韓琳秋,馮志仙,沈鳴雁

標準化的護理語言有助于護士根據(jù)護理程序實施護理計劃,監(jiān)督病人敏感指標的變化,改善病人的健康結局并有助于循證護理實踐和數(shù)據(jù)資源共享[1]。護理結局分類系統(tǒng)作為北美護理診斷(North America Nursing Diagnosis Association,NANDA-I)和護理措施分類系統(tǒng)(nursing intervention classification,NIC)的補充,是國際公認的7種標準化護理術語之一[2]。護理結局分類(nursing outcomes classification,NOC)又稱護理敏感結局,是在一個連續(xù)體上測量的對護理措施有反應的個體、家庭或社區(qū)狀態(tài)、行為或感知[3],具有客觀性和實用性。1991年護理結局分類系統(tǒng)由美國愛荷華大學研究小組研發(fā),1997年在國外首次發(fā)布,2006年吳袁劍云博士翻譯《護理結局分類》開啟了護理結局分類在我國的研究,2007年開始應用于國內(nèi)臨床護理工作中,目前臨床常用第3版?！蹲o理結局分類》第3版中包括7個領域、31個類別、330項結局。目前,護理結局分類在國內(nèi)已經(jīng)應用在臨床護理、護理科研和護理教育中,并取得了不錯的成效。本文以中國知網(wǎng)(CNKI)為數(shù)據(jù)源,使用CiteSpace軟件分析護理結局分類的國內(nèi)研究現(xiàn)狀、研究熱點以及未來的研究趨勢,并進行可視化展現(xiàn),促進護理結局分類在國內(nèi)的進一步應用、研究和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及文獻篩選

本研究以CNKI中正式發(fā)表的文獻為研究對象,以“護理結局分類/護理結局分類系統(tǒng)/NOC護理/NOC系統(tǒng)”為檢索詞,主題詞檢索“護理結局分類+護理結局分類系統(tǒng)+NOC護理+NOC系統(tǒng)”,檢索條件為學術期刊,檢索時間為1996年1月1日—2022年7月31日,共檢索出文獻504篇,排除與主題不符、會議通知、新聞、征稿啟事等文獻,最終納入487篇以護理結局為主題的分析樣本。

1.2 數(shù)據(jù)轉換與處理

本文采用CiteSpace 6.1.R2軟件對納入的487篇文獻進行可視化的計量分析,展示護理結局分類在國內(nèi)的整體發(fā)展狀況和演化路徑。將CNKI中納入的文獻以Refworks格式導出,以download_01.txt為文件名以純文本格式保存在(input)文件夾中,使用CiteSpace 6.1.R2軟件中的格式轉換器轉換后保存至(output)文件夾中。參數(shù)設置:起止時間為1996—2022年,時間分區(qū)設為1年,節(jié)點閾值選擇Topn=50,節(jié)點類型根據(jù)研究目的分別選擇關鍵詞(keyword)、作者(author)和機構(institution),運行CiteSpace 6.1.R2軟件即可得到可視化圖譜,并對圖譜進行分析和解讀。

2 結果

2.1 年度發(fā)文量統(tǒng)計

發(fā)文量可以呈現(xiàn)某個研究領域的萌芽時期以及該領域在某個時間段研究熱度的變化,整理分析護理結局分類在我國的研究得出文獻的時間及數(shù)量分布,見圖1。2006年出現(xiàn)了首篇研究護理結局分類的文章,標志著護理結局分類研究在我國的起步。2006—2019年發(fā)文量呈增長趨勢,2006—2012年增長緩慢,2012—2019年呈快速增長,2019年發(fā)文量最多,達69篇,表明這個時間段高度重視護理結局分類在護理領域的研究。

圖1 2006—2022年護理結局分類研究年度發(fā)文量分布圖

2.2 發(fā)文作者分布和合作情況

納入的487篇文獻中涉及381名作者,年度發(fā)文量最多的作者發(fā)表了24篇。對作者進行共線分析,得到383個節(jié)點、398條連線、密度為0.005 4的作者合作圖譜,見圖2。多數(shù)作者為獨立研究,但也有少數(shù)小型合作團隊,如以夏振蘭和劉雪琴為代表的合作小組、以楊輝為代表的合作小組、以臧渝梨為代表的合作小組等。根據(jù)普萊斯定律核心作者公式[4]計算后得出,發(fā)文量大于3.67篇的為核心作者,共13人,發(fā)表文章76篇,占15.61%。

圖2 2006—2022年護理結局分類研究作者合作圖譜

2.3 發(fā)文機構分布及合作情況

納入的487篇文獻中共涉及298個機構,發(fā)文量≥4篇的機構有10個,包含有大學以及大學的附屬醫(yī)院,其中山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院發(fā)文量最多,為33篇。對發(fā)文機構進行共線分析,得到298個節(jié)點、166條連線、密度為0.003 8的機構合作圖譜,見圖3。分析可得部分高校與附屬醫(yī)院存在合作,醫(yī)院內(nèi)部各科室間存在合作,且合作有明顯的南北方劃分。在機構合作圖譜中僅出現(xiàn)一組南北方多中心的合作,為山東大學護理學院、中國醫(yī)科大學護理學院和南方醫(yī)科大學護理學院的合作,大多數(shù)合作較為分散,缺少多中心的合作。

圖3 2006—2022年護理結局分類研究機構合作圖譜

2.4 文獻來源期刊分布

通過統(tǒng)計分析文獻來源期刊分布,可以為護理結局分類研究者提供優(yōu)質的學習資料。納入的487篇文獻,來源于135種期刊。有10種期刊的發(fā)文量超過10篇,其中發(fā)文量最多的為《護理研究》雜志,共發(fā)文48篇,占9.86%,見表1。發(fā)文量排名前10位期刊中包含3種統(tǒng)計源期刊:《護理研究》《中國護理管理》《護理學報》。載文量≥4篇的期刊共28種,共發(fā)文268篇,占55.03%。

表1 2006—2022年護理結局分類研究發(fā)文量≥10篇的來源期刊分布情況(n=487)

2.5 高頻關鍵詞和突現(xiàn)詞

高頻關鍵詞代表了該研究領域的研究熱點,近年的關鍵詞可以展示該領域的研究新方向,護理結局分類研究高頻關鍵詞見表2。度中心性是節(jié)點中心性最直接的度量指標,度越大,中心性越高,節(jié)點在網(wǎng)絡中越重要。對關鍵詞進行共線分析得到310個節(jié)點、629條連線、網(wǎng)絡密度為0.013 1的圖譜。關鍵詞聚類視圖模塊Modularity值(Q值)為0.635 2,表明聚類劃分顯著;Silhouette值(S值)為0.742 4,表明聚類結果信度較高。在關鍵詞聚類視圖中,聚類序號越小,聚類越大,分別為“#0護理結局”“#1護理診斷”“#2生活質量”“#3護理”“#4健康教育”“#5效度”“#6護理記錄”“#7綜述”“#8護理質量”“#9臨床護理”,見圖4。分析10個聚類關鍵詞得出4個護理結局分類研究領域的研究熱點:護理結局分類的臨床應用、質量改善、科研進步、學科發(fā)展。突現(xiàn)詞表明護理結局分類在研究過程中的某一時間段關鍵詞出現(xiàn)頻次突然增加,在2006—2022年國內(nèi)護理結局分類研究中顯示出6個突現(xiàn)詞,分別是護理診斷(強度為2.91)、護理記錄(強度為3.88)、老年人(強度為3.01)、延續(xù)護理(強度為3.19)、糖尿病(強度為3.68)、生活質量(強度為3.09),近5年來關鍵詞突現(xiàn)強度較高的是延續(xù)護理、糖尿病和生活質量。見圖5。

表2 2006—2022年護理結局分類研究高頻關鍵詞情況

圖5 2006—2022年護理結局分類研究關鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 國內(nèi)護理結局分類研究現(xiàn)況分析

本研究結果顯示,自從2006年標準化護理語言護理結局分類引入我國開始,該領域發(fā)文量一直呈現(xiàn)上升趨勢。發(fā)文量經(jīng)過前期緩慢增長后,2010—2011年出現(xiàn)第一次突增,見圖1。結合國內(nèi)時事分析,2010年1月27日全國護理大會啟動“優(yōu)質護理服務示范工程”,其核心是將護士從大量繁重的非護理工作中解脫出來。由此開啟了護理健康記錄信息化的改革[5],出現(xiàn)了2011年“護理記錄”關鍵詞出現(xiàn)頻次突增。2010年衛(wèi)生部發(fā)布《病歷書寫規(guī)范》作為臨床護理及醫(yī)療記錄指導,以及標準化護理語言引入我國后逐漸開始在臨床應用,不僅規(guī)范了臨床護理路徑,而且在護理記錄中更能體現(xiàn)護理的全面性及整體性[6]。

2012年年底,黨的十八大做出“積極應對人口老齡化,大力發(fā)展老齡服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”的重大戰(zhàn)略部署。2013年9月13日國務院辦公廳發(fā)布了《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》以及“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要提出“居家養(yǎng)老為主,社區(qū)、機構養(yǎng)老為輔”。2013年吳玉韶等[7]編制的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告藍皮書》深度分析了老齡政策、社會環(huán)境、老齡文化等方面并做了報告。由此2013—2014年關鍵詞“老年人”出現(xiàn)頻次驟升,見圖5。在關鍵詞聚類時區(qū)圖中,“老年護理”“老年”“老年人”出現(xiàn)在2013—2014年#0護理結局、#4健康教育、#6護理記錄聚類中,見圖4。

2020年至今,糖尿病和生活質量成為護理結局分類研究的熱點,見圖5。中國醫(yī)學會糖尿病學分會在2020版指南中更新了糖尿病的診斷標準,同年發(fā)布《2020健康體檢白皮書糖尿病防控報告》也指出糖尿病已經(jīng)成為全球突出的公共健康問題。大量學者開始關注并將護理結局分類系統(tǒng)應用于糖尿病病人,使用《護理結局分類》第3版中的評價工具測量結局變化有利于提升糖尿病病人的自我管理水平[8-9],提高生活質量。

3.2 國內(nèi)護理結局分類研究熱點分析

3.2.1 臨床應用

在國內(nèi),護理結局分類早期主要應用在慢性病病人中,2013年開始應用于專病?？埔约皞€案管理中,腦卒中病人中使用頻率最高,見圖4。因此,國內(nèi)發(fā)文量在2012—2013年出現(xiàn)第2個突增時間段,見圖1。護理結局分類使用的是Likert 5分制量表,護理措施的實施是促進病人護理結局分值向出院目標分值改善。護理結局分類在臨床實際應用中,當病人的護理結局分值為3分或低于3分時,護士需在電子健康記錄中給予低分值解釋說明,縮小結局得分差值確保給予病人有效的護理措施。在出院時對比目標結局得分與最終實際得分,分析原因并進行改進。護理結局分類在臨床中應用有利于進行成本效益分析,衡量某機構或組織提供的健康服務與其他機構或組織提供的健康服務相比,病人的花費是否值得[3];其次,可測量的結局差值有利于護士判斷針對特定病人群體的最有效的干預措施,制訂最佳的護理計劃,提升病人的生存質量[10-11]。有研究表明,在臨床護理實踐中使用護理結局分類指標可以縮短記錄時間,因此護士能夠有更多的時間與病人溝通[12]。此外,護理結局分類還可以通過改善護士之間以及護士與其他醫(yī)務工作者之間的溝通來更好地保持護理的連續(xù)性以及實現(xiàn)病人更好的結局。

3.2.2 護理質量改善

護理質量關注的人群包括護士和住院病人;關注的重點包括護士的護理風險和不良事件的管理、在院病人的住院時間和再入院率。隨著國家衛(wèi)生健康委辦公廳進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”,云病房護理質量開始得到重視,見圖4。結局的測量一直是保障護理質量的重要因素[3-4,5-6,7-11],護理結局分類系統(tǒng)的應用可以動態(tài)監(jiān)測病人的結局變化,評估護理措施的有效性,改善護理質量;?？坪诵淖o理結局指標的構建有利于提升護理文書的質量,實現(xiàn)跨院之間的對照,實現(xiàn)全病程記錄病人結局的變化;縮減目標結局與實際結局差值可以改善向病人提供的護理服務質量、節(jié)約時間和降低衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本[12-14]。護理管理者可以根據(jù)護理結局分類指標制定照護標準、評估護理質量,為提高護理質量提供標準,為分配醫(yī)療和人力資源以及制定衛(wèi)生政策提供證據(jù),有助于評估病人的結局并為病人提供更高質量的服務[15-16]。還可通過系統(tǒng)收集和分析記錄在案的護理結局分類指標來預防護理不良事件發(fā)生,提高護理質量和安全性[17]。

3.2.3 科學研究

2010年開始護理結局分類在科研方面以量表的信度和效度檢驗為中心,最常用的方法是德爾菲專家咨詢法。2011年國內(nèi)發(fā)表了首篇關于護理結局分類臨床驗證和應用的綜述,之后護理結局分類在各?？萍膊≈羞M行應用研究,見圖4。護理結局分類在護理科研中涉及質性研究和量性研究。質性研究中包括護理結局分類理論研究、病人對護理結局分類使用的滿意度研究等。量性研究中通過使用護理結局分類量表對護理結局分類實施效果進行臨床應用的效果評價,從結局得分的差值中檢驗護理措施的有效性,并為循證實踐指南的制定提供基礎[16,18-20]。關鍵詞聚類分析發(fā)現(xiàn)病人的護理結局始終是關注的重點,構建專病專科核心護理結局指標來提高病人生活質量是研究的熱點。早期對于護理結局分類理論知識的研究較多,隨后開始了護理結局量表的本土化調(diào)試及信度和效度的檢驗[21-22],之后在臨床應用于各?？撇∪薣16,18-19,23-24],均取得了更佳的病人結局。在量表調(diào)試中,評估者一致性百分比只能解釋評估者之間的一致性和不一致性,而Kappa值可以解釋一致性和不一致性發(fā)生的概率,國外有學者使用兩者結合的方法進行量表的調(diào)試[25]。部分學者在應用護理結局分類時編碼在電子信息系統(tǒng)中[26-27],但多數(shù)以紙質稿為主,不利于大面積推廣。

3.2.4 學科發(fā)展

加強學科文化建設可以提升學科文化素養(yǎng),進一步推動學科高質量發(fā)展。學科文化、臨床教學、知識等關鍵詞在聚類時區(qū)圖中共現(xiàn),見圖4。國內(nèi)護理結局分類的護理教育主要是楊輝等學者所在團隊進行的護生臨床實踐教育以及臨床護士的理論教育。從學科知識方面,護理結局分類作為12種標準化護理語言之一,可以體現(xiàn)護理專業(yè)的價值,護生可以了解如何使用科學規(guī)范化的評價工具對病人進行系統(tǒng)管理[8,28]。從臨床經(jīng)驗方面,護生可以更好地了解特定的護理措施對于改善特定臨床狀況病人結局的價值[29],為進入臨床做好充足準備。

3.3 護理結局分類研究的前沿和趨勢

從臨床應用研究趨勢來看,將標準化護理語言導入電子健康記錄,更加方便護士的使用及評價。護理結局分類的優(yōu)勢是可以實現(xiàn)醫(yī)療機構內(nèi)和跨醫(yī)療機構評估關鍵護理措施的結果。從教育研究趨勢來看,在課堂或臨床開辦護理結局分類相關課程,誠邀課程主講包括護理信息學專家、標準化護理語言尤其是護理結局分類系統(tǒng)領域專家、具備臨床經(jīng)驗的護理管理者等對護士以及護生進行有關于護理結局分類知識體系及應用的系統(tǒng)培訓并確保考核合格,有利于護理結局分類在我國的發(fā)展。從科研研究趨勢來看,建立各個病種護理診斷的核心護理結局指標,并匹配核心護理措施,形成一整套NNN鏈接(NANDA-I、NOC、NIC),幫助臨床護士快速識別病人的護理問題并提供最有效的干預,以此促進護理質量的提升,優(yōu)化護理服務流程。綜上所述,護理結局分類在國內(nèi)的應用和發(fā)展有利于團隊成員的共同協(xié)作、護理服務質量的提升、促進護理學科的發(fā)展。