shù)中護理流程及多學科配合要點,才能及時識別術(shù)中病人的病情變化,并實施最恰當?shù)膿尵茸o理措施[14]。模塊3(術(shù)后護理):ERAS理念下外科護理需要護士分析病人整體的疾病特點、照護需求,掌握術(shù)后護理相關(guān)知識,進而為病人提供最佳診療護理服務[15-17]。模塊4(護理質(zhì)量與安全管理):?？谱o士需要具有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,運用科學管理工具實施質(zhì)量改善,進而提升服務質(zhì)量。模塊5(護理教學與科研):?？谱o士承擔著促進?？瓢l(fā)展和提升學科影響力的重要角色,其教學、科研、創(chuàng)新等能力需不斷提升,確保?？频目焖侔l(fā)展。工作坊:管道護理、文獻檢索、肺康復、心理護理4個工作坊采用短時演講、小組討論、實操演練,促進知識的消化,提升應用能力[18-19]。培訓班通過科學、合理地設(shè)置課程課時,提升了胸外科?？谱o士綜合知識、技能水平和專業(yè)素養(yǎng)[20]。

3.2 多模式教學及考核模式保障胸外科?？谱o士培訓質(zhì)量

本次胸外科?？谱o士培訓基于ERAS理念嚴格遴選授課教師[21],組建了包括胸外科、呼吸內(nèi)科、康復醫(yī)學科、麻醉科、手術(shù)室、營養(yǎng)科、心理醫(yī)學科等科室的醫(yī)技護MDT團隊,實施理論與實踐相結(jié)合的培訓模式。研究顯示,護士對理論和實踐相結(jié)合的培訓方式接受度更高[12],多數(shù)學者認為理論培訓2周較為合適[22]。因此,本次胸外科?？谱o士培訓理論集中授課設(shè)定為2周,每天課程結(jié)束后發(fā)放問卷星,調(diào)查專科護士對當日授課的感受、意見和建議,及時調(diào)整培訓計劃。培訓前后均進行理論考核,且3期培訓班護士培訓后的成績均顯著高于培訓前的成績,證實培訓效果較好。臨床實踐階段,采取“一對一”帶教模式進行全程帶教更有利于胸外科?？谱o士的培養(yǎng)[22]。每周五進行統(tǒng)一?？萍夹g(shù)培訓,在臨床工作中進行過程考核。教學方面,采用新型教學模式“翻轉(zhuǎn)課堂”、手術(shù)觀摩等,調(diào)動?？谱o士自主學習的積極性,提高其傳授知識的能力[16,23]?？蒲蟹矫?注重科研能力培訓,要求專科護士以個案管理的方式跟蹤病例并進行論文書寫及個案匯報,從實踐中提升其整體思維能力、論文寫作能力。結(jié)業(yè)時采用OSCE的考核方式,能夠全面、客觀地評估?？谱o士臨床綜合能力[11],從理論、診療思維、專業(yè)技術(shù)操作、溝通協(xié)調(diào)能力、應急事件處理能力等方面考核專科護士的培訓成效。最終,專科護士各項考核成績均合格,滿意度為100%。

4 小結(jié)

基于ERAS理念的全面、系統(tǒng)的?？谱o士培訓課程,提高了胸外科專科護士理論和技能水平,其照護能力得到全面提升;多模式教學及考核模式增強了胸外科?？谱o士的自信心、應急事件處理能力,保障了培訓質(zhì)量。通過3期培訓,建立和完善了胸外科?？谱o士培訓體系,為胸外科護理專業(yè)的建設(shè)、醫(yī)院胸外科護士的學習深造打下了基礎(chǔ),構(gòu)建了平臺。但仍存在不足之處:1)缺乏院校合作機制;2)培訓效果未長期跟蹤評價。今后努力方向:1)與院校合作,注重優(yōu)勢互補、資源共享,共同培養(yǎng)專業(yè)型人才;2)了解學員后期知識應用情況,持續(xù)改進。