劉牧云,蔣鳳美,曹 燕

ICU獲得性吞咽障礙(ICU-ASD)是指危重癥病人入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)期間因氣管切開或插管、中樞神經(jīng)功能損傷等引起的吞咽障礙,是ICU危重癥病人中的高發(fā)性并發(fā)癥[1-2]。流行病學(xué)顯示,ICU-ASD發(fā)生率為3%～62%,且以老年病人、機(jī)械通氣病人發(fā)生率最高,是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸等不良事件的主要誘發(fā)因素[3-4]。當(dāng)前臨床暫未明確ICU-ASD的發(fā)生機(jī)制,認(rèn)為其發(fā)生是多因素作用的結(jié)果,雖給出了有關(guān)ICU-ASD的評(píng)估方法或工具,但并未形成ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評(píng)估機(jī)制,難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供相應(yīng)證據(jù)支持。本研究選擇我院ICU 2019年1月—2021年3月收治的老年機(jī)械通氣病人共180例為研究對(duì)象,通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)獲得性吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果確定預(yù)測因子,采用回歸分析預(yù)測法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院ICU 2019年1月—2021年3月收治的老年機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。研究樣本量計(jì)算:通過對(duì)病人一般資料、臨床資料等資料的整理,結(jié)合ICU-ASD相關(guān)文獻(xiàn)確定納入分析變量共14個(gè),按肯德爾粗略抽樣原則“樣本量為變量數(shù)的5～10倍”,則樣本量為70～140例,考慮20%的失訪率,則樣本量為84～168例。結(jié)合研究實(shí)況,確定樣本量為180例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn);確定行機(jī)械通氣治療,且成功拔管;既往無吞咽障礙病史;護(hù)士評(píng)估時(shí)病人意識(shí)清醒,且對(duì)指令有基本的理解、執(zhí)行能力;病人及家屬對(duì)研究知情,且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn):存在口咽部結(jié)構(gòu)功能異常;有口咽、頸等部位手術(shù)史;存在神經(jīng)功能異常;因病情惡化、轉(zhuǎn)院等原因退出研究。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 成立調(diào)查小組

本研究從科室選取工作年限≥5年、有問卷調(diào)查經(jīng)驗(yàn)、具有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能力的護(hù)理人員共3人成立調(diào)查小組,組員工作年限為(5.14±1.08)年;最終學(xué)歷為專科2人,本科1人;職稱為護(hù)士1人,護(hù)師及以上2人。調(diào)查小組中2名組員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查、資料收集,1名組員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 資料收集方法

調(diào)查人員采用自制一般資料問卷收集入組病人一般人口學(xué)資料、臨床相關(guān)資料等,資料收集過程嚴(yán)格遵守雙人核查制度,即1名調(diào)查員調(diào)取、讀取病例信息系統(tǒng)中病人信息,并錄入一般資料問卷,另1名調(diào)查員現(xiàn)場核對(duì)錄入信息與原信息是否一致,如有錄入錯(cuò)誤,則現(xiàn)場糾正、重新錄入,錄入完成后,將一般資料問卷交予數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員。一般資料問卷項(xiàng)目有性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、合并敗血癥、合并心律失常、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、手術(shù)治療、體外膜肺氧合(ECMO)治療、多次插管、機(jī)械通氣時(shí)間、氣囊壓迫、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、頭頸部放療史、ICU入住時(shí)間。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià),以診斷是否并發(fā)ICU-ASD,量表評(píng)價(jià)分為3步:第1步為初步評(píng)價(jià),有7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,包括意識(shí)水平(1～4分)、頭部與軀干控制(1～4分)、唇閉合(1～2分)、呼吸方式(1～2分)、聲音強(qiáng)弱(1～3分)、咽反射(1～3分)、自主咳嗽(1～3分);第2步為5 mL飲水測試(共3次),有6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,包括口角流水(1～2分)、吞咽時(shí)咽部運(yùn)動(dòng)(1～2分)、吞咽時(shí)反復(fù)咽部運(yùn)動(dòng)(1～2分)、咳嗽(1～2分)、哽咽(1～2分)、聲音質(zhì)量(1～3分);如病人在第2步3次5 mL吞咽測試中正常次數(shù)≥2次,則繼續(xù)第3步評(píng)估,即飲60 mL水,有4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,包括能全部飲完(1～2分)、咳嗽(1～2分)、哽咽(1～2分)、聲音質(zhì)量(1～3分)。如在上述評(píng)估環(huán)節(jié)中病人未出現(xiàn)任何異常,則吞咽功能正常,如任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,則說明病人伴有吞咽障礙,即并發(fā)ICU-ASD[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SSA的信度及ICU老年機(jī)械通氣病人獲得性吞咽障礙發(fā)生情況

采用SSA對(duì)180例病人的吞咽功能情況進(jìn)行了2次評(píng)價(jià),第1次評(píng)分結(jié)果為(20.270±3.029)分,第2次評(píng)分結(jié)果為(20.840±3.035)分,2次評(píng)分結(jié)果間高度相關(guān)(ICC=0.88,P<0.001),SSA的信度良好。同時(shí),參與評(píng)測的180例病人中有18例因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯咳嗽、哽咽等,且伴有吞咽障礙而沒有完成此次ICU-ASD診斷評(píng)測,說明這18例病人并發(fā)ICU-ASD,發(fā)生率為10.00%。

2.2 ICU老年機(jī)械通氣病人獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD的危險(xiǎn)因素有年齡、合并敗血癥、合并心律失常、APACHE Ⅱ評(píng)分、手術(shù)治療、ECMO治療、插管次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣囊壓迫、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、頭頸部放療史(P<0.05),見表1。

表1 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位:例

2.3 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

本研究以是否并發(fā)ICU-ASD為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量,構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型,自變量賦值,見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、插管次數(shù)≥2次、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、氣囊壓迫、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、頭頸部放療史(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值

表3 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 回歸分析預(yù)測法構(gòu)建ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

本研究設(shè)定ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)概率為PICU-ASD,依據(jù)回歸分析預(yù)測法有PICU-ASD=1/[1+EXP-(α+β1×X1+β2×X2+……+βn×Xn)],其中α表示常數(shù)項(xiàng)對(duì)應(yīng)偏回歸系數(shù),X、β分別表示預(yù)測因子(危險(xiǎn)因素)及其對(duì)應(yīng)偏回歸系數(shù)[7-8]。結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果,代入相關(guān)數(shù)據(jù),得到:PICU-ASD=1/[1+EXP-(-3.697+1.442×年齡>70歲+1.476×APACHEⅡ評(píng)分≥20分+2.692×插管次數(shù)≥2次+2.470×機(jī)械通氣時(shí)間>3 d+1.942×氣囊壓迫+2.259×使用神經(jīng)肌肉阻滯劑+1.815×頭頸部放療史)]

2.5 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型效果分析

2.5.1 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,χ2=2.016,P=0.156,提示ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好[9]。

2.5.2 ROC曲線分析

本研究以是否并發(fā)ICU-ASD為狀態(tài)變量,以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)值為預(yù)測變量[10],實(shí)施ROC曲線分析,見圖1,得到曲線下面積(AUC)為0.736,95%CI[0.674,0.791],約登指數(shù)最大值為0.390,靈敏度為0.600,特異度為0.790。

圖1 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線分析

2.5.3 臨床應(yīng)用檢驗(yàn)

采用模型對(duì)我院ICU 2018年1月—2018年12月收治的100例老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)測,納入、排除標(biāo)準(zhǔn)與前文一致,并與實(shí)際情況比較,見表4,經(jīng)計(jì)算得到模型預(yù)測準(zhǔn)確率為91.00%。

3 討論

3.1 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到,ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、插管次數(shù)≥2次、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、氣囊壓迫、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、頭頸部放療史(P<0.05)。1)年齡>70歲。本研究結(jié)果顯示,年齡>70歲的ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)是60～70歲病人的4.231倍;老年病人機(jī)體功能伴有不同程度的退行性變化,且年齡越大變化越顯著,神經(jīng)、口咽、食管等部位結(jié)構(gòu)或功能改變較為明顯,導(dǎo)致其吞咽協(xié)調(diào)性受到影響,加之機(jī)械通氣等因素影響,病人并發(fā)ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[11-13]。戚春霞等[14]研究證實(shí)了高齡屬于重癥病人ICU-ASD的獨(dú)立影響因素,但該研究中高齡病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)僅為低齡病人的2.29倍,相較于本研究偏小。2)APACHEⅡ評(píng)分≥20分。本研究結(jié)果顯示,APACHEⅡ評(píng)分≥20分的ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)是<20分病人的4.375倍;APACHEⅡ評(píng)分是臨床評(píng)估病人病情危重程度的重要工具,分值越大則病情越危重,且該評(píng)分對(duì)病人病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)示價(jià)值,病情危重病人機(jī)械通氣時(shí)間顯著偏長,對(duì)拔管后吞咽障礙恢復(fù)進(jìn)程有顯著影響,導(dǎo)致并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)增大[15-17]。3)插管次數(shù)≥2次、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、氣囊壓迫。本研究結(jié)果顯示,插管次數(shù)≥2次、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、氣囊壓迫均屬于ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;病人恢復(fù)完全經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間決定了機(jī)械通氣時(shí)長,長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣的情況下,病人咽喉部因長時(shí)間受壓,極易出現(xiàn)黏膜變性,造成咽喉部水腫、局部組織壞死等,誘發(fā)口咽部損傷;而多次插管、氣囊壓迫也會(huì)造成咽喉部損傷、舌咽神經(jīng)受壓,甚至誘發(fā)氣管炎癥,進(jìn)而造成口咽部結(jié)構(gòu)功能異常,病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[18-19]。萬娜等[20]研究顯示,機(jī)械通氣時(shí)間是ICU-ASD的危險(xiǎn)因素,證實(shí)了本研究結(jié)論,且該研究指出,機(jī)械通氣時(shí)間每延長1 d,則并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)增大1.099倍,故臨床應(yīng)密切監(jiān)測病人狀況,以實(shí)現(xiàn)盡早拔管。4)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。本研究結(jié)果顯示,使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)是未使用病人的9.571倍;神經(jīng)肌肉阻滯劑是臨床治療一些神經(jīng)疾病所采取的治療方法,通過阻滯正常神經(jīng)傳遞達(dá)到松弛肌肉的目的,在帕金森綜合征、格蘭巴雷綜合征等神經(jīng)肌肉疾病治療中得到應(yīng)用,且治療效果較好;而吞咽功能的實(shí)現(xiàn)是口咽、食管等相關(guān)部位肌肉協(xié)同作用的結(jié)果,使用神經(jīng)肌肉阻滯劑情況下會(huì)造成吞咽相關(guān)肌群弛緩,如食管下括約肌等,對(duì)吞咽功能實(shí)現(xiàn)有一定影響,可引發(fā)ICU-ASD。5)頭頸部放療史。本研究結(jié)果顯示有頭頸部放療史的ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)是無頭頸部放療史病人的6.143倍;頭頸部放療是治療口咽或頭頸部腫瘤的主要方法之一,此類病人伴有不同程度的口腔、咽喉或相關(guān)部位病變,加之放療會(huì)使病人吞咽相關(guān)神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)不同程度的損傷,致使口腔至食管的正常解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化,病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[21-22];其他研究顯示,頭頸部腫瘤病人經(jīng)放療后吞咽障礙的發(fā)生率為30%～80%,且伴有不同程度的誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)[23],證實(shí)了本研究結(jié)論。

3.2 ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型效果分析

本研究構(gòu)建的ICU老年機(jī)械通氣病人ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型在適用性、準(zhǔn)確率方面均有出色表現(xiàn)。本研究基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建此模型,模型所涉及的預(yù)測因子均來源于病人人口學(xué)資料、臨床資料等,經(jīng)病例信息管理系統(tǒng)查詢即可得到,模型應(yīng)用操作簡單,護(hù)理人員能在短時(shí)間掌握并熟練應(yīng)用,具有較強(qiáng)的臨床適用性。同時(shí),H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,似然比χ2=2.016,P=0.156,提示模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好;AUC為0.736,約登指數(shù)最大值為0.390,靈敏度為0.600,特異度為0.790,一般認(rèn)為AUC大于0.7,則模型預(yù)測區(qū)分能力達(dá)到可接受范圍,提示本研究構(gòu)建的模型具有一定的預(yù)測區(qū)分能力;臨床應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果顯示,模型預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到了91.00%,高于同類研究水平,提示本研究構(gòu)建的模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確、有效預(yù)測。

3.3 研究不足與展望

本研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選出ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的危險(xiǎn)因素,并根據(jù)回歸分析預(yù)測法構(gòu)建了ICU-ASD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,研究已取得了一定的成績。但在相關(guān)方面仍存在不足:一是本研究樣本選取方面的不足,本研究樣本量符合肯德爾粗略抽樣原則,但有進(jìn)一步擴(kuò)大空間,且本研究所選取樣本均源于同一所醫(yī)院的ICU病人,難以規(guī)避取樣對(duì)結(jié)論可靠性的影響,故今后在同質(zhì)化基礎(chǔ)上要實(shí)現(xiàn)大樣本、多中心取樣,以保證研究結(jié)論的可靠性與適用性。二是預(yù)測模型應(yīng)用檢驗(yàn)方面的不足,本研究通過臨床應(yīng)用對(duì)預(yù)測模型準(zhǔn)確率進(jìn)行了檢驗(yàn),但檢驗(yàn)組樣本也取自我院且樣本量小,導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果可靠性受到質(zhì)疑;為保證應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果可靠性,今后應(yīng)擴(kuò)大驗(yàn)證范圍,如從不同地域、不同層次醫(yī)院取樣檢驗(yàn),同時(shí)還可將預(yù)測結(jié)果與影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較,以驗(yàn)證模型臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)偏高,且其危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜,基于回歸分析預(yù)測法構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU老年機(jī)械通氣病人并發(fā)ICU-ASD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測,且可操作性強(qiáng)。