劉玉恒,張英杰

(1.吉林體育學院研究生院,長春 130022; 2.廊坊紅十字萬平中醫(yī)康復醫(yī)院康復科,河北 廊坊 065000)

0 引言

肩周炎(periarthritis of shoulder)又稱肩關節(jié)周圍炎,俗稱凍結肩、五十肩等,指因肩關節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊及關節(jié)囊等軟組織因損傷與退變引起的一種慢性無菌性炎癥,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。肩周炎可造成患者疼痛、活動受限等,出現反復粘連、久治不愈的現象,給患者造成極大的痛苦。肩周炎的治療可分為有創(chuàng)與無創(chuàng),患者常采用中醫(yī)傳統治療方法(如中藥、拔罐、針刺、艾灸等),但治療效果緩慢,患者承受較大痛苦。針刺、推拿等中醫(yī)傳統療法的單一應用,止痛效果不佳[2],而綜合型利用又增加了治療費用[3]。西醫(yī)治療常采用非甾體類抗炎藥物,效果有限,且會對患者胃腸道功能造成損傷[4-5]。有文獻認為,皮質類固醇對于提高肩關節(jié)周圍炎治療效果具有良好的作用[6],但較多文獻認為激素注射對于周圍韌帶具有不良作用,甚至有增加肌腱斷裂的可能[7-8]。手術創(chuàng)傷較大,患者術后注意較多,仍需康復介入,花費較高,故患者常常選擇保守療法治療。

近年來,沖擊波成為一種新型治療方式,具有簡單、無創(chuàng)的特點,在單獨使用與聯合使用中都具有良好的治療效果,患者接受程度較高。體外沖擊波療法(Extracorporal shock wave therapy,ESWT)是通過沖擊波治療儀發(fā)生器產生一定能量的沖擊波,作用于人體表面,穿透深部組織,通過組織破壞促進修復,緩解疼痛,促進疾病恢復,具有無創(chuàng)性、非侵入、安全、有效的特點[9],被廣泛應用于肌骨疾病治療中,獲得了較好的療效。可用于足底筋膜炎[10]、跟腱炎[11]、腱鞘炎[12]、岡上肌肌腱炎[13]、棘上韌帶炎[14]的治療中。部分文獻認為,沖擊波治療在即刻及短期效果較好[15-16],患者滿意度較高。由于其具有治療時間短、痛苦較小、無損傷、療程短等優(yōu)點,得到了廣泛應用。目前,沖擊波治療肩周炎的文獻較多,但對于使用壓力參數暫無較為統一的治療標準,多為不同頻率[17]、不同沖擊次數的療效觀察[18],對于不同壓力參數的效果檢驗仍未在臨床治療中開展。由于參數調試不良,患者疼痛過強或太過保守使用低壓力,導致單次效果不良,治療進程中斷,從而產生否定沖擊波治療作用的負面心理。本研究通過分析沖擊波治療肩周炎的相關文獻,總結國內外實驗及臨床治療中的沖擊波壓力參數,尋找最佳治療參數,實現臨床治療應用與指導。

1 沖擊波在肩周炎治療中的應用

肩周炎治療相關文獻較多。以“肩周炎”作為關鍵詞檢索,知網報道10 585篇,萬方報道18 735篇,維普報道11 475篇。以“沖擊波+肩周炎”作為關鍵詞檢索,知網報道190篇,萬方報道278篇,維普報道220篇。以“凍結肩”作為關鍵詞檢索,知網報道4632篇,萬方報道2062篇,維普報道1605篇。以“沖擊波+凍結肩”作為關鍵詞檢索,知網報道83篇,萬方報道46篇,維普報道26篇。以“frozen shoulder”作為關鍵詞檢索,Pubmed報道8301篇,Web of Science報道2248篇。以“Shock wave therapy + frozen shoulder”作為關鍵詞檢索,Pubmed報道46篇,Web of Science報道15篇。

1.1 在改善疼痛方面的應用

肩周炎患者常常由于軟組織粘連、無菌性炎癥的產生而出現運動疼痛的現象,尤以夜間疼痛為主,影響睡眠質量,增加其心理負擔[19]。肩周炎作為自限性疾病并無特異性治療方法,沖擊波是一項能量波技術,具有空化效應、機械應力效應、壓電效應及熱效應[20]。通過反復沖擊破壞粘連組織,刺激局部痛點,實現局部鎮(zhèn)痛作用[21]。研究認為,沖擊波可損傷局部痛覺神經,改變傷害感受器對疼痛的接受頻率,從而實現鎮(zhèn)痛效果[22-23]。

臨床實驗及治療過程中常以疼痛的降低或消失作為治療成功的首要指標?；颊咛弁锤薪档?可大大提升其生活質量,降低不適。趙建強[24]等以疼痛為主要指標進行觀察,發(fā)現在常規(guī)治療的基礎上增加沖擊波治療可較大幅度減輕患者疼痛。

1.2 在改善關節(jié)活動度及運動功能方面的應用

疼痛可引起回避性反射[25],患者常由于生理性粘連限制或主觀拒絕運動而導致關節(jié)活動范圍下降、運動功能喪失,受限與疼痛相互影響,加重病情?；颊叱３Ｖ髟V因疼痛導致日常生活能力降低,無法完成洗漱、梳頭、穿衣等基礎生活活動,進行較復雜活動時會產生嚴重的受限情況,導致工作能力下降,造成身心健康受到較大影響。沖擊波具有較好的鎮(zhèn)痛作用,囑患者進行日常生活活動及肩關節(jié)活動度訓練,可降低粘連發(fā)生的可能,實現關節(jié)活動度的增加[26]。近年來,文獻在研究降低疼痛的同時,更加專注于對功能的改善,最大程度恢復患者日常生活活動及工作能力,提高生活質量,促進其早日回歸社會生活。

目前,人們尚未掌握治療肩周炎的最佳方法,沖擊波是先進的治療儀器,仍在臨床中探索發(fā)展,需要更多的實驗研究。

2 不同壓力沖擊波的應用

在沖擊波治療肩周炎的meta分析中,對于沖擊波的治療效果進行了較為細致的分析。在比較不同實驗、不同年齡受試人群后,證實了沖擊波在緩解肩周炎疼痛及恢復運動活動能力方面具有有效性[27-30]。但治療中常常忽視了治療方式的選擇,無法明確選擇高壓力或低壓力治療。根據臨床經驗可知,肩周炎患者具有扛肩動作,少數有托臂動作,患者肌肉具有較為明顯的壓痛點,觸之不能忍受。低壓力沖擊波對于患者刺激性小,可接受程度高,但作用不強,治療無效,高壓力沖擊波令患者無法忍受痛苦,容易放棄治療。故如何進行沖擊波的擊打、選擇合適的壓力、減輕患者的疼痛體驗、發(fā)揮沖擊波的療效成為人們關注的重點。

采取文獻分析法,選擇2020年1月—2023年5月發(fā)表的關于沖擊波、肩周炎、治療壓力記錄方式,以“bar”為單位對照實驗類文獻,在中外資料庫中尋找,記錄相關數據(如表1所示)。外文文獻中,較多以能量(mJ/mm2)為主要單位,部分以bar為單位的英文文獻不納入時間范圍內,故不采納。

表1 沖擊波治療的不同壓力

通過表1可知,單純使用沖擊波的文獻較少,多作為對照組進行聯合實驗的依據。單獨使用沖擊波時具有較好的效果,但聯合應用效果更顯著。沖擊波治療常采用大于1.5 bar的治療壓強,因為肩部肌肉豐厚,發(fā)達,肌腹粗大,較小壓力滲透能力弱,不易到達病灶,達到治療效果。通過頻率分析得出圖1。

圖1 壓力參數占比餅圖

在45篇中文文獻中發(fā)現,1.5～2.5 bar的臨床應用較多,接受范圍較普遍;3 bar以上的壓力參數在沖擊波治療中較少應用。邢更彥[76]研究總結了體外沖擊波治療肩部軟組織疾病壓力范圍,如表2所示。

表2 體外沖擊波療法中肩部軟組織疾病壓力參數

對比邢更彥的建議壓力參數與臨床文獻實施壓力參數,建議治療參數更傾向于中、高壓力參數。但更大壓力的患者接受程度、對于周圍組織的破壞損傷程度是否需要進行麻醉等都需要進一步的臨床大樣本對比試驗研究。

3 結論

沖擊波可以較好地降低疼痛情況,改善關節(jié)活動度、運動受限程度及運動功能,在肩周炎治療中應用較多。以低中壓力參數較為普遍,較高壓力參數文獻少見。臨床試驗壓力參數大多普遍較高,患者接受程度仍需探討,部分實驗存在設計缺陷,應進一步改進并驗證治療效果。目前,治療肩周炎尚無較為統一的標準,未明確較為高效的治療壓力。部分文獻對炎癥因子及患者心理方面監(jiān)測較少,仍需大樣本量實驗研究,以明確相關指標的變化規(guī)律。本研究納入文獻為中文數據庫,在外文數據庫中未檢索到相關文獻,得出的結論可能存在一定的偏倚性,還需進一步改善補充。