肖明中 閆瑞承 黃晶晶 徐 曦 呂 藝 彭 苗 張 佳 王景芝 歐陽卡妮 盧晨霞 朱 繪 李青偉 李曉東△ 趙林華△

1.湖北省中醫(yī)院肝病研究所、中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點實驗室 (湖北 武漢,430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.湖北省中醫(yī)藥研究院 4.湖北省中醫(yī)院胃腸外科 5.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 6.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所

現(xiàn)階段,我國成人超重/肥胖率超過50%,肥胖年增長率約5.3%,并與21種心血管代謝、消化、呼吸、神經(jīng)、肌肉骨骼和傳染病等疾病密切相關(guān),造成了極大的公共衛(wèi)生管理與疾病診療挑戰(zhàn)[1-3]?！督】抵袊袆?2019～2030年)》提出肥胖戰(zhàn)略目標(biāo)——2019～2030年肥胖年增長率持續(xù)減緩,以及開展超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群的患病風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)的心腦血管疾病防治行動。因此,厘清肥胖癥患者的疾病狀態(tài),以及以肥胖癥為切入點的多病共管、一體化治療成為必須面臨的關(guān)鍵臨床問題。

態(tài)靶辨治是仝小林院士提出的一種中西醫(yī)融合體系,融匯了病證結(jié)合、中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)與微觀打靶結(jié)合,以及中藥量效關(guān)系[4]。本研究在其理論指導(dǎo)下,提出“中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,中醫(yī)辨證治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合”的肥胖癥系統(tǒng)性治療方法與隨訪管理措施,實現(xiàn)患者因超重/肥胖引起的“糖(胰島素抵抗、糖尿病前期、糖尿病)-脂(高脂血癥、脂肪性肝病)-壓(高血壓病)-酸(高尿酸血癥)”一體化綜合防治。

1 中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,制定中醫(yī)綜合干預(yù)方法

1.1 肥胖的臨床診治應(yīng)首辨虛實 先天稟賦異常、飲食不節(jié)、情志因素、久臥少動、年老體弱均可導(dǎo)致脾胃受損,脾土壅滯,氣化障礙,不運不化,膏脂漫溢周身,發(fā)展為肥胖,其病證表現(xiàn)有虛實之分,需根據(jù)其疾病狀態(tài)分而論治[5]。

“實胖”多見于脾胃功能強健的青壯年,男性居多,食欲旺盛,過食肥甘厚味,增加脾胃負(fù)擔(dān),中焦壅滯,氣機不暢,日久痰濁、膏脂叢生發(fā)為肥胖,臨床表現(xiàn)為體質(zhì)強壯、精力充沛,皮下脂肪較厚,腹壁緊實偏硬,四肢粗,臀部大。

“虛胖”多見于老年人、產(chǎn)后女性或先天稟賦不足之人,或中青年人貪涼喜冷、熬夜傷陽,致脾胃虛弱,失于健運,不能正常受納水谷、水谷壅滯;久而痰濁、膏脂繼發(fā),形成肥胖。臨床表現(xiàn)為體質(zhì)較差,精力欠佳,臟器脂肪較厚,腹壁薄而松軟,四肢纖細(xì)。

1.2 明確疾病態(tài)勢變化,梳理內(nèi)服外治結(jié)合思路 《理瀹駢文》提出“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！敝兴巸?nèi)服與中醫(yī)外治雖方法不同,但治則治法相通。在態(tài)靶辨治理論指導(dǎo)下,建立的一套中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合肥胖癥診療方案,可起到調(diào)整肥胖人群狀態(tài)、減少體脂體重、改善糖-脂代謝紊亂及預(yù)防肥胖相關(guān)并發(fā)癥的作用。

當(dāng)肥胖癥患者合并多系統(tǒng)代謝紊亂或其他復(fù)雜并發(fā)癥時,可以湯藥內(nèi)服配合針刺、刮痧、艾灸等外治方法進(jìn)行系統(tǒng)治療,其治療總則以控制飲食總量、復(fù)其脾胃功能為核心,通過行氣開郁、導(dǎo)滯運脾、消膏降濁、化痰除濕、通腑瀉熱、補氣健脾、溫補脾腎、化痰祛瘀等治法達(dá)到疾病治療目的?；诖?中醫(yī)外治以經(jīng)絡(luò)刺激為手段,取多氣多血之足陽明胃經(jīng)、多血少氣之足太陰脾經(jīng)穴位,共化郁壅,消膏降濁。

1.2.1 “積滯”期 肥胖前期為“積滯”期。飲食水谷相對過?；蚪^對過剩,機體不能利用和代謝,化為膏脂,蓄積體內(nèi),發(fā)為肥胖。此期多為郁態(tài),治療總原則為行氣開郁、運脾導(dǎo)滯。實者,雖脾胃功能正常,因飲食攝入過多,超過脾胃承載能力,飲食停滯中焦;或七情內(nèi)傷,肝氣郁滯,氣機阻塞,影響脾胃之氣機升降,健運失職,膏脂內(nèi)生。可見飲食積滯證、肝郁氣滯證,方用枳實導(dǎo)滯丸、柴胡疏肝散加減。虛者,食量正常,因先天稟賦不足、年老體弱及各種原因?qū)е碌钠⑽笓p傷,脾胃運化失司,導(dǎo)致飲食積滯,膏脂內(nèi)生,可見脾氣虛證、脾陽虛證,方用六君子湯、理中丸加減。

外治可選用針刺、耳穴貼壓、穴位埋線、艾灸、拔罐、穴位貼敷等。以足陽明經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、任脈經(jīng)穴為主,主穴為腹部10穴：中脘、下脘、滑肉門、天樞、水道、大橫。飲食停滯配梁門、上巨虛;肝氣郁滯配太沖、期門;脾氣虛配足三里、脾俞;腹型肥胖配歸來、中極、帶脈。

1.2.2 “土壅”期 肥胖日久,脾胃運化失司,水濕、膏濁內(nèi)生,壅滯中焦,進(jìn)入“土壅”期,逐漸出現(xiàn)糖濁、脂濁、尿酸濁等病理改變。

實者,或因辛辣炙煿或郁久化熱,濕熱內(nèi)蘊;或因形寒飲冷,寒濕中阻;或因水濕日久,痰濁內(nèi)生,脾胃、肝膽因濕熱、寒濕、痰濁等因素導(dǎo)致壅滯狀態(tài),多偏熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)。治療原則以通腑瀉熱、消膏降濁、化痰除濕為主。因濕熱停滯臟腑部位不同,可分為肝胃郁熱證、肝膽濕熱證、腸胃濕熱證,方用大柴胡湯、茵陳蒿湯、葛根芩連湯加減。寒濕壅滯,可見寒濕中阻證,方用附子理中丸加減。痰濁壅滯,可見痰濁阻滯證,方用蒼附導(dǎo)痰丸加減。虛者,或因脾氣虛弱,不能運化水濕,水濕內(nèi)停,或因脾氣虧虛,氣損及陽,或形寒飲冷損傷脾陽,日久及腎。治療原則以補氣健脾、溫補脾腎為主?？梢娖⑻摑褡枳C,方用苓桂術(shù)甘湯加減;脾腎陽虛證,方用附子理中丸合二仙湯加減。

外治方面可選用電針、穴位埋線、刮痧、艾灸、中藥經(jīng)皮透藥、放血療法等。以手足陽明、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)穴為主。主穴為腹部10穴,肝胃郁熱配太沖、上巨虛;肝膽濕熱配肝俞、曲池;腸胃濕熱配內(nèi)庭、下巨虛;寒濕中阻配腎俞、陰陵泉;痰濁阻滯配陰陵泉、豐隆;脾虛濕阻配三陰交、水分;脾腎陽虛配腎俞、關(guān)元。

1.2.3 “痰瘀”期 隨著疾病進(jìn)展,膏濁日久不化,熱煉膏濁,成痰生瘀,或寒凝膏濁,結(jié)痰致瘀,或氣不行血,而生痰瘀,發(fā)為“痰瘀”期。此期多偏于痰態(tài)、瘀態(tài)。此時常由于痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積,繼發(fā)多種臨床并發(fā)癥,在臨床檢測中可發(fā)現(xiàn)頸部或下肢血管斑塊和硬化、及血流變動力學(xué)改變。治療以化痰祛瘀為主。熱煉膏濁,易形成痰熱蘊結(jié)證,方用小陷胸湯加減。寒凝膏濁,可見寒濕瘀滯證,方用化氣方(佛手、香附、大腹皮)合三術(shù)一山湯(生白術(shù)、炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥)。外治可選用針刺、刮痧、艾灸、刺絡(luò)放血療法等,以足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴為主。主穴為腹部10穴,痰熱蘊結(jié)配曲池、豐隆;寒濕瘀滯配膈俞、腎俞。

1.2.4 “臟損”期 肥胖后期,痰瘀閉阻,脈道壅塞,臟腑損傷,進(jìn)入“臟損”期,此期多為虛、瘀態(tài)。可出現(xiàn)心、肝、腦、腎、眼、女子胞等多臟器并發(fā)癥,可根據(jù)不同臟腑功能損傷的病因病機、病理變化、臨床表現(xiàn)不同,辨治方法不盡相同?？偟闹委熢瓌t以祛瘀、補虛為主。外治可選用針刺、刺絡(luò)放血療法、臍灸等,以足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈、督脈經(jīng)穴為主。選穴為神闕、涌泉、太溪、百會、腎俞、足三里等。

1.3 關(guān)注病-癥-標(biāo)靶,充分運用現(xiàn)代藥理學(xué)成果實現(xiàn)態(tài)靶同調(diào) 仝小林院士態(tài)靶辨治理論中,“靶”的概念借用了西醫(yī)學(xué)“靶點”的概念,特指中藥在傳統(tǒng)中醫(yī)(宏觀)、西醫(yī)學(xué)(微觀)兩個層面上的作用點,包括對疾病具有特定療效的“病靶”、對臨床癥狀具有特定緩解效果的“癥靶”、對檢驗、影像學(xué)指標(biāo)具有特殊療效的“標(biāo)靶”[6]。

1.3.1 病靶 臨床研究數(shù)據(jù)證實,間歇性禁食可顯著減輕體重,調(diào)節(jié)胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂狀態(tài),改善肥胖患者的心血管代謝風(fēng)險因素[7,8]。融合中醫(yī)傳統(tǒng)辟谷法的中醫(yī)禁食療法(住院中醫(yī)禁食療法、服中藥間歇性禁食療法)維持減重期間機體代謝率、增強抗氧化和抗炎作用明顯,可使體內(nèi)膏脂逆向轉(zhuǎn)運為氣血維持生命活動,隨著有余之膏脂的消散,陰消陽長,重建陰陽平衡[9]。本研究團(tuán)隊參與制定了《中醫(yī)禁食療法專家共識(征求意見稿)》并推廣應(yīng)用于肥胖、MAFLD、糖尿病前期等代謝障礙性疾病的診療,療效顯著[10]。

1.3.2 癥靶 針對肥胖癥的常見癥靶,癥見便秘腹脹者,加用大黃1.5～15 g、枳實9～15 g、厚樸9～30 g,通腑瀉熱;外治輔以大腸、直腸、三焦、胃、皮質(zhì)下耳穴壓豆;頭身困重者可加用半夏9～15 g、茯苓9～30 g,健脾燥濕化痰?？诟擅黠@者,可加知母9～30 g、天花粉9～30 g,清熱生津。癥見自汗、盜汗者,黃芪10～20 g、煅牡蠣30～120 g、浮小麥15～30 g,益氣固表止汗。食欲亢進(jìn)者,可選用苦寒性藥物,如黃芩9～15 g、黃連9～15 g,并囑患者調(diào)整服藥時間為在餐前。同時外治可予以耳穴貼壓饑點、口、胃、食道、內(nèi)分泌以增強飽腹感、降低食量。

1.3.3 標(biāo)靶 肥胖癥患者常多合并胰島素抵抗,血糖、血脂、血壓、尿酸、轉(zhuǎn)氨酶升高,這些均為肥胖癥常見的標(biāo)靶。胰島素抵抗、血糖升高者,可選用黃連作為靶藥,常用量為15～45 g,可根據(jù)血糖、病程、年齡進(jìn)行調(diào)整。熱盛傷津者可用黃連15～45 g、知母15～30 g,清熱生津;胃腸濕熱者,葛根9～30 g、黃芩9～15 g、黃連9～30 g,清利濕熱。脾胃虛弱者,黃連配伍生姜/干姜,可存其降糖之用,去其苦寒之性。外治輔以胰俞、地機、關(guān)元、內(nèi)關(guān)為靶穴治療。

血脂高,膏濁內(nèi)盛者,可用紅曲6～12 g、生山楂30 g、荷葉9～15 g,消膏降濁;偏濕者,可用荷葉15～30 g、蒼術(shù)15～30 g化濕祛濁;偏氣滯者,可用陳皮10～15 g、大腹皮15～30 g,行氣運脾以消膏降脂;偏濕熱者,可用茵陳15～30 g、紅曲3～9 g、大黃3～6 g,消膏調(diào)脂,通腑降濁。外治輔以豐隆、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)為靶穴治療。

血壓高,偏熱者可用夏枯草30～120 g、黃芩15～30 g、鉤藤15～30 g;偏寒者,可用葛根30～120 g、獨活15～30 g、天麻15～30 g,水濕偏盛者,茯苓60～240 g、澤瀉15～30 g、茺蔚子15～45 g,偏虛者可用牛膝30～120 g、炒杜仲15～30 g、天麻15～30 g。外治輔以曲池、合谷、太沖、足三里為靶穴治療。

尿酸高,濕濁內(nèi)盛者,可用土茯苓15～60 g、萆薢15～30 g、威靈仙9～30 g;下焦?jié)駸嵴?可用蒼術(shù)15～30 g,黃柏15～30 g,威靈仙、秦皮、百合對于任何證型的高尿酸血癥均適用,若要充分發(fā)揮降尿酸作用,秦皮常用劑量15～30 g,威靈仙30～45 g,百合40～60 g。外治輔以支溝、中脘、足三里、陰陵泉為靶穴治療。

脂肪性肝病伴轉(zhuǎn)氨酶升高者,可用茵陳、垂盆草、五味子各30 g,清熱利濕,保肝降酶。外治輔太沖、豐隆、足三里、三陰交為靶穴治療。

2 中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同特色優(yōu)勢

臨床實踐中,對于重度肥胖患者,單一生活方式干預(yù)或內(nèi)科藥物治療的減重獲益有限,推薦通過外科代謝手術(shù)在短期內(nèi)達(dá)到體重減輕,緩解并發(fā)癥維持減重獲益,降低合并癥和死亡風(fēng)險、提高生存質(zhì)量。但代謝手術(shù)仍面臨一些挑戰(zhàn),例如,我國肥胖人群普遍缺乏代謝手術(shù)認(rèn)知,對術(shù)后并發(fā)癥和減重遠(yuǎn)期預(yù)后療效存疑。其次,重度肥胖患者多存在心腦血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,承受手術(shù)應(yīng)激的水平較低,存在較高的麻醉風(fēng)險。另一方面,重點肥胖患者因腹壁肥厚、腹腔脂肪多及空間不足使手術(shù)術(shù)式的選擇受限,手術(shù)實施難度大[11-13]。

基于重度肥胖癥患者的診療難點,本研究團(tuán)隊將中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,著力解決重度肥胖患者并發(fā)癥多、大體重手術(shù)風(fēng)險過高、術(shù)后康復(fù)慢的臨床難題。

2.1 術(shù)前中醫(yī)綜合干預(yù),降低圍手術(shù)期風(fēng)險 研究表明,術(shù)前2周總體重下降5%可使肝臟體積縮小25%,降低手術(shù)操作難度與復(fù)雜性,縮短手術(shù)時間,提高減重治療效果[14]。國際多項代謝手術(shù)圍手術(shù)期指南與共識中對術(shù)前減重的推薦級別均為強推薦[15,16]。本團(tuán)隊?wèi)?yīng)用中醫(yī)禁食療法,涵蓋中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治(針灸、埋線、耳穴貼壓等),可短期內(nèi)減輕體重,改善血糖、血脂、血壓、尿酸及肝腎功能,降低手術(shù)與麻醉風(fēng)險。

《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南(2019版)》推薦合并心肺功能失代償?shù)闹囟确逝只颊呤褂美蛳[治療[12]。臨床可化裁葶藶大棗瀉肺湯治療肥胖合并心力衰竭、肺水腫患者,可起到改善呼吸循環(huán)的作用。針對免疫肥胖合并心力衰竭患者、學(xué)習(xí)仝小林院士“腸胃通則氣血活”之危急重病經(jīng)驗[17],用宣白承氣之杏仁配大黃,降肺氣以通腑氣,并重用茯苓(劑量可達(dá)180 g)、車前子(30～60 g),重劑利水以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.2 選擇適宜的外科代謝手術(shù)術(shù)式 重度肥胖患者的外科代謝手術(shù)術(shù)式選擇需兼顧安全性、有效性及后期可修正性。本團(tuán)隊常選用安全性較高的腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),該術(shù)式手術(shù)過程簡潔,且不改變生理結(jié)構(gòu),后期亦可進(jìn)行修正手術(shù),且術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥較小。對于合并糖尿病及代謝綜合征的患者可腹腔鏡胃旁路手術(shù)[18,19],該術(shù)式具有更顯著減重效果及代謝改善效果,但其復(fù)雜的手術(shù)過程限制其開展和推廣。

2.3 中西醫(yī)協(xié)同干預(yù)聯(lián)合健康管理加速術(shù)后康復(fù) 制定實用且具可操作性的代謝減重手術(shù)術(shù)后干預(yù)與管理方案,具有重要的臨床意義,關(guān)于患者術(shù)后臨床療效與并發(fā)癥的發(fā)生。在短期并發(fā)癥(如腸梗阻、胃癱)防治方面,以“土壅”進(jìn)行辨識,通過中藥內(nèi)服、針刺、灸法增加胃腸蠕動,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治方面,針對營養(yǎng)不良導(dǎo)致的脫發(fā)、乏力、貧血等以“虛損”進(jìn)行辨識,并通過各類灸法(火龍灸、熱敏灸、艾灸)發(fā)揮補益作用,促進(jìn)術(shù)后全身營養(yǎng)狀況恢復(fù)。同時,制定患者術(shù)后個體化的膳食治療、運動康復(fù)(八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、太極拳)、情志調(diào)攝和生活干預(yù)方案,維持患者減重手術(shù)獲益。

3 院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合,建立肥胖癥全病程隨訪管理體系

《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識(2021年)》提出[20],超重/肥胖癥患者的體重管理在考慮減重的同時,還應(yīng)兼顧調(diào)整飲食、運動和心理行為等方面的認(rèn)知,重塑生活方式,涵蓋院內(nèi)診治和院外生活方式管理,以建立肥胖癥全病程隨訪管理體系。

減重過程中通過協(xié)助患者建立科學(xué)的飲食行為習(xí)慣,可增加對于不良情緒的自適應(yīng)性以提高患者依從性。研究顯示,接受行為指導(dǎo)的肥胖患者在第12～18個月的隨訪期間,體重減輕效果更明顯[21]。在行為管理干預(yù)措施協(xié)助下的患者心臟代謝疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫紊亂性疾病風(fēng)險顯著降低,心理和行為顯著改善[22]。

現(xiàn)階段,超重/肥胖患者的健康管理存在諸多難題,團(tuán)隊基于前期研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖兒童和青少年的健康生活習(xí)慣仍在培養(yǎng)階段,自控能力有待提升,如何維持這類人群的減重后的效果是目前開展隨訪工作的重難點之一[23,24],于此,我們倡導(dǎo)通過健康教育知信行模式進(jìn)行以家庭為單位進(jìn)行健康評估和宣教,采用健康教育知信行模式,促進(jìn)患者及家庭成員對肥胖癥的認(rèn)知和理解,加強家庭成員對患者的鼓勵和健康引導(dǎo),更好地掌握減重相關(guān)知識,提升患者長期自我管理依從性。

院內(nèi)健康管理應(yīng)包含健康檔案建立、飲食運動狀況評估、院外隨訪計劃制定。在配合臨床診治的基礎(chǔ)上,采集患者人口學(xué)基本資料、中醫(yī)四診信息進(jìn)行體質(zhì)辨識;推薦采用國際體力活動問卷(IPAQ)對患者運動強度和運動量進(jìn)行評估采用24 h膳食回顧法、食物頻率問卷等方法評估患者能量攝入情況。同時,為應(yīng)對肥胖癥合并的焦慮及抑郁狀態(tài)的心理評估和干預(yù)措施不足的問題,團(tuán)隊采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)、抑郁癥篩查量表(PHQ-9)對患者焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行篩查;采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對患者睡眠情況進(jìn)行調(diào)查;從而達(dá)到評估其飲食、運動習(xí)慣、心理狀態(tài)的目的,并依據(jù)院內(nèi)綜合評估結(jié)果制定院外個性化宣教方案。

院外隨訪管理需包括生活方式的干預(yù)指導(dǎo)和持續(xù)監(jiān)測。目前,臨床研究缺乏對健康干預(yù)效果的評價,慢性病患者健康評估報告反饋率也有待提升,患者跟蹤監(jiān)測流程未形成閉環(huán)。本研究團(tuán)隊基于“超重/肥胖人群體重控制：真實世界前瞻性隊列隨訪研究(No.ChiCTR2200063126)”,以0、4、12、24、48及96周為時間節(jié)點,定期評估臨床治療與健康管理效果,及時調(diào)整治療方案,提高患者依從性,實現(xiàn)信息采集與評估、臨床診療與健康管理干預(yù)、持續(xù)監(jiān)測與健康管理跟蹤評價的流程閉環(huán),提高患者依從性,增強療效。

當(dāng)前,肥胖越來越被認(rèn)為是一種需要長期干預(yù)的慢性疾病狀態(tài),肥胖管理逐漸從“以BMI為中心”向“以肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心”轉(zhuǎn)變,本研究提出的“中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治結(jié)合,中醫(yī)綜合治療與外科代謝手術(shù)結(jié)合,院內(nèi)診治與院外生活方式管理結(jié)合”的肥胖癥系統(tǒng)性治療方法與隨訪管理措施,有助于從多維度、多方面思考開展肥胖癥的臨床診治與科學(xué)研究,實現(xiàn)肥胖相關(guān)代謝性疾病的“多病共管”。