宋凌霞

隨著人口老齡化進(jìn)程加速,需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)的病人例數(shù)越來越多。據(jù)報道,我國每年由于膝關(guān)節(jié)病變需進(jìn)行TKA手術(shù)的病人有5萬～7萬人[1]。TKA可有效矯正膝關(guān)節(jié)病變病人的關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛并提高病人生活質(zhì)量[2]。隨著快速康復(fù)理念的深入,相關(guān)研究證實,TKA術(shù)后早期活動能夠有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、萎縮及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程。然而大部分TKA病人因術(shù)后疼痛導(dǎo)致機(jī)體對疼痛的敏感性增強(qiáng),從而對活動產(chǎn)生過度恐懼現(xiàn)象,即恐動癥,從而導(dǎo)致病人難以堅持康復(fù)訓(xùn)練,從而影響手術(shù)治療效果[3-4]。研究發(fā)現(xiàn),TKA病人術(shù)后恐動癥發(fā)生率高達(dá)31.8%,嚴(yán)重影響病人功能鍛煉依從性,不利于病人身體康復(fù)[5]。目前國內(nèi)針對恐動癥病人主要采用認(rèn)知行為干預(yù)、個性化的疼痛教育等方法緩解病人恐動癥狀,促進(jìn)了病人的康復(fù),但并沒有針對TKA恐動癥病人的規(guī)范化早期活動方案。因此,本研究在循證基礎(chǔ)上針對TKA病人恐動癥的認(rèn)知行為現(xiàn)狀特點制定早期活動方案,以提高TKA病人治療效果,促進(jìn)病人身體康復(fù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取遵義市某三級甲等醫(yī)院骨科首次行TKA的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):首次實施單側(cè)TKA;意識清楚,能夠通過文字或語言進(jìn)行正常交流;知情并同意參與本研究;使用恐動癥評估簡表(TSK-11)評定>26分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):病人精神異?；蛘哒J(rèn)知障礙,無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常溝通與交流;病人合并嚴(yán)重的重要臟器(心、肝、肺、腎等)疾病。根據(jù)預(yù)試驗計算出樣本量為216例,選取2020年1月—2020年12月收治的108例TKA術(shù)后恐動癥病人作為對照組,選取2021年1月—2021年12月收治的108例TKA術(shù)后恐動癥病人作為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后恐動癥評分、膝關(guān)節(jié)評分、疼痛評分比較 單位:分

表3 兩組病人術(shù)后首次下床活動時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及日常生活能力評分比較

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組實施骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施,病人入院即刻護(hù)士便進(jìn)行入科宣教,告知疾病相關(guān)知識以及早期進(jìn)行活動的重要性。指導(dǎo)病人掃描科室膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期護(hù)理二維碼,視頻講解圍術(shù)期踝泵運(yùn)動、股四頭肌運(yùn)動、臀肌收縮運(yùn)動、呼吸功能鍛煉的方法和注意事項。術(shù)后返回病房采取冰敷、抬高術(shù)側(cè)肢體等方法來減輕手術(shù)創(chuàng)傷所引起的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。定時動態(tài)評估病人的疼痛水平,采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等疼痛管理方法減輕病人疼痛。術(shù)后指導(dǎo)病人繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、壓膝訓(xùn)練,遵醫(yī)囑使用持續(xù)被動關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練儀進(jìn)行關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練,直至膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°,醫(yī)生評估病人功能恢復(fù)情況,符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)后出院。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1 組建早期活動管理小組

組建恐動癥早期活動管理小組,小組成員共8人,包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)技師、心理治療師各1人,骨科?？谱o(hù)士3人。早期活動管理小組負(fù)責(zé)病人疾病狀況評估、恐動癥干預(yù)方案的制定與實施、疼痛管理、功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2.2 制訂早期活動方案及實施流程

首先研究小組對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動的相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識及臨床實踐指南進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及分析,綜合麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、心理治療師、?？谱o(hù)士的意見,基于快速康復(fù)理念結(jié)合TKA恐動癥病人的認(rèn)知行為現(xiàn)狀特點,聚焦早期活動的時間、方法、頻率、強(qiáng)度、安全等方面進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析,形成TKA恐動癥病人早期活動方案及實施流程。

1.2.2.3 培訓(xùn)及考核

對參與研究的早期活動管理小組人員恐動癥相關(guān)概念及產(chǎn)生的機(jī)制、疼痛管理、恐動癥相關(guān)知識、各種量表的使用方法、早期活動方案的內(nèi)容及實施流程進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核,參與研究人員考核合格率為100%。

1.2.2.4 早期活動方案的實施

根據(jù)早期活動方案制定恐動癥病人術(shù)后早期活動執(zhí)行清單。

入院第1天:由醫(yī)生、護(hù)士共同對病人進(jìn)行全面的評估與溝通,包括身體評估、重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能評估,做好早期活動實施前身體準(zhǔn)備。康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)前床上活動、呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球)、下肢肌力鍛煉(踝泵運(yùn)動、股四頭肌鍛煉、直腿抬高),每日3組,每組50～100下,肌力訓(xùn)練健側(cè)和患側(cè)同時進(jìn)行。心理治療師及護(hù)士共同評估病人的社會心理情況,向病人講解恐動癥對術(shù)后康復(fù)的不良影響以及早期活動對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要作用。

術(shù)前1 d:康復(fù)醫(yī)生繼續(xù)指導(dǎo)病人進(jìn)行床上各項活動,?？谱o(hù)士對病人及家屬進(jìn)行早期下床活動目的、流程、注意事項等的宣教。

術(shù)后24 h:加強(qiáng)病人疼痛、營養(yǎng)、功能鍛煉、睡眠管理,并進(jìn)行恐動癥風(fēng)險評估。1)術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛。采用冰敷、抬高術(shù)側(cè)肢體、自控式鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用等措施減輕病人疼痛;定時評估病人患肢疼痛程度,及時給予物理或遵醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)痛。2)早期進(jìn)食。病人術(shù)后回病房后不惡心、不嘔吐,指導(dǎo)病人即刻進(jìn)食。3)麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)家屬幫助病人進(jìn)行被動踝泵運(yùn)動,每日6組,每組30次,同時進(jìn)行足趾間活動練習(xí)。4)評估病人睡眠情況并及時幫助其改善睡眠情況。5)由骨科?？谱o(hù)士使用TSK-11評估病人恐動風(fēng)險,若判定為恐動癥,則由早期活動管理小組根據(jù)病人目前的心理特征、活動需求以及膝關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀等實施個性化干預(yù)方案。

術(shù)后第1天:1)下床活動綜合評估。充分評估病人是否具有早期下床活動指征,包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡力、感覺能力、轉(zhuǎn)移能力評定、傷口情況,并對病人的疼痛耐受程度進(jìn)行評估。2)下床活動前準(zhǔn)備。再次向病人和家屬強(qiáng)調(diào)早期下床活動的重要意義。采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛法積極控制病人的疼痛,評估病人營養(yǎng)狀態(tài)、肌力狀態(tài)、抗阻力情況,根據(jù)病人情況選擇合適輔助器具,評估病人下床活動時的能力及風(fēng)險,繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌鍛煉、臀肌收縮運(yùn)動、屈膝、壓膝和踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸等運(yùn)動。3)早期下床活動方案實施。首次下床活動由骨科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生共同評估病人的四肢肌力、關(guān)節(jié)活動度。指導(dǎo)病人在床旁進(jìn)行坐位的屈膝、垂腿活動。夾閉引流管,指導(dǎo)病人緩慢由床上轉(zhuǎn)移到椅子上,坐位休息3 min。指導(dǎo)床邊站立3 min后進(jìn)行床旁活動。

術(shù)后第2天、第3天:護(hù)士對病人的活動安全性進(jìn)行評估,繼續(xù)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。1)評估病人活動環(huán)境,保持地面干凈、整潔、無障礙物;2)下床活動中妥善固定傷口引流管,避免脫落;3)病人在繼續(xù)進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動度、轉(zhuǎn)移能力、負(fù)重能力訓(xùn)練和日常生活能力的鍛煉過程中,密切觀察病人活動過程中有無頭昏、心悸、胸悶等不適,傾聽病人主訴;4)每日根據(jù)病人病情、體力情況安排病人的活動時間,使病人膝關(guān)節(jié)屈曲角度逐步增大至90°～120°,并能夠自主完成直腿抬高。

出院前:制定功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。1)評估病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;2)個性化調(diào)整活動方案并制訂出院后活動方案;3)制訂隨訪計劃。

出院:出院隨訪方案的落實。1)病人出院后,醫(yī)生及護(hù)士通過門診隨訪及網(wǎng)絡(luò)化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),督促病人繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉;2)運(yùn)動指導(dǎo)。鼓勵病人進(jìn)行走路、游泳、跳舞等低強(qiáng)度運(yùn)動,避免跑步、登山、足球等膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重或高強(qiáng)度的活動。

1.3 評價指標(biāo)及工具

主要評價指標(biāo)包括恐動癥評分、疼痛視覺模擬評分、膝關(guān)節(jié)功能評分;次要指標(biāo)包括術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括肺部感染、下肢靜脈栓塞癥等)、住院時間、住院費(fèi)用、日常生活能力[采用日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))評估,滿分100分,得分越高表明日常生活能力越高]等。

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究內(nèi)容,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料、恐動癥影響因素自行設(shè)計一般資料調(diào)查表,包括病人性別、年齡、文化水平、職業(yè)、基礎(chǔ)病及醫(yī)療費(fèi)用支付形式等。

1.3.2 恐動癥評估簡表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-11)

TSK-11由Woby等[7]編制,由蔡立柏等[6]漢化,漢化的量表Cronbach′sα系數(shù)為0.883,重測信度為0.798。該量表包括3個維度,共11個條目,每個條目評分為1～4分,總分為各條目得分之和,>26分即可診斷為恐動癥,得分越高表明恐動情況越嚴(yán)重。干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后第3天)使用TSK-11評估病人恐動情況。

1.3.3 疼痛視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)

VAS用于評估病人對疼痛的主觀感受,以1～10分為評分尺,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,得分越高表明疼痛程度越重。干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后第3天)使用VAS評估病人活動狀態(tài)下疼痛情況。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery knee score,HSS)

HSS由美國特種外科醫(yī)院Insall等[8]制定,該量表由7項問題組成。其中疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)6項為得分項;是否使用助行器,伸直滯缺、內(nèi)外翻畸形為扣分項目。HSS評分表總分為0～100分,得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后第3天)使用HSS評估病人膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.4 資料收集方法

召集研究團(tuán)隊調(diào)查員并進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格后方可參與本研究調(diào)查工作。填表前,調(diào)查員向病人講解問卷填寫方法,病人因視力或文化水平等因素?zé)o法完成問卷時,由調(diào)查員逐一講解問卷條目,病人回答,調(diào)查員代為填寫。收集問卷時檢查問卷填寫情況,填寫不完整者囑其補(bǔ)全。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷108份,回收有效調(diào)查問卷108份,有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建的早期活動方案能夠有效減輕TKA術(shù)后恐動癥病人恐動程度及疼痛程度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)的一項重要干預(yù)內(nèi)容,但由于TKA術(shù)后病人對疼痛的認(rèn)識不足,從而懼怕活動后疼痛加劇以及活動時膝關(guān)節(jié)再次受損而加重病情,所以病人術(shù)后不愿意活動,嚴(yán)重影響了病人術(shù)后的早期活動及功能恢復(fù)。針對這種情況,本研究組建了由骨科醫(yī)生、骨科?？谱o(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)技師、心理治療師、麻醉醫(yī)生組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊,從病人的生理、心理、恐動程度以及自我管理能力等多方面進(jìn)行階段性評估,以相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識及臨床實踐指南為依據(jù),從活動方法、頻率、強(qiáng)度、時間、流程等方面進(jìn)行綜合設(shè)計,把零散的證據(jù)整合,形成專業(yè)化、規(guī)范化的護(hù)理實施方案及流程,為TKA術(shù)后恐動癥病人早期活動提供專業(yè)化、個性化指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)后首次下床活動時間早于對照組(P<0.001),恐動癥評分、疼痛評分、住院費(fèi)用均低于對照組(P<0.001),住院天數(shù)短于對照組(P<0.001),觀察組病人干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能評分及日常生活能力評分均高于對照組(P<0.001),與相關(guān)研究[9-13]結(jié)果一致。分析原因可能是,由骨科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、心理治療師、麻醉醫(yī)生等組成的多學(xué)科團(tuán)隊為病人制訂科學(xué)、合理的早期活動方案,在專業(yè)化、規(guī)范化流程的管理下,早期活動中遵循由少至多、簡單到復(fù)雜、被動與主動相結(jié)合的原則,提高病人早期活動積極性。在疼痛管理方面骨科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、麻醉醫(yī)生等定時動態(tài)評估病人疼痛水平,早期活動管理小組成員根據(jù)病人的心理特征、活動需求以及膝關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀等實施個性化的恐動癥干預(yù)方案,術(shù)前術(shù)后及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和認(rèn)知行為干預(yù),緩解了病人緊張、恐懼情緒,使病人在術(shù)后早期活動中不斷獲得自信心以及成就感,提高了病人早期活動的依從性;術(shù)后采用加壓冰敷、抬高患側(cè)肢體、使用自控式鎮(zhèn)痛泵等措施減輕了病人的疼痛,管理小組成員定時評估病人患肢的疼痛程度,及時給予物理或藥物鎮(zhèn)痛方法幫助病人控制疼痛,降低了病人的恐動程度,提高了病人早期活動意識,有利于病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和日常生活能力的提高,同時也縮短了病人的住院時間并減少了住院費(fèi)用。

3.2 構(gòu)建的早期活動方案能夠減少肺部感染、下肢靜脈栓塞癥等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)后肺部感染、下肢靜脈栓塞癥的發(fā)生率均低于對照組(P<0.001),與林妙君等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是,通過全面的病人評估與宣教、多學(xué)科協(xié)作、恐動癥評估,疼痛、營養(yǎng)、功能鍛煉、睡眠等綜合管理,下床活動綜合安全評估等為病人制定個性化的專業(yè)指導(dǎo),減少了病人下床活動跌倒或受傷的風(fēng)險,使病人術(shù)后能夠順利安全地早期下床活動,從而減少了病人術(shù)后床上的停留時間。術(shù)前、術(shù)后定時指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球),能夠增加病人肺活量,增強(qiáng)肺功能,從而減少了肺部感染的發(fā)生。早期肌力鍛煉(踝泵運(yùn)動、股四頭肌鍛煉、直腿抬高)等活動不僅可以增加病人肌肉力量,減少膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連,提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,而且可為負(fù)重、行走等活動的開展奠定穩(wěn)固的基礎(chǔ),還可促進(jìn)傷口愈合及下肢靜脈回流,減輕手術(shù)部位局部腫脹與疼痛,進(jìn)而起到預(yù)防下肢靜脈栓塞癥發(fā)生的目的,最終達(dá)到促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[15]。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的TKA術(shù)后恐動癥病人早期活動方案經(jīng)驗證安全、可行,符合TKA術(shù)后恐動癥病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的實際需求,能有效降低病人恐動及疼痛程度,提高病人術(shù)后早期活動依從性,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高病人日常生活能力。但本研究仍存在一定的局限性:本研究觀察和干預(yù)時間較短,僅限于住院期間,對膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況和病人生活質(zhì)量影響方面未進(jìn)行深入研究。未來仍需開展大樣本、多中心、延續(xù)性的院外干預(yù)研究,以進(jìn)一步驗證和完善本方案。