匡琪玙,李 波,吳 葵

蘇醒期是全身麻醉術(shù)后病人從麻醉狀態(tài)到完全清醒、生理功能逐漸恢復(fù)的重要時(shí)期,因受手術(shù)、麻醉和藥物的影響,病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受到不同程度影響,蘇醒期病人往往會(huì)出現(xiàn)低體溫、意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)異常心理狀況、躁動(dòng)或過(guò)度掙扎等,嚴(yán)重影響病人治療效果和預(yù)后[1-2]。研究報(bào)道有50%～90%的病人術(shù)中會(huì)出現(xiàn)低體溫情況[3]。并且,蘇醒期躁動(dòng)是病人在蘇醒期出現(xiàn)的意識(shí)障礙、情緒激動(dòng)、反射性對(duì)抗和不自主運(yùn)動(dòng),同時(shí)伴有心率增快、血壓上升等表現(xiàn),是全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)的精神癥狀[4]。因此,如何穩(wěn)定全身麻醉手術(shù)病人圍術(shù)期體溫、減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生是近年臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。研究顯示,給予全身麻醉手術(shù)病人適宜的護(hù)理干預(yù)及保溫措施,能夠有效控制蘇醒期躁動(dòng),幫助病人順利度過(guò)麻醉恢復(fù)期[5]。前饋控制本質(zhì)為預(yù)先控制,是一種管理學(xué)概念,即在管理工作前對(duì)管理活動(dòng)可能產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)并給予預(yù)防措施,核心在于通過(guò)控制事件影響因素達(dá)到控制事件結(jié)果,進(jìn)而將被動(dòng)應(yīng)付轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)控制[6]。美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)病人進(jìn)行主動(dòng)保溫,然而在保溫措施的有效性方面尚未達(dá)到共識(shí),且缺少保溫措施流程相關(guān)制定方案。復(fù)合保溫是采用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)影響病人術(shù)中低體溫的因素進(jìn)行分析,采取一系列基于循證的保溫措施,可有效預(yù)防病人術(shù)中低體溫的發(fā)生[7]。因此,本研究將前饋控制與復(fù)合保溫措施相結(jié)合,增加保溫措施并優(yōu)化全身麻醉病人蘇醒期護(hù)理流程,分析其在全身麻醉手術(shù)病人中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年2月—2022年6月在本院行全身麻醉手術(shù)的100例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)進(jìn)行全身麻醉手術(shù)治療;2)年齡≥18歲;3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)[8];4)術(shù)后留觀時(shí)間>15 min;5)無(wú)嚴(yán)重的合并癥及精神病史;6)手術(shù)時(shí)間≥90 min且≤180 min。排除標(biāo)準(zhǔn):1)癌癥病人;2)術(shù)后病情惡化嚴(yán)重;3)認(rèn)知障礙、溝通障礙或精神障礙;4)中途退出本研究。病人均簽署本研究知情同意書(shū),本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組病人男28例,女22例;年齡22～68(46.77±6.43)歲;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)10例;手術(shù)科室為普外科14例,胸外科15例,神外科11例,骨科6例,其他4例。觀察組男26例,女24例;年齡20～70(46.74±7.11)歲;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)20例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)12例;手術(shù)科室為普外科12例,胸外科16例,神外科10例,骨科6例,其他6例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組病人應(yīng)用常規(guī)蘇醒期護(hù)理,主要包括對(duì)病人的術(shù)前指導(dǎo)、心理干預(yù)、術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作、保溫護(hù)理、適時(shí)拔除氣管插管、術(shù)后防止躁動(dòng)措施(如使用約束帶等)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征等。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施,具體如下。

1.2.2.1 組建前饋控制小組

由手術(shù)室醫(yī)生1人、手術(shù)室及科室護(hù)士長(zhǎng)各1人、責(zé)任護(hù)士3人共6名成員組成前饋控制小組,手術(shù)室醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)要有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、其他成員均需5年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),制定培訓(xùn)方案,培訓(xùn)內(nèi)容包括術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)中低體溫預(yù)防、干預(yù)及前饋控制應(yīng)用等,培訓(xùn)以演示文稿(PPT)結(jié)合視頻的形式進(jìn)行,所有組員均須通過(guò)培訓(xùn)后的考核。質(zhì)量控制:在干預(yù)過(guò)程中每周進(jìn)行1次匯總,對(duì)干預(yù)情況及存在的問(wèn)題進(jìn)行集中討論,對(duì)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2.2 制定前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫護(hù)理方案

由組長(zhǎng)起主導(dǎo)作用,與組員共同討論分析全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、低體溫的危險(xiǎn)因素,利用計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn),以“全身麻醉手術(shù)”“蘇醒期”“躁動(dòng)”“前饋控制”“復(fù)合保溫”“手術(shù)室保溫”等為檢索詞,檢索國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立實(shí)踐技術(shù)指南庫(kù)(NGC)、中國(guó)指南網(wǎng)(CINAHI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。將檢索到的文獻(xiàn)結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)制定全身麻醉術(shù)后蘇醒期預(yù)防躁動(dòng)、穩(wěn)定體溫的相關(guān)措施。其中發(fā)生躁動(dòng)的相關(guān)因素主要為心理應(yīng)激、管路刺激、疼痛、藥物副作用等,發(fā)生低體溫的原因在于手術(shù)皮膚過(guò)度暴露、輸入液體溫度較低、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、不良情緒等。小組成員結(jié)合日常臨床護(hù)理實(shí)踐制定前饋控制預(yù)防措施,使用可調(diào)控升溫毯、加熱沖洗液濕熱人工鼻及主動(dòng)保溫等復(fù)合保溫相關(guān)措施。

1.2.2.3 躁動(dòng)預(yù)防措施

1)合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:護(hù)理人員應(yīng)完全掌握麻醉藥物與催醒藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、殘余表現(xiàn)及其與躁動(dòng)的關(guān)系等知識(shí),在病人發(fā)生躁動(dòng)后第一時(shí)間進(jìn)行正確處理,減少因藥物副作用導(dǎo)致病人躁動(dòng)發(fā)生的可能。遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后,應(yīng)嚴(yán)格觀察病人反應(yīng)并及時(shí)反饋給醫(yī)生,幫助醫(yī)生在最佳劑量下充分發(fā)揮藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。2)術(shù)前心理干預(yù):護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病人人文關(guān)懷,在與病人溝通中及時(shí)評(píng)估病人當(dāng)前心理狀態(tài),在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下對(duì)病人進(jìn)行情緒安慰和鼓勵(lì),并盡量滿足病人合理需求。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)在感受,針對(duì)緊張、恐懼的病人采用多種形式緩解不良情緒,例如牽拉病人手指、幫助病人活動(dòng)關(guān)節(jié)、輕拍病人肩膀等,既能在一定程度上促進(jìn)病人血液循環(huán)、改善不良情緒,還能增加護(hù)患情感交流。3)術(shù)后管道管理:病人術(shù)后妥善擺放各類(lèi)管道,并放置在合理位置,避免管道脫落等不良事件發(fā)生;將約束帶調(diào)節(jié)為舒適位置并確保約束帶能起到約束作用。病人符合拔管指征后及時(shí)拔管,避免造成不良刺激。4)復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù):第一,使用可調(diào)控升溫毯。消毒劑升溫至40 ℃后對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒,并盡快完成消毒操作;在手術(shù)室床鋪設(shè)38 ℃循環(huán)水毯,并使用充氣式可控溫保溫毯包裹病人軀干和下肢,提高病人體表溫度。第二,加熱沖洗液。術(shù)中所有液體、沖洗液及血液制品均在加溫輸液器加溫后進(jìn)行輸注,將恒溫箱預(yù)設(shè)至37 ℃,并使用熱鹽水紗布覆蓋及擦拭病人皮膚。第三,濕熱人工鼻。行氣管插管的病人接呼吸機(jī)時(shí)需連接人工濕熱鼻,吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)濕熱人工鼻以濕熱溫化狀態(tài)進(jìn)入氣道內(nèi),保證氣體獲得有效適當(dāng)?shù)臐窕?。第?持續(xù)保溫:在圍術(shù)期每隔10 min為病人測(cè)量1次體溫,保證病人體溫在36～37 ℃。保溫措施延續(xù)至術(shù)后24 h再進(jìn)行酌情調(diào)整,若病人體溫<36 ℃應(yīng)進(jìn)行人工復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較兩組病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率,采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估量表(RASS)進(jìn)行評(píng)分[9],量表從昏迷到有攻擊性按照-5分至4分進(jìn)行評(píng)分,0分為自然清醒狀態(tài),1分以上為躁動(dòng),3分及以上為重度躁動(dòng)。2)應(yīng)用多功能檢測(cè)儀肛溫測(cè)量探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)兩組病人直腸溫度動(dòng)態(tài)變化,記錄術(shù)前、術(shù)后1 h(手術(shù)開(kāi)始后1 h)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、蘇醒期體溫變化。3)比較兩組病人術(shù)前及蘇醒期生命體征變化,包括心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人躁動(dòng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表2 兩組病人不同時(shí)間體溫比較 單位:℃

表3 兩組病人不同時(shí)間生命體征比較

3 討論

3.1 前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施對(duì)全身麻醉術(shù)后蘇醒期病人躁動(dòng)發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率且RASS評(píng)分3分占比均低于對(duì)照組,且觀察組病人RASS評(píng)分0分、1分占比均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施能降低全身麻醉術(shù)后蘇醒期病人躁動(dòng)發(fā)生率。以往研究顯示,基于前饋控制的綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低全身麻醉手術(shù)病人躁動(dòng)發(fā)生率,減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)[10-11],與本研究結(jié)果一致。分析其原因在于,本研究基于前饋控制分析病人躁動(dòng)及低體溫發(fā)生的相關(guān)因素,針對(duì)其危險(xiǎn)因素制定干預(yù)方案,較常規(guī)護(hù)理更具有針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性[12];外科手術(shù)作為強(qiáng)烈應(yīng)激源對(duì)病人生理指標(biāo)影響較大,加之蘇醒期麻醉藥物有殘留,病人缺乏對(duì)麻醉圍術(shù)期相關(guān)生理及心理效應(yīng)的了解,可使全身麻醉術(shù)后蘇醒期病人發(fā)生躁動(dòng)。本研究通過(guò)合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)術(shù)前心理干預(yù)、術(shù)后管道管理等干預(yù)措施提高病人對(duì)手術(shù)和麻醉的認(rèn)知,幫助病人建立完善的心理防御機(jī)制,維持圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,進(jìn)而有效預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[13]。因此,在臨床護(hù)理中除常規(guī)護(hù)理外應(yīng)加強(qiáng)全身麻醉手術(shù)病人心理干預(yù)及人文關(guān)懷,同時(shí)提高病人對(duì)手術(shù)麻醉及蘇醒期躁動(dòng)的認(rèn)知水平,并制定相關(guān)預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施,有利于降低病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率,提高病人手術(shù)預(yù)后效果。

3.2 前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施對(duì)全身麻醉術(shù)后蘇醒期病人體溫及生命體征的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人術(shù)后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、蘇醒期體溫均高于對(duì)照組,且蘇醒期生命體征各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施能有效維持全身麻醉手術(shù)病人體溫及生命體征穩(wěn)定。以往研究結(jié)果顯示,復(fù)合保溫護(hù)理不僅能為病人提供溫暖的手術(shù)環(huán)境,還能維持病人術(shù)中生命體征穩(wěn)定,保證手術(shù)順利進(jìn)行[14-15],與本研究結(jié)果相同。全身麻醉手術(shù)具有一定危險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性,以往研究顯示,病人麻醉復(fù)蘇時(shí)易發(fā)生低體溫和躁動(dòng),且會(huì)對(duì)病人機(jī)體產(chǎn)生諸多不利影響,體溫過(guò)低易造成紅細(xì)胞變形性降低,進(jìn)而影響造血功能[7,16];腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期易發(fā)生心律失常,嚴(yán)重者甚至發(fā)生心房顫動(dòng);低體溫及躁動(dòng)的發(fā)生還易增加病人氧氣消耗、降低病人免疫力等[17]。本研究應(yīng)用的前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施,通過(guò)使用可調(diào)控升溫毯、加熱沖洗液、濕熱人工鼻、術(shù)后持續(xù)保溫等從多角度進(jìn)行保溫護(hù)理,為病人營(yíng)造全面的保溫環(huán)境,進(jìn)而避免體溫降低。前饋控制又稱(chēng)事前控制、預(yù)防控制,其特點(diǎn)為“預(yù)防第一”,將其應(yīng)用在臨床中可有效避免危險(xiǎn)因素對(duì)病人造成的危害,進(jìn)而保障病人最大利益[18]。研究顯示,基于前饋控制的護(hù)理模式與保溫措施相結(jié)合能通過(guò)小組形式對(duì)護(hù)理危險(xiǎn)因素進(jìn)行深層次、多角度分析并加以消除,有利于穩(wěn)定全身麻醉手術(shù)病人的生命體征[19],與本研究結(jié)果相同。本研究前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),從多角度開(kāi)展的全面保溫措施,彌補(bǔ)了以往單一保溫護(hù)理措施難以維持全身麻醉手術(shù)病人體溫穩(wěn)定的不足,因此復(fù)合保溫措施是臨床上的必然趨勢(shì)[20]。

綜上所述,前饋控制聯(lián)合復(fù)合保溫措施能降低全身麻醉術(shù)后蘇醒期病人躁動(dòng)發(fā)生率,維持病人體溫及生命體征穩(wěn)定,提高蘇醒質(zhì)量。本研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪調(diào)查,是本研究的不足之處。今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的長(zhǎng)期研究以期進(jìn)一步分析該措施的有效性。