劉 冰,李 聃

1.淄博市第一醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心,淄博 255200;2.齊魯醫(yī)藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心,淄博 255300

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)由“保障供應(yīng)型”轉(zhuǎn)向“技術(shù)服務(wù)型”的重要內(nèi)容[1-2]。PIVAS需調(diào)配的藥物包括常規(guī)抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液等類型,是臨床提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)與成品輸液的功能部門(mén)[3-4]。全醫(yī)囑審核模式是一種將患者住院期間所有用藥進(jìn)行整合后對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核的全新模式,24 h全醫(yī)囑審核通過(guò)全天候?qū)ψ≡夯颊咚蓄愋歪t(yī)囑進(jìn)行審核,可有效提高患者的用藥安全,保障治療效果[5-6]。本文探討該院PIVAS 24 h全醫(yī)囑審核的運(yùn)行模式,以期為臨床安全用藥提供參考。

1 一般資料

對(duì)2010年2月—2022年9月淄博市第一醫(yī)院PIVAS住院患者醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析,依據(jù)PIVAS實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核時(shí)間將2010年2月—2021年7月住院患者醫(yī)囑劃分為實(shí)施前,2021年8月—2022年9月劃分為實(shí)施后。2010年2月—2021年7月住院PIVAS僅審核住院患者的靜脈滴注醫(yī)囑,2021年8月—2022年9月PIVAS 24 h審核住院患者的靜脈滴注醫(yī)囑、靜脈推注醫(yī)囑、皮下注射醫(yī)囑及口服醫(yī)囑等所有類型醫(yī)囑。

2 方法

2.1 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核運(yùn)行模式

2.1.1住院患者醫(yī)囑的類型 包括長(zhǎng)期按點(diǎn)醫(yī)囑、加急醫(yī)囑、皮試醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)5種類型的醫(yī)囑。經(jīng)統(tǒng)計(jì),2021年7月—2022年9月我院PIVAS住院患者醫(yī)囑占比為89.25%,從中抽取1 936 520份醫(yī)囑,其中長(zhǎng)期按點(diǎn)醫(yī)囑共751 284份,占38.80%;加急醫(yī)囑共343 215份,占17.72%;皮試醫(yī)囑共436 472份,占22.54%;臨時(shí)醫(yī)囑共314 250份,占16.23%;TPN醫(yī)囑共91 299份,占4.71%。

2.1.2實(shí)施全醫(yī)囑審核 由計(jì)算機(jī)初審核與專職藥師人工復(fù)審,醫(yī)囑審核主要參照《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》《新編藥物學(xué)》《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》及《處方管理方法》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合藥品使用說(shuō)明書(shū)和《中華人民共和國(guó)藥典》2015年版以及各類藥物應(yīng)用指南等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院患者醫(yī)囑進(jìn)行全面審核。同時(shí),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中還增加患者“年齡”“過(guò)敏史”“輸液速度”“用藥記錄”“體質(zhì)量”等詳細(xì)信息,審方藥師進(jìn)行復(fù)審時(shí)可結(jié)合患者詳細(xì)信息仔細(xì)審核每一條醫(yī)囑,以促進(jìn)臨床合理用藥。同時(shí)審方藥師應(yīng)定期培訓(xùn),及時(shí)掌握最新的藥物信息,并將其更新轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)規(guī)則,更新計(jì)算機(jī)庫(kù),提升醫(yī)囑自動(dòng)審核系統(tǒng)警示率,有效攔截不合理醫(yī)囑。審核流程見(jiàn)圖1。

圖1 PIVAS 24 h全醫(yī)囑審核流程

2.1.3全醫(yī)囑審核批次安排 住院患者醫(yī)囑接收時(shí)間為全天24 h,每小時(shí)1批次,由科室根據(jù)需要選擇時(shí)間點(diǎn)批次,每一批次提前1.5 h開(kāi)始配置條碼并打印標(biāo)簽,隨后進(jìn)行貼簽擺藥計(jì)費(fèi),并入倉(cāng)開(kāi)始調(diào)配藥物,例如早晨9～10點(diǎn)批次藥物于清晨7點(diǎn)30分開(kāi)始進(jìn)行處理,于9點(diǎn)完成打包后,10點(diǎn)之前送入科室,全天24 h每一批次藥物均按此處理,若出現(xiàn)加急臨時(shí)醫(yī)囑則按照隨來(lái)隨處理隨配置的原則處理。藥物貼標(biāo)簽原則為四查十對(duì),每一處方藥物用固定顏色藥筐擺放,分別用黃色與綠色藥筐交替使用,藥物擺放好后存放于固定位置,以防混淆。

2.1.4全醫(yī)囑審核藥物調(diào)配模式 藥物調(diào)配模式嚴(yán)格遵照國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)安全標(biāo)準(zhǔn)的單個(gè)患者與單個(gè)處方的單劑量調(diào)配模式,嚴(yán)格執(zhí)行雙人擺藥核對(duì)原則,標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)菌技術(shù)操作,熟記靜脈用藥配制操作流程,例如頭孢唑林,每瓶500 mg,予以5 mL溶媒溶解;頭孢他啶,每瓶1 g,予以10 mL溶媒溶解。對(duì)必須用專用溶媒溶解的藥物需嚴(yán)格用專用溶媒,如甲潑尼龍琥珀酸鈉。

2.1.5全醫(yī)囑審核藥物打包配送 PIVAS調(diào)配人員將調(diào)配完成的藥物經(jīng)傳遞倉(cāng)傳出,在掃描交接區(qū)將藥物按病區(qū)分類,其中靜脈推注類藥物需用無(wú)菌巾包裹后送出,科室對(duì)藥物核對(duì)后,打印交接單,將藥物與交接單同時(shí)送至各病區(qū)。在交接藥物的過(guò)程中,需嚴(yán)格注意藥物是否出現(xiàn)變色、渾濁、沉淀和結(jié)晶,藥物包裝是否有破損與滲漏,藥物成分的準(zhǔn)確性,藥物標(biāo)簽是否有各個(gè)操作環(huán)節(jié)責(zé)任人員的簽名等。

2.2 研究指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑狀況。(2)以JCI要求為準(zhǔn),我院將不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率作為處方審核監(jiān)測(cè)指標(biāo)并將目標(biāo)值設(shè)為93%,以此標(biāo)準(zhǔn)比較實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑干預(yù)的成功率。(3)比較實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后的醫(yī)囑同步時(shí)間、醫(yī)囑審核后流程耗時(shí)、日人均審核醫(yī)囑數(shù)量及批次優(yōu)化耗時(shí)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑狀況

實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前,2 035 409份醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑共4 721份,占0.23%;實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核后,1 936 520份醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑共4 397份,占0.23%。實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核后,我院PIVAS不合理醫(yī)囑數(shù)量少于實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.035,P=0.309>0.05)。

3.2 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑的干預(yù)成功率

實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前,PIVAS不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率為79.07%,低于實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核后不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率(95.18%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核后,我院PIVAS對(duì)藥物用量用法不適宜、溶劑規(guī)格不適宜、溶媒不適宜、給藥途徑錯(cuò)誤、藥物配伍禁忌、給藥頻次錯(cuò)誤、超說(shuō)明書(shū)用藥及錄入不合理醫(yī)囑的干預(yù)成功率均高于實(shí)施前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率

3.3 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后工作效率及質(zhì)量

實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核后,日人均審核醫(yī)囑數(shù)量減少,醫(yī)囑審核后流程耗時(shí)、醫(yī)囑同步時(shí)間及批次優(yōu)化耗時(shí)均縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后工作效率及質(zhì)量的比較

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式下,PIVAS針對(duì)住院患者的醫(yī)囑審核僅包括長(zhǎng)期靜脈滴注醫(yī)囑,隨后進(jìn)行審核調(diào)配,但這種審核模式無(wú)法兼顧患者的具體狀況,不易發(fā)現(xiàn)患者在住院期間不同治療時(shí)間、不同給藥途徑的用藥是否存在配伍禁忌、重復(fù)用藥等不合理用藥現(xiàn)象;且傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式采用人工審核模式,無(wú)法兼顧調(diào)配效率與質(zhì)量[7-8]。

我院PIVAS于2009年3月開(kāi)始運(yùn)行,2021年8月開(kāi)始實(shí)行24 h全醫(yī)囑審核,審核模式采用計(jì)算機(jī)初步審核與藥師二次審核結(jié)合的模式,這種醫(yī)囑審核模式以計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)審核為輔,人工對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行復(fù)審,利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)常規(guī)不合理醫(yī)囑進(jìn)行初步解決,人工審核解決計(jì)算機(jī)軟件無(wú)法有效解決的復(fù)雜問(wèn)題,兩者相輔相成,相互促進(jìn),可有效減少臨床用藥錯(cuò)誤。24 h全醫(yī)囑審核較傳統(tǒng)單醫(yī)囑審核模式具有以下優(yōu)勢(shì):(1)可24 h全天候?qū)徍俗≡夯颊哚t(yī)囑,規(guī)避醫(yī)囑中存在的藥物配伍禁忌、重復(fù)用藥等問(wèn)題,提高了患者用藥的安全性,且住院患者(例如重癥監(jiān)護(hù)室、急診科患者)病情變化較快,醫(yī)囑調(diào)整率較高,全天審核醫(yī)囑有利于規(guī)避夜間用藥風(fēng)險(xiǎn),提高住院患者的用藥質(zhì)量[9-10];(2)優(yōu)化了審核流程,加強(qiáng)了臨床醫(yī)生與PIVAS審方之間的信息交流,對(duì)于有爭(zhēng)議的醫(yī)囑,審方藥師可將信息直接發(fā)送給醫(yī)生,臨床醫(yī)生也可及時(shí)將醫(yī)囑返回至審方藥師,有效保障用藥安全,并提高審核效率[11-12];(3)依據(jù)國(guó)際JCI安全標(biāo)準(zhǔn),對(duì)單個(gè)住院患者的單個(gè)醫(yī)囑進(jìn)行單劑量調(diào)配,且調(diào)配環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)與擺藥的方式,較傳統(tǒng)混合擺藥,能有效提高住院患者用藥的調(diào)配質(zhì)量與安全性[13-14];(4)調(diào)整調(diào)配批次,執(zhí)行1 h 1個(gè)批次,24 h全醫(yī)囑審核共24個(gè)批次,全天運(yùn)行,最大限度減少臨床負(fù)擔(dān),促進(jìn)臨床護(hù)理人員將更多時(shí)間服務(wù)于患者,有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[15]。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前后不合理醫(yī)囑干預(yù)的成功率,結(jié)果顯示,實(shí)施后不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率明顯高于實(shí)施前,表明24 h全醫(yī)囑審核有利于減少臨床不合理用藥。分析原因在于,較實(shí)施前的傳統(tǒng)審核模式,藥師審核與計(jì)算機(jī)審核相結(jié)合,審核醫(yī)囑覆蓋包括靜脈滴注、臨時(shí)醫(yī)囑等5種醫(yī)囑類型,可有效避免藥物禁忌、重復(fù)用藥等不合理用藥現(xiàn)象,同時(shí)PIVAS計(jì)算機(jī)軟件的使用,幫助藥師審核常見(jiàn)不合理醫(yī)囑,緩解藥師審核壓力,進(jìn)而將精力放在解決復(fù)雜問(wèn)題上,從而增加不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率[16-17]。此外,本研究結(jié)果還顯示,較實(shí)施24 h全醫(yī)囑審核前,實(shí)施后PIVAS日人均審核醫(yī)囑數(shù)量減少,醫(yī)囑審核后流程耗時(shí)、醫(yī)囑同步時(shí)間及批次優(yōu)化耗時(shí)均縮短,表明24 h全醫(yī)囑審核可優(yōu)化PIVAS調(diào)配的效率與質(zhì)量。傳統(tǒng)醫(yī)囑審核模式多為后置審核,藥師在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑時(shí)藥品已經(jīng)產(chǎn)生扣費(fèi),醫(yī)師修改醫(yī)囑后還需申請(qǐng)退費(fèi),再由藥師審核退費(fèi)等一系列復(fù)雜操作,嚴(yán)重降低PIVAS調(diào)配效率[18]。24 h全醫(yī)囑審核模式為前置審核,干預(yù)醫(yī)囑由計(jì)算機(jī)軟件與審方藥師進(jìn)行審核后,再進(jìn)行扣費(fèi)等操作,避免重復(fù)操作;同時(shí)調(diào)配人員進(jìn)行調(diào)配工作為無(wú)間隔模式,調(diào)配時(shí)間固定,每一環(huán)節(jié)科學(xué)合理,優(yōu)化了人員配置,減少了人力、物力等資源浪費(fèi),有效提高調(diào)配效率與質(zhì)量[19-20]。

綜上所述,我院PIVAS實(shí)施全天24 h全醫(yī)囑審核有利于減少臨床不合理用藥,提高調(diào)配工作效率與質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。