王紅彥,李軍文,胡才玉,唐于力

缺血性腦卒中又稱腦梗死或腦栓塞,是指因各種原因引起腦部血管阻塞從而導(dǎo)致血液不能流入大腦進(jìn)而引起腦組織缺血缺氧損傷的一組腦血管疾病[1]。吞咽障礙是缺血性腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為吞咽困難、舌體運(yùn)動(dòng)異常、飲水嗆咳、言語不利等[2]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37.3%,且隨著年齡的增長呈現(xiàn)不斷上升趨勢[3],不僅會(huì)導(dǎo)致病人并發(fā)誤吸、肺部感染、脫水及營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥使病情復(fù)雜化,還會(huì)增加不良預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn),給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。因此,缺血性腦卒中后吞咽障礙的治療具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。但臨床上目前尚無特效的治療方案,國內(nèi)外主要通過吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),其中冰刺激和酸刺激作為常見的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方式,已被多項(xiàng)臨床研究證明療效確切,且具有操作簡單、易學(xué)和便于實(shí)施等特點(diǎn)[6],但二者聯(lián)合的效果目前少有報(bào)道?；诖?本研究聯(lián)合冰刺激與酸刺激作用于缺血性腦卒中后吞咽障礙病人并探討其效果,以期為臨床醫(yī)務(wù)人員對吞咽障礙病人實(shí)施冰-檸檬酸刺激康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利整群抽樣法,選取2021年11月1日—2022年11月30日成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科收治的缺血性腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查確診。2)年齡≥18歲且首次發(fā)病;3)洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí);4)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒,理解力和判斷力正常,并能配合治療;5)病人或其家屬知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)因伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,不能配合治療的病人;2)非腦卒中所致吞咽障礙者,如頭頸部腫瘤或者食管部分病變引起吞咽障礙等;3)病人因病情需要長期口服阿片類、抗癌類等可引起吞咽困難的藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)主動(dòng)要求退出或因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等原因?qū)е轮委煵蛔?周的病人;2)研究過程中由于病人病情突變出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需要其他治療方案不宜進(jìn)行本次干預(yù)或發(fā)生意外死亡的病人;3)數(shù)據(jù)不完整,即一般資料或研究資料缺失超過20%,導(dǎo)致數(shù)據(jù)異常離群的病人。最終共有110例(96.5%)病人完成整個(gè)研究。將研究對象隨機(jī)分為冰刺激組(A組)37例、檸檬酸刺激組(B組)37例、冰-檸檬酸聯(lián)合刺激組(C組)36例。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)治療及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

3組病人均給予常規(guī)治療與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。1)常規(guī)治療:包括生命體征、血壓、血糖監(jiān)測,溶栓與抗凝,改善腦循環(huán)的介入治療,他汀類藥物、中藥及神經(jīng)保護(hù)劑等藥物治療,營養(yǎng)支持治療等。2)常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練:采用前期我院已形成的標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練視頻指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容由研究者參考朱美紅等[8]的文獻(xiàn)制作而成,包括“鼓腮-癟腮-張嘴-縮唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”有序的10個(gè)吞咽動(dòng)作和與之匹配的文字、語音提示。由1名經(jīng)培訓(xùn)并考核通過的醫(yī)務(wù)人員播放視頻、向病人解釋動(dòng)作要領(lǐng)并指導(dǎo)病人有效完成,每次30 min,每日2次。

1.2.2 冰刺激組

在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加冰刺激,刺激部位包括咽峽部、軟腭與硬腭。具體操作方法:囑病人盡可能張口以暴露口腔咽喉部,取1根或2根冰棉簽,自咽峽部由左至右刺激,再平貼黏膜面由腭后1/3處起,以“Z”字形刺激軟腭—硬腭—門齒牙齦部,取出,丟棄,此為1輪,每輪刺激后囑病人做空吞咽。每次操作5輪,需10～15 min,每日2次,連續(xù)干預(yù)2周。

1.2.3 檸檬酸刺激組

在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加檸檬酸刺激,刺激部位包括舌根與舌體兩側(cè)面。具體操作方法:囑病人張口暴露口腔,舌體放松、盡可能伸向?qū)?cè),取1根或2根檸檬酸棉簽,棉簽頭部自舌根部起,沿舌體外側(cè)緣—舌體中部—舌尖進(jìn)行刺激,每個(gè)部位來回停留2～3 s,取出,丟棄;先健側(cè),后患側(cè),此為1輪,每輪刺激后囑病人做空吞咽。每次操作5輪,需10～15 min,每日2次,連續(xù)干預(yù)2周。

1.2.4 冰-檸檬酸聯(lián)合刺激組

在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加冰與檸檬酸聯(lián)合刺激。準(zhǔn)備冰棉簽和檸檬酸棉簽,先行咽峽部、軟硬腭冰刺激,再行舌根及舌體側(cè)面檸檬酸刺激(具體方法同前),取出,丟棄。每次操作時(shí)間需20～30 min,每日2次,連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評估

采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評估。具體方法:指導(dǎo)病人取坐位,囑病人喝下30 mL溫水,觀察飲完所有水需要的總時(shí)間、次數(shù)及有無嗆咳的發(fā)生。評估標(biāo)準(zhǔn):在5 s內(nèi)順利地1次將所有水咽下為Ⅰ級(jí)(優(yōu));在5 s內(nèi)分2次以上將水咽下且未發(fā)生嗆咳為Ⅱ級(jí)(良);1次將水咽下,有嗆咳發(fā)生,時(shí)間超過5 s為Ⅲ級(jí)(中);2次以上將所有水咽下,發(fā)生多次嗆咳為Ⅳ級(jí)(可);嗆咳頻繁,不能全部將水咽下為Ⅴ級(jí)(差)。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為治愈,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為顯效,Ⅴ級(jí)為無效[9]。本研究將Ⅰ～Ⅴ級(jí)計(jì)1～5分,得分越高表明吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3.2 吞咽障礙程度評估

采用吞咽功能評估表(GUSS)進(jìn)行吞咽障礙程度評估。具體包括2步,第一步,間接吞咽測試:囑病人以60°半臥位姿勢臥床休息,吞咽1 mL唾液,觀察病人是否有注意力不集中、咳嗽、清嗓和吞咽唾液情況。第二步,直接吞咽測試:當(dāng)?shù)谝徊綗o異常后進(jìn)行。直接吞咽測試由3個(gè)順序執(zhí)行的子測試組成,從糊狀食物開始,然后是液體,最后是固體食物。首先喂1/3～1/2湯匙的糊狀食品,沒有任何誤吸跡象(吞咽遲緩、咳嗽、流涎、聲音變化),可依次給予5、10、20、50 mL的水,接著以最快的速度喝完50 mL水;若沒有誤吸發(fā)生,給予病人適當(dāng)?shù)墓腆w食物并進(jìn)行5次反復(fù)的試驗(yàn),再觀察是否有誤吸發(fā)生。評定標(biāo)準(zhǔn):20分為無吞咽障礙,15～19分是輕度吞咽障礙,10～14分是中度吞咽障礙,≤9分為嚴(yán)重吞咽障礙[10]。

1.3.3 鼻飼管留置時(shí)間

鼻飼管留置時(shí)間是指“護(hù)士遵醫(yī)囑給予病人留置鼻胃管”至“病人符合拔管指征時(shí)護(hù)士遵醫(yī)囑拔除鼻胃管”這期間的天數(shù)。拔管指征為30 min內(nèi)能經(jīng)口進(jìn)食200 mL并且無嗆咳發(fā)生[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人干預(yù)前、干預(yù)2周后洼田飲水試驗(yàn)得分比較

3組病人干預(yù)2周后洼田飲水試驗(yàn)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較,結(jié)果顯示,C組病人洼田飲水試驗(yàn)得分低于A組(P<0.05);C組與B組、A組與B組洼田飲水試驗(yàn)得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組病人干預(yù)前、干預(yù)2周后洼田飲水試驗(yàn)得分比較 單位:分

2.2 3組病人干預(yù)前、干預(yù)2周后GUSS得分比較

3組病人干預(yù)2周后GUSS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較,結(jié)果顯示,C組病人的GUSS得分分別高于A組和B組(P<0.05),A組與B組病人GUSS得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組病人干預(yù)前、干預(yù)2周后GUSS得分比較 單位:分

2.3 3組病人鼻飼管留置時(shí)間比較

3組病人干預(yù)2周后鼻飼管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較,結(jié)果顯示,C組病人鼻飼管留置時(shí)間分別短于A組和B組(P<0.05),A組與B組病人鼻飼管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組病人鼻飼管留置時(shí)間比較 單位:d

3 討論

3.1 冰-檸檬酸聯(lián)合刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙病人吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響

本研究結(jié)果顯示,3組病人干預(yù)2周后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均小于干預(yù)前(P<0.05),其中C組病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)低于A組(P<0.05),C組與B組、A組與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示冰-檸檬酸聯(lián)合刺激降低病人吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于單一的冰刺激,與凌彩堅(jiān)等[12]的研究結(jié)果一致。分析其原因:冰-檸檬酸聯(lián)合刺激一方面可通過提高病人軟腭和咽部的敏感性,增加病人的感覺輸入,興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維,提高γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元敏感性[13-14];另一方面可使病人分泌唾液進(jìn)而引起病人發(fā)生自主吞咽運(yùn)動(dòng),提高吞咽頻率,有效促進(jìn)味覺恢復(fù),防止咽部肌肉萎縮,有利于病人咽喉部感覺的恢復(fù),降低病人吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。而本研究尚未得出冰-檸檬酸聯(lián)合刺激的效果優(yōu)于單一酸刺激,可能與納入研究的樣本較少有關(guān),需要大樣本臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 冰-檸檬酸聯(lián)合刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙病人吞咽障礙程度的影響

本研究結(jié)果顯示,3組病人干預(yù)2周后吞咽障礙程度較干預(yù)前均有所降低(P<0.05),其中C組降低的幅度明顯優(yōu)于A組和B組(P<0.05)。提示冰-檸檬酸聯(lián)合刺激降低病人吞咽障礙程度優(yōu)于單一的冰刺激或酸刺激。當(dāng)病人受到檸檬酸刺激后副交感神經(jīng)興奮引起自主吞咽反射,使病人唾液分泌增多;此外,冰刺激屬于一種低溫刺激,通過對病人的軟腭、硬腭及咽后壁等肌肉進(jìn)行刺激,可以幫助病人口輪匝肌、腭提肌及咽中縮肌肌肉收縮,從而提高其興奮性,促進(jìn)反射弧開始部分感受器激活,使感覺信號(hào)增強(qiáng);兩者共同作用,使病人吞咽障礙的程度明顯降低[17-18]。

3.3 冰-檸檬酸聯(lián)合刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙病人鼻飼管留置時(shí)間的影響

本研究結(jié)果顯示,3組病人干預(yù)2周后鼻飼管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組的留置時(shí)間顯著短于A組和B組(P<0.05)。提示冰-檸檬酸聯(lián)合刺激對恢復(fù)缺血性腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能有積極作用,與彭莉群等[19-20]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑?聯(lián)合刺激后可激發(fā)病人出現(xiàn)高頻率吞咽動(dòng)作,顯著縮短咽部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,同時(shí)加入多重感覺信息,作用于吞咽相關(guān)神經(jīng)通路,有效地促進(jìn)了病人吞咽功能的恢復(fù),縮短鼻飼管留置時(shí)間[21]。

綜上所述,使用冰-檸檬酸聯(lián)合刺激相較于單一的冰刺激或酸刺激,更有助于降低缺血性腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)與程度,縮短鼻飼管留置時(shí)間,有利于病人吞咽功能的改善與恢復(fù)。但由于本研究樣本量較少,且樣本僅來源于一家醫(yī)院,可能存在偏倚,期待未來有高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究證實(shí)。