王 英,蓋玉彪,郭小靖,辛 晨,張宇辰,趙玉曉

ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是指病人在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院期間機(jī)體神經(jīng)肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生功能障礙,主要累及四肢肌和呼吸肌,表現(xiàn)為肢體彌漫性、對(duì)稱性衰弱,肌張力降低,腱反射減弱或消失,病人常伴有呼吸衰竭并且脫機(jī)困難,嚴(yán)重影響重癥病人康復(fù)及出院后生活質(zhì)量[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,ICU-AW的發(fā)生率達(dá)25%～85%[2-3],且出現(xiàn)獲得性衰弱的ICU病人會(huì)伴隨嚴(yán)重的后遺癥,包括四肢偏癱或者截癱,造成終身殘疾,甚至死亡[4]。既往研究顯示,從病人入住ICU第2天起即會(huì)出現(xiàn)ICU-AW早期征象,系統(tǒng)的早期護(hù)理干預(yù)能夠降低ICU-AW的發(fā)生率,改善預(yù)后[3,5]。而護(hù)理人員對(duì)ICU-AW的認(rèn)知和態(tài)度直接影響其發(fā)展及相應(yīng)干預(yù)措施的依從性,進(jìn)而影響病人的治愈率及長(zhǎng)期生活質(zhì)量。盡管目前對(duì)于ICU-AW的評(píng)估和預(yù)防有比較完整的理論體系[6-7],但是國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)于ICU-AW的評(píng)估和管理的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與相關(guān)循證策略存在一定的差距[8]。本次研究旨在通過(guò)對(duì)青島市5所三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行ICU-AW知信行的現(xiàn)狀調(diào)查,為下一步開(kāi)展ICU-AW的早期干預(yù),降低發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用整群抽樣法,隨機(jī)抽取青島市5所三級(jí)甲等醫(yī)院的249名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):ICU定科護(hù)士;已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;ICU工作時(shí)間≥3個(gè)月;自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修人員,處于產(chǎn)假、哺乳假、病假、科室輪轉(zhuǎn)或其他原因不在崗的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括年齡、性別、最高學(xué)歷、職稱、ICU工作年限、所在ICU類型、是否為ICU專科護(hù)士等。

1.2.2 ICU護(hù)士ICU-AW知信行調(diào)查問(wèn)卷

參照2014年12月美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)發(fā)布的成人ICU獲得性衰弱診斷指南[9],以知信行理論為指導(dǎo)框架,在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)ICU護(hù)士ICU-AW知信行現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)6名ICU護(hù)理專家的兩輪函詢,根據(jù)各條目重要性、計(jì)算公式合理性、收集資料方法可操作性對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整,形成初始問(wèn)卷,經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后確定最終問(wèn)卷。問(wèn)卷包括4個(gè)部分,共33個(gè)條目。第一部分為認(rèn)知部分:包括ICU-AW的診斷、臨床表現(xiàn)、危害、預(yù)防措施及護(hù)理措施等內(nèi)容,共17個(gè)條目,每個(gè)條目1分,滿分17分。第二部分為態(tài)度部分:包括掌握ICU-AW的知識(shí)有助于改善病人護(hù)理結(jié)局、目前掌握的ICU-AW知識(shí)可以滿足臨床工作需要、接受系統(tǒng)性ICU-AW護(hù)理培訓(xùn)非常必要等,共7個(gè)條目。第三部分為行為部分:在工作中主動(dòng)關(guān)注存在危險(xiǎn)因素的病人、關(guān)注ICU-AW的信息和臨床護(hù)理新進(jìn)展、在臨床工作中對(duì)病人肌力進(jìn)行持續(xù)評(píng)估等,共7個(gè)條目。態(tài)度和行為部分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,十分同意計(jì)5分,同意計(jì)4分,不確定計(jì)3分,不同意計(jì)2分,十分不同意計(jì)1分。第4部分為是否愿意參加獲得性衰弱的相關(guān)培訓(xùn)及培訓(xùn)內(nèi)容需求,共2個(gè)條目。問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.874,Cronbach′s α系數(shù)為0.891,具有良好的信效度。

1.3 資料收集

2021年11月—2021年12月,研究者采用問(wèn)卷星對(duì)所抽取的醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,被調(diào)查護(hù)士通過(guò)手機(jī)或電腦填寫(xiě)問(wèn)卷,每個(gè)終端僅限答1次。共發(fā)放問(wèn)卷251份,有效問(wèn)卷249份,有效回收率為99.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次研究共調(diào)查ICU護(hù)士249人。其中,男47人(18.9%),女202人(81.1%);?？茖W(xué)歷51人(20.5%),本科學(xué)歷194人(77.9%),碩士研究生學(xué)歷4人(1.6%);職稱中,護(hù)士87人(34.9%),護(hù)師106人(42.6%),主管護(hù)師51人(20.5%),副主任護(hù)師及以上職稱5人(2.0%);綜合ICU 184人(73.9%),內(nèi)科ICU 3人(1.2%),外科ICU 27人(10.8%),心臟ICU 20人(8.0%),急診ICU 5人(2.0%),神經(jīng)ICU 10人(4.0%)。

2.2 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況

ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為得分見(jiàn)表1,標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/總分×100。ICU護(hù)士ICU-AW知信行各條目得分見(jiàn)表2。

表1 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況 單位:分

表2 ICU護(hù)士ICU-AW知信行各條目得分情況 單位:分

2.3 不同特征ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較(見(jiàn)表3)

表3 不同特征ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較 單位:分

2.4 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為影響因素的多元逐步回歸分析

分別以ICU-AW知識(shí)、態(tài)度和行為得分為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)因素為自變量(自變量賦值見(jiàn)表4)進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值方式

表5 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為影響因素的多元逐步回歸分析

2.5 ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的培訓(xùn)意愿

本次調(diào)查的249名ICU護(hù)士中,表示愿意參加ICU-AW相關(guān)培訓(xùn)的有219人(87.95%),不愿意參加ICU-AW相關(guān)培訓(xùn)的有30人(12.05%)。期望獲得的培訓(xùn)項(xiàng)目見(jiàn)表6。

表6 ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW培訓(xùn)項(xiàng)目的需求情況(n=249)

3 討論

3.1 ICU護(hù)士ICU-AW知信行現(xiàn)狀

3.1.1 ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的態(tài)度優(yōu)于知識(shí)和行為

本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分為(59.25±15.61)分,態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)分為(77.46±14.01)分,行為標(biāo)準(zhǔn)分為(56.19±20.73)分。說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)于ICU-AW的態(tài)度要優(yōu)于知識(shí)和行為,與姚彥蓉等[10-11]的研究結(jié)果一致。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于ICU-AW的管理意識(shí)已經(jīng)逐漸形成,但是尚未形成完善的培訓(xùn)體系[12-13]。且護(hù)理學(xué)高等教育相較臨床存在一定的滯后,導(dǎo)致護(hù)士來(lái)到臨床上才開(kāi)始接觸和了解ICU-AW,因此其知識(shí)體系和行為落實(shí)度上也存在一定的滯后。另外,有研究表明ICU病人鎮(zhèn)靜藥物存在使用過(guò)度情況,這會(huì)干擾ICU-AW的評(píng)估和診斷,從而影響ICU-AW早期預(yù)防措施的實(shí)施。這就要求護(hù)理管理者要積極提高臨床護(hù)士ICU-AW學(xué)習(xí)的積極性,為有意愿的護(hù)士提供學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機(jī)會(huì),并推動(dòng)ICU-AW護(hù)理規(guī)范的構(gòu)建,規(guī)范ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,使ICU-AW的評(píng)估和早期預(yù)防盡早在臨床工作中落實(shí)。

3.1.2 ICU護(hù)士的ICU-AW行為局限于臨床工作

本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士ICU-AW行為得分較低的條目為“關(guān)注ICU-AW的信息和臨床護(hù)理新進(jìn)展”和“隨訪病人出ICU后肌力恢復(fù)與活動(dòng)情況”,均是臨床工作之外的行為;而其余得分較高的條目,例如“臨床中協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)”“工作中會(huì)與醫(yī)生交流病人的肌力狀態(tài)”等均是需在日常臨床工作中完成的。說(shuō)明目前ICU護(hù)士的ICU-AW行為局限于臨床工作,而對(duì)于在工作之外進(jìn)行的知識(shí)拓展和病人隨訪完成度較低。同時(shí),目前對(duì)ICU病人隨訪中未涉及ICU-AW的隨訪內(nèi)容[14],給ICU-AW的延續(xù)性護(hù)理增加了難度。提示管理者要及時(shí)分析ICU護(hù)士實(shí)施ICU-AW干預(yù)行為的障礙因素,合理加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。另外,在ICU病人隨訪中增加對(duì)ICU-AW的評(píng)估內(nèi)容,來(lái)評(píng)價(jià)ICU-AW的護(hù)理效果,從而更加完善對(duì)ICU-AW的管理。

3.2 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)、態(tài)度、行為的影響因素分析

3.2.1 ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)的影響因素

本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)的影響因素主要有參加相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)、急診ICU和最高學(xué)歷。表明系統(tǒng)性的培訓(xùn)能更有效地幫助ICU護(hù)士建立ICU-AW知識(shí)體系;而急診ICU護(hù)士的ICU-AW知識(shí)水平低于其他類型ICU護(hù)士,可能是因?yàn)榧痹\ICU病人多為急癥病人,周轉(zhuǎn)較快,工作強(qiáng)度大[15],因此急診ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW知識(shí)的了解也相對(duì)較少。另外,學(xué)歷越高的ICU護(hù)士ICU-AW知識(shí)得分越高,與蔡雨清等[16]的研究結(jié)果一致。學(xué)歷高的護(hù)士,特別是碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士在校期間能接觸到更多的護(hù)理前沿知識(shí),也有更多的途徑去了解新技術(shù)獲取新知識(shí)。提示我們要盡早開(kāi)展和完善護(hù)士ICU-AW知識(shí)培訓(xùn),針對(duì)薄弱科室和薄弱人群重點(diǎn)開(kāi)展,特別是急診ICU護(hù)士和較低學(xué)歷的護(hù)士,逐步過(guò)渡到全體ICU護(hù)士。

3.2.2 ICU護(hù)士ICU-AW態(tài)度的影響因素

本研究結(jié)果顯示,ICU?？谱o(hù)士對(duì)ICU-AW的態(tài)度好于非ICU?？谱o(hù)士。由于ICU?？谱o(hù)士經(jīng)歷過(guò)ICU?？浦R(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)[17],對(duì)ICU-AW的概念、發(fā)展和管理有更清晰的認(rèn)識(shí),也更加關(guān)注病人的疾病周期與管理,因此更加明確預(yù)防ICU-AW的重要性。對(duì)于管理者來(lái)說(shuō),應(yīng)當(dāng)發(fā)揮好這部分人員的帶動(dòng)作用,通過(guò)他們的影響力去改善科室其他護(hù)士對(duì)ICU-AW的學(xué)習(xí)態(tài)度和積極性,提高ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的管理和預(yù)防意識(shí)。

3.2.3 ICU護(hù)士ICU-AW行為的影響因素

本研究結(jié)果顯示,ICU-AW行為的影響因素主要有參加相關(guān)培訓(xùn)的次數(shù)、神經(jīng)ICU和目前職稱。參加培訓(xùn)次數(shù)越多的護(hù)士因?yàn)橥ㄟ^(guò)了相關(guān)培訓(xùn),更加了解ICU-AW的評(píng)估方式和預(yù)防措施,使得其對(duì)ICU-AW認(rèn)知從概念層面進(jìn)入到實(shí)踐層面,在臨床工作中得以應(yīng)用;而神經(jīng)ICU的護(hù)士相比于其他ICU的護(hù)士ICU-AW行為表現(xiàn)得更好,與吳利[18]的研究結(jié)果一致。因?yàn)樯窠?jīng)科的疾病特點(diǎn),病人的肌力情況本身就是護(hù)士病情觀察的重點(diǎn)和重要的護(hù)理內(nèi)容,神經(jīng)ICU護(hù)士對(duì)肌力恢復(fù)的了解程度和執(zhí)行力更高,對(duì)ICU-AW干預(yù)行為表現(xiàn)得也就更好。職稱越高的護(hù)士ICU-AW干預(yù)行為表現(xiàn)得越差,可能是由于職稱越高的護(hù)士承擔(dān)的基礎(chǔ)臨床工作越少,而反之,職稱低的護(hù)士在臨床中更多地承擔(dān)了為病人進(jìn)行早期功能鍛煉的任務(wù)。目前已有研究表明多種ICU-AW的預(yù)防措施是有效的[19-20],因此本研究建議將ICU-AW的多樣化預(yù)防納入ICU護(hù)理常規(guī),并完善培訓(xùn)和考核制度,不斷加強(qiáng)ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐。

3.3 ICU護(hù)士對(duì)于ICU-AW培訓(xùn)的需求

本研究結(jié)果顯示,87.95%的ICU護(hù)士愿意參加ICU-AW的相關(guān)培訓(xùn),而最希望獲得的是“ICU獲得性肌無(wú)力臨床表現(xiàn)”(89.16%)、“ICU獲得性肌無(wú)力的危害”(88.35%)、“ICU獲得性肌無(wú)力早期活動(dòng)方法”(86.75%)的培訓(xùn)。說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的基礎(chǔ)性知識(shí)需求較高。因此,醫(yī)院應(yīng)盡可能為ICU護(hù)士提供ICU-AW的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),開(kāi)設(shè)ICU-AW的相關(guān)課程,對(duì)有學(xué)習(xí)意愿的護(hù)士給予鼓勵(lì)和引導(dǎo),還可通過(guò)納入專科培訓(xùn)認(rèn)證等方式來(lái)提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性。而對(duì)于培訓(xùn)體系的建立,現(xiàn)已有研究者進(jìn)行探索[21],日后可開(kāi)展進(jìn)一步完善培訓(xùn)體系的應(yīng)用研究,推動(dòng)規(guī)范化的ICU-AW培訓(xùn)盡快落實(shí)到臨床。

4 小結(jié)

綜上所述,ICU護(hù)士的ICU-AW知識(shí)水平不足、行為水平得分較低,但態(tài)度較好,大部分護(hù)士愿意接受ICU-AW的相關(guān)培訓(xùn)。因此,要使ICU-AW的管理理論進(jìn)一步與臨床工作接軌,應(yīng)以系統(tǒng)化的ICU-AW培訓(xùn)為支撐,逐漸規(guī)范和強(qiáng)化臨床護(hù)理規(guī)范和評(píng)價(jià),并針對(duì)不同影響因素給予培訓(xùn)和指導(dǎo),從而逐步實(shí)現(xiàn)ICU-AW的護(hù)理常規(guī)化,減少ICU-AW的發(fā)生,縮短病人住院時(shí)間,提高病人滿意度。本研究的不足:本研究?jī)H調(diào)查了青島市三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士,在研究對(duì)象選擇上有一定的局限性,后期的研究將擴(kuò)充調(diào)查范圍,以期更全面地了解ICU護(hù)士的ICU-AW知信行水平,為預(yù)防ICU-AW的發(fā)生提供參考依據(jù)。