儲(chǔ)璐璐,劉愛(ài)明,濮尊國(guó),丁宏勝

海安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,海安 226600

膿毒癥作為一種臨床綜合征,其是由感染而導(dǎo)致的全身性炎性反應(yīng),可引發(fā)患者的多器官功能障礙[1-2]。據(jù)報(bào)道,全世界至少有約3 150萬(wàn)人被診斷為膿毒癥,其中有約500萬(wàn)例患者死亡[3-4]。膿毒癥同時(shí)也是ICU較為常見(jiàn)的死亡原因之一,其中急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是膿毒癥較為多見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn),抗生素如萬(wàn)古霉素(vancomycin,VAN)、哌拉西林他唑巴坦(pi-peracillin tazobactam,TZP)等的使用與膿毒癥相關(guān)性AKI的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),但研究結(jié)果仍未統(tǒng)一[7-9]。因此,本研究通過(guò)分析單獨(dú)使用VAN和VAN聯(lián)合TZP對(duì)膿毒癥患者AKI的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素,旨在為膿毒癥患者的臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供參考。

1 一般資料

選取收治的203例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。根據(jù)入院后使用抗生素的情況將其分為研究組(n=100)和對(duì)照組(n=103)。2組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況的比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者入院均根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]診斷為膿毒癥,均簽署治療知情同意書(shū);②所有患者入院前3 d均未使用VAN和TZP等藥物;③所有患者入院后維持使用VAN、TZP至少2 d。

排除標(biāo)準(zhǔn):①所有患者入院前均排除伴有慢性腎臟疾病;②依從性差者等。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組使用VAN(規(guī)格為0.5 g,浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠)治療。VAN 1 g,每12 h給藥1次,靜脈滴注,其他治療按照《國(guó)際膿毒癥診療指南(2021版)》進(jìn)行。

研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用TZP(規(guī)格為4.5 g,瀚暉制藥有限公司)。TZP 4.5 g,6～8 h給藥1次,靜脈滴注。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者AKI的發(fā)生率。比較2組患者臨床轉(zhuǎn)歸的差異,包括AKI恢復(fù)時(shí)的血肌酐水平、AKI持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、1個(gè)月內(nèi)的存活情況等指標(biāo)。用單因素分析膿毒癥患者發(fā)生AKI的影響因素,包括最高血肌酐、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、抗生素治療方案等因素。用多因素分析膿毒癥患者發(fā)生AKI的影響因素,包括PACHE Ⅱ、抗生素治療方案。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 AKI發(fā)生情況的比較

2組患者的基線血肌酐水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,研究組的最高血肌酐水平和AKI的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,且研究組AKI 2～3級(jí)的發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組AKI發(fā)生情況的比較

3.2 臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較

治療后,研究組患者恢復(fù)時(shí)的血肌酐水平低于對(duì)照組,AKI持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),但2組患者1個(gè)月內(nèi)死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較

3.3 膿毒癥患者發(fā)生AKI影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,最高血肌酐、APACHE Ⅱ、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、使用VAN治療及使用VAN聯(lián)合TZP治療均是膿毒癥患者發(fā)生AKI的影響因素(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥患者發(fā)生AKI影響因素的單因素分析結(jié)果

3.4 膿毒癥患者發(fā)生AKI影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,APACHE Ⅱ及使用VAN聯(lián)合TZP治療是膿毒癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn),抗生素的使用可能會(huì)增加膿毒癥患者出現(xiàn)AKI的風(fēng)險(xiǎn),VAN作為糖肽類的抗生素,其在臨床上被廣泛應(yīng)用于膿毒癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的治療,但VAN的腎毒性較強(qiáng),特別是與其他具有腎毒性的藥物(如TZP)聯(lián)合使用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。但也有學(xué)者認(rèn)為,單獨(dú)使用VAN或使用VAN聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類藥物治療膿毒癥,對(duì)于導(dǎo)致AKI的發(fā)生無(wú)明顯差異[11-14]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者基線血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后研究組的最高血肌酐水平及AKI的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,且研究組AKI 2～3級(jí)的發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明VAN聯(lián)合TZP治療會(huì)使膿毒癥患者發(fā)生AKI的概率升高且等級(jí)更高,這可能與TZP可導(dǎo)致腎毒性有關(guān)[15-16]。另外,治療后研究組患者恢復(fù)時(shí)的血肌酐水平低于對(duì)照組,AKI持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),但2組患者1個(gè)月內(nèi)死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明VAN聯(lián)合TZP可顯著影響患者的恢復(fù)情況,但不影響患者的預(yù)后[17-18]。同時(shí),為進(jìn)一步明確影響膿毒癥患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素,本研究對(duì)膿毒癥患者發(fā)生AKI的影響因素進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)最高血肌酐水平、APACHE Ⅱ、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、使用VAN及使用VAN聯(lián)合TZP治療均是膿毒癥患者發(fā)生AKI的影響因素(P<0.05)。多因素分析結(jié)果表明,APACHE Ⅱ及使用VAN聯(lián)合TZP治療是膿毒癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這可能是因?yàn)锳PACHE Ⅱ是評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度較為常用的工具之一,其評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重,越易出現(xiàn)低氧、低灌注而導(dǎo)致AKI;使用VAN聯(lián)合TZP治療膿毒癥可能疊加腎毒性作用,從而使AKI的發(fā)生率升高[19-20]。

綜上所述,使用VAN聯(lián)合TZP治療膿毒癥可顯著提高AKI的發(fā)生率及發(fā)病等級(jí),但不影響患者的預(yù)后。APACHE Ⅱ及使用VAN聯(lián)合TZP治療是膿毒癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,在治療具有潛在AKI發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎選擇VAN聯(lián)合TZP方案。