陳 鑫,張 欣,楊潔瓊,王元琳

1.淮安市第一人民醫(yī)院疼痛科,淮安 223300;2.淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,淮安 223300;3.淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科,淮安 223300

三叉神經(jīng)痛是指局限于三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)、反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛,由于患者疼痛時(shí)伴有面部抽搐,故也稱為痛性抽搐。根據(jù)發(fā)病原因不同,三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛[1]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,多數(shù)研究者認(rèn)為導(dǎo)致疼痛的病變?cè)谌嫔窠?jīng)半月節(jié)內(nèi)及其感覺(jué)根內(nèi),也可能與小血管畸形有關(guān)[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療以口服藥物為主,典型藥物是卡馬西平,其主要作用是消除或者減輕由三叉神經(jīng)異常電刺激引起的疼痛,但該藥物需要長(zhǎng)期服用,且部分患者治療一段時(shí)間后,可能會(huì)出現(xiàn)療效減退的情況或發(fā)生不良反應(yīng)[3-4]。近年來(lái),臨床多采用微球囊壓迫手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,該手術(shù)也稱“針尖內(nèi)的手術(shù)”,創(chuàng)口僅一個(gè)針眼大小,操作時(shí)間短,在全身麻醉下進(jìn)行,患者全程無(wú)痛,且術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低[5-6]。藥物治療和微球囊壓迫手術(shù)治療均對(duì)三叉神經(jīng)痛有一定的療效。目前比較微球囊壓迫手術(shù)與口服卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效及安全性的研究較少。基于此,本研究擬通過(guò)分析微球囊壓迫術(shù)和藥物治療對(duì)三叉神經(jīng)痛的臨床療效、炎癥因子水平、并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況及生活質(zhì)量等的影響,從多角度比較微球囊壓迫術(shù)與藥物治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效及安全性,為臨床治療三叉神經(jīng)痛提供參考。

1 一般資料

選取收治的120例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象,用隨機(jī)數(shù)字表法分為微球囊壓迫組和藥物治療組,每組60例。微球囊壓迫組:男31例,女29例;年齡為52～76歲,平均(66.43±4.73) 歲;病程為3～5個(gè)月,平均(3.68±0.57) 個(gè)月;合并糖尿病6例、高血壓8例;左側(cè)37例,右側(cè)23例。藥物治療組:男33例,女27例;年齡為53～76歲,平均(66.60±5.07) 歲;病程為2～5個(gè)月,平均(3.52±0.62) 個(gè)月;合并糖尿病7例、高血壓7例;左側(cè)36例,右側(cè)24例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患者或其家屬簽署知情同意書;③微球囊壓迫組患者符合手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌證;④藥物治療組對(duì)本研究所使用的藥物無(wú)變態(tài)反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在惡性腫瘤者;②存在自身免疫系統(tǒng)損傷者;③存在血液系統(tǒng)疾病者;④存在全身重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者;⑤不能堅(jiān)持配合完成本研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2 方法

2.1 治療方法

藥物治療組口服卡馬西平片(規(guī)格為0.1 g,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司),起始劑量每次0.1 g,每日2次,之后每隔1 d增加0.1～0.2 g,最終以能夠緩解疼痛的最小劑量(每日0.4～0.8 g)維持用藥,分2次服用,最高劑量不超過(guò)每日1.2 g,連續(xù)服藥3個(gè)月。

微球囊壓迫組行經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)?；颊呷⊙雠P位,全程監(jiān)測(cè)心率、血壓。在全身麻醉下插管,常規(guī)消毒鋪巾,于穿刺點(diǎn)(在口角外側(cè)2 cm,上方0.5 cm)處進(jìn)針,在C臂X線熒光屏指示下到達(dá)卵圓孔(注意避免穿透卵圓孔),導(dǎo)管頭端穿刺針尖向前1.2 cm,進(jìn)入半月節(jié)拔出針芯,在側(cè)位X光透視下,用造影劑充滿球囊(球囊充盈液體量為2 mL),壓迫半月節(jié)5～10 min,排出造影劑,拔除導(dǎo)管,壓迫穿刺點(diǎn)5 min,手術(shù)完畢。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1療效 藥物治療組患者于開(kāi)始治療后每月進(jìn)行門診隨訪,微球囊壓迫組于術(shù)后每月進(jìn)行門診隨訪,隨訪時(shí)間均為3個(gè)月,根據(jù)末次隨訪疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)改善情況評(píng)價(jià)總體療效[8]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):最低分為0分,最高分為10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越強(qiáng)烈。0分表示無(wú)痛;3分以下表示有輕微的疼痛,能忍受;4～6分表示疼痛尚能忍受,但影響睡眠;7～10分表示有較強(qiáng)烈的、難以忍受的疼痛,影響食欲及睡眠[9]。患者疼痛癥狀完全消失,VAS較治療前降低程度≥75%,為顯效;患者疼痛癥狀明顯改善,VAS較治療前降低程度在50%～75%范圍內(nèi),為有效;患者疼痛癥狀無(wú)改善甚至加重,VAS較治療前降低程度<50%,為無(wú)效?？傆行?[(顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.2.2生活質(zhì)量 于治療前及治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后,采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(generic quality of life inventory-74,GQOL-74)[10]評(píng)估2組患者的生活質(zhì)量,最低分為0分,最高分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2.2.3血清炎癥因子 于治療前和治療后(藥物治療組為治療3個(gè)月結(jié)束后,微球囊壓迫組為手術(shù)結(jié)束后)采集2組患者清晨空腹靜脈血,以3 000 r·min-1離心15 min,保留上層血清部分,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測(cè)定2組血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)的水平,所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。用于檢測(cè)血清炎癥因子的試劑盒均購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司。

2.2.4不良反應(yīng)或并發(fā)癥 記錄2組患者治療后不良反應(yīng)(嗜睡、頭暈、胃腸道反應(yīng))或并發(fā)癥(面部麻木、同側(cè)咀嚼肌無(wú)力)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 療效的比較

微球囊壓迫組治療后的總有效率高于藥物治療組(91.67%vs.75.00%,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效的比較 (n=60)

3.2 VAS的比較

治療前,2組患者的VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,各時(shí)間點(diǎn)微球囊壓迫組患者的VAS均低于藥物治療組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS的比較

3.3 GQOL-74評(píng)分的比較

治療前,2組患者的GQOL-74比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,各時(shí)間點(diǎn)微球囊壓迫組患者的GQOL-74評(píng)分均高于藥物治療組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后GQOL-74評(píng)分的比較

3.4 血清炎癥因子的比較

治療前,2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,微球囊壓迫組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平均明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組血清炎癥因子的比較

3.5 安全性的比較

微球囊壓迫組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%,顯著低于藥物治療組的20.00%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

4 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病,發(fā)病年齡在28～89歲,女性比男性更容易發(fā)病[11]。三叉神經(jīng)痛按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種,其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見(jiàn),其發(fā)病原因尚未完全清楚,目前多認(rèn)為其是由多種原因引起的血管搏動(dòng)性壓迫所致[12]。對(duì)該病的治療一般優(yōu)先選擇藥物治療,卡馬西平為臨床治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物,其可以通過(guò)抑制三叉神經(jīng)病理性多神經(jīng)元反射,從而達(dá)到治療疼痛的目的,但因?qū)е氯嫔窠?jīng)痛的原因較多,故治療效果存在一定的差異,且部分患者可能會(huì)出現(xiàn)藥效減退[13-14]。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,越來(lái)越多的疾病可以采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。微球囊壓迫術(shù)是一種用于治療三叉神經(jīng)痛的獨(dú)特手術(shù)方式,適用于所有人群,尤其是對(duì)年老體弱、身體狀況較差的患者,采用微球囊壓迫術(shù)也能獲得理想的治療效果[15]。本研究對(duì)120例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者分別采用口服卡馬西平治療和微球囊壓迫術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),微球囊壓迫組治療后的總有效率高于藥物治療組,表明微球囊壓迫治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果優(yōu)于藥物治療。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后2組患者的VAS均明顯下降,GQOL-74評(píng)分均明顯升高,但行微球囊壓迫術(shù)治療后短時(shí)間內(nèi)便可較大程度地降低VAS、提高GQOL-74評(píng)分,而藥物治療組治療3個(gè)月后疼痛才能得到明顯的緩解、患者的生活質(zhì)量才能得以改善,表明與口服卡馬西平比較,微球囊壓迫術(shù)可顯著縮短治療時(shí)間,加快患者恢復(fù)的速度。既往的研究發(fā)現(xiàn),三叉神經(jīng)痛患者血清中炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α的水平明顯升高,表明炎癥因子與三叉神經(jīng)痛的發(fā)病有一定的關(guān)系[16-17]。另有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)使機(jī)體內(nèi)的炎癥水平輕微升高[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平均明顯降低,但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明微球囊壓迫術(shù)不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),可能是由于該術(shù)式不需要開(kāi)顱,手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷輕。

本研究結(jié)果顯示,微球囊壓迫組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于藥物治療組,表明應(yīng)用微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛有較高的安全性,且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),行微球囊壓迫術(shù)后出現(xiàn)的同側(cè)面部感覺(jué)減退和同側(cè)咀嚼肌無(wú)力等并發(fā)癥在術(shù)后4～6個(gè)月進(jìn)行簡(jiǎn)單的功能恢復(fù)鍛煉即可恢復(fù),不會(huì)對(duì)患者的生活造成影響[20]。手術(shù)過(guò)程中仍需注意以下幾點(diǎn)[21-23]:第一,可在無(wú)框架式立體定向技術(shù)輔助下進(jìn)行穿刺,以提高穿刺的準(zhǔn)確度,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù);第二,全身麻醉時(shí)進(jìn)行氣管插管,保證患者在麻醉狀態(tài)下氣道通暢,不會(huì)由于痰液等阻塞呼吸道,導(dǎo)致缺氧,危及患者生命;第三,選用非離子型造影劑充盈球囊,其具有毒性低、性能穩(wěn)定、耐受性好、等滲的特點(diǎn),即使球囊意外破裂也不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。

綜上所述,行微球囊壓迫術(shù)與口服卡馬西平均對(duì)三叉神經(jīng)痛有明顯治療效果,且均能降低患者血清炎癥因子的水平、緩解患者的疼痛癥狀。但與口服卡馬西平比較,微球囊壓迫術(shù)的療效更好,且安全性更高。本研究樣本量較少,后期需用多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入研究。