陳 玥,郭冬杰,李少強,陳文倩,王曉星,陳 瑋,孔旭東,李朋梅,劉麗宏(中日友好醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100029)

奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝(以下簡稱“奈馬特韋/利托那韋”)為治療新型冠狀病毒感染(COVID-19)的小分子口服抗病毒藥,世界衛(wèi)生組織、美國國立衛(wèi)生研究院和我國診療方案均推薦該藥是具有進展為重癥風(fēng)險的高危人群的首選藥物[1-3]。該藥在國內(nèi)外的適用人群均為發(fā)病5 d以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。然而,由于其他藥物在我國不可獲取,如推薦用于重癥患者的瑞德西韋,因此,對于部分住院的重癥及危重癥患者、明確病毒仍在活躍復(fù)制的患者,使用奈馬特韋/利托那韋仍然有可能獲益[4]。但是,由于利托那韋為CYP3A的強抑制劑,還可能誘導(dǎo)CYP1A2、CYP2C8、CYP2C9和CYP2C19的葡糖醛酸化和氧化作用,奈馬特韋/利托那韋與伏立康唑聯(lián)合應(yīng)用在藥品說明書中被標(biāo)示為禁忌,各大藥物相互作用數(shù)據(jù)庫中也顯示不推薦聯(lián)合應(yīng)用[5]。但通常沒有進一步分析不同劑量利托那韋的差異。由于我國可獲取的經(jīng)濟、有效、可監(jiān)測的抗曲霉菌藥有限,而重癥COVID-19患者合并曲霉菌感染比例極高,因此,有必要進一步研究奈馬特韋/利托那韋與伏立康唑是否可以聯(lián)合應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

針對國家呼吸醫(yī)學(xué)中心2022年12月至2023年1月收治的COVID-19患者進行回顧性研究,納入同時使用伏立康唑和奈馬特韋/利托那韋且進行了伏立康唑血藥濃度監(jiān)測的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;使用伏立康唑≥3 d(口服或靜脈滴注);伏立康唑與奈馬特韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用時間≥2 d;血藥濃度測定日在聯(lián)合用藥≥2 d至奈馬特韋/利托那韋停藥2 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):聯(lián)合應(yīng)用其他明顯影響伏立康唑血藥濃度的藥物(如利福霉素類)的患者;聯(lián)合用藥時間<2 d者;血藥濃度測定日期不在聯(lián)合治療時間窗內(nèi)者。共納入14例患者,聯(lián)合治療期間伏立康唑血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)17個,其中7例患者可查詢到伏立康唑的基線濃度數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)我院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2022-KY-193-1)。

1.2 方法

收集患者的人口學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、伏立康唑和奈馬特韋/利托那韋的藥物治療信息、伏立康唑血藥濃度基線數(shù)據(jù)(定義為使用奈馬特韋/利托那韋前測定的伏立康唑血藥濃度,或奈馬特韋/利托那韋停藥>3 d后的伏立康唑血藥濃度)、其他可能影響伏立康唑血藥濃度的醫(yī)囑信息以及病程中記錄的與藥物使用相關(guān)的不良反應(yīng)等,進行分析。

2 結(jié)果

所有患者初始均采用標(biāo)準(zhǔn)伏立康唑給藥方案,由于納入患者中無明顯異常體重或重度肝功能損傷的患者,故均采用了首次400 mg、每12 h給藥1次,之后1次200 mg、每12 h給藥1次的給藥方案?；颊呋厩闆r和治療藥物使用情況見表1。所有患者使用奈馬特韋/利托那韋時,奈馬特韋根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,利托那韋均為1次100 mg、每12 h給藥1次。測定伏立康唑血藥濃度時,兩藥聯(lián)合應(yīng)用時間均≥3 d。在具有伏立康唑基線濃度數(shù)據(jù)的7例患者中,3例患者聯(lián)合治療時谷濃度超過正常范圍(1～5.5 mg/L),但僅有1例患者(No.5)超過正常上限幅度>50%,隨后降低給藥劑量至300 mg/d。其余所有患者的伏立康唑血藥濃度均在治療范圍內(nèi),且聯(lián)合治療時的濃度均與基線濃度類似或略高,見表2、圖1。沒有基線濃度數(shù)據(jù)的患者中,僅有1例患者出現(xiàn)了伏立康唑谷濃度過低(No.20);另有3例患者谷濃度超過正常值上限,但其中僅1例患者谷濃度>10 mg/L(No.14)?；仡櫺苑治鑫窗l(fā)現(xiàn)可歸因于伏立康唑或奈馬特韋/利托那韋的不良反應(yīng)。

“*” 表示該患者基線伏立康唑濃度為進行劑量調(diào)整后測定?！?” indicates that the baseline concentration of voriconazole in the patient was determined after dose adjustment.圖1 患者伏立康唑血藥濃度分布Fig 1 Distribution of voriconazole concentration in patients

表1 患者基本情況和治療藥物使用情況Tab 1 Basic information of patients and use of therapeutic drugs

表2 患者伏立康唑血藥濃度監(jiān)測情況Tab 2 Voriconazole concentration monitoring in patients

系統(tǒng)統(tǒng)計同期我院其他所有測定伏立康唑血藥濃度的患者數(shù)據(jù),共439個樣本,伏立康唑谷濃度為(3.47±2.53) mg/L,9.97%(43/439)低于正常值下限,14.58%(64/439)高于正常值上限,其中4.1%(18/439)高于正常值上限的50%。

3 討論

本研究回顧性分析了重癥、危重癥COVID-19患者聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑與奈馬特韋/利托那韋時的伏立康唑血藥濃度情況,通過14例患者的案例研究發(fā)現(xiàn)僅1例患者的伏立康唑谷濃度偏低,2例患者的伏立康唑谷濃度超過治療上限的50%,而多數(shù)患者均可達標(biāo),甚至部分濃度偏高;具有基線伏立康唑濃度數(shù)據(jù)的7例患者中,除1例患者因濃度過高減量外,其余患者聯(lián)合用藥時濃度均與基線濃度類似或略高。與同期其他未聯(lián)合治療的患者數(shù)據(jù)比較,聯(lián)合用藥中伏立康唑血藥濃度偏高的比例略有增加,但低濃度患者的比例較少。同時,回顧性研究未發(fā)現(xiàn)可歸因于兩藥的不良反應(yīng)。因此,筆者認(rèn)為,對于有治療需求的患者,伏立康唑可與奈馬特韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用,并建議結(jié)合血藥濃度監(jiān)測,以保證安全性和有效性。

奈馬特韋/利托那韋用于重癥、危重癥COVID-19患者并無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),也未被指南推薦,但考慮我國可獲取的抗病毒藥有限,且部分重癥、危重癥患者仍然有活躍的病毒復(fù)制,《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)》指出,對于這部分患者(病程較短、核酸載量較高),仍可以考慮使用奈馬特韋/利托那韋[4]。COVID-19相關(guān)肺曲霉菌病(CAPA)常見于急性呼吸道衰竭的COVID-19患者,特別是使用糖皮質(zhì)激素或托珠單抗治療之后[6]。CAPA與50%的COVID-19患者死亡率有關(guān)[6]。在多中心大型研究中,CAPA是COVID-19死亡率的獨立預(yù)警因素(1.45～1.97)[6]。因此,有專家推薦對COVID-19患者進行常規(guī)抗真菌預(yù)防;對已確診和疑似CAPA的患者,應(yīng)立即進行抗真菌治療,推薦應(yīng)用伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑和兩性霉素B脂質(zhì)體進行單藥或單藥序貫治療;兩性霉素B脫氧膽酸鹽和棘白菌素類藥物可考慮為替代治療[7]。在我國可獲取的藥物中,伏立康唑為指南一線推薦藥物,且治療藥物監(jiān)測開展得較為成熟,價格相對低廉;其他藥物均因價格、可獲取性或無法監(jiān)測,臨床應(yīng)用可能面臨一定的問題。由于奈馬特韋/利托那韋與伏立康唑存在藥物相互作用,在藥品說明書和部分?jǐn)?shù)據(jù)庫中直接標(biāo)示為禁忌使用,但并未針對不同劑量的利托那韋進行分層分析。此外,我國人群和西方人群存在基因型差異,導(dǎo)致伏立康唑血藥濃度可能會受到不同的影響,也未在數(shù)據(jù)庫中體現(xiàn)[8]。因此,臨床醫(yī)師不敢同時使用上述2種藥物,導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)為使用更昂貴(如艾莎康唑),或不良反應(yīng)更大(如兩性霉素B脫氧膽酸鹽),或療效可能不確切(如棘白菌素類)的藥物。

奈馬特韋/利托那韋與伏立康唑禁止聯(lián)合應(yīng)用的機制源自利托那韋對肝藥酶的影響[9]。利托那韋對肝藥酶的影響較為復(fù)雜,盡管利托那韋對CYP3A的效應(yīng)是抑制的,但使用伏立康唑時,利托那韋對CYP2C19和CYP2C9的誘導(dǎo)似乎抵消了對CYP3A的抑制作用,因為CYP3A不是伏立康唑代謝的主要途徑[10]。在接受伏立康唑(1次200 mg,1日2次)和低劑量或高劑量利托那韋(1次100或400 mg,1日2次)的兩組艾滋病受試者(每組17例)中測定伏立康唑和利托那韋的藥動學(xué),高劑量利托那韋可顯著降低伏立康唑的曲線下面積(AUC,降低82%)和峰濃度(Cmax,降低66%);而低劑量利托那韋的作用不太明顯,AUC降低39%、Cmax降低24%;2例受試者(每組1例)的伏立康唑暴露量增加(2.5～3.0倍)[10]。也有研究結(jié)果指出,不同CYP2C19基因型患者,利托那韋對伏立康唑藥動學(xué)數(shù)據(jù)的影響不同[11]。我國人群CYP2C19基因型分布頻率與西方人群顯著不同,我國CYP2C19弱代謝型的比例為14.7%[12]。有研究結(jié)果指出,使用利托那韋(1次300 mg、每12 h給藥1次)時,因為清除率降低66%±14%而導(dǎo)致更高的伏立康唑暴露,可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[13]。這與本研究發(fā)現(xiàn)的少部分患者血藥濃度偏高(>50%治療上限,2例/14例)的情況相符。而與藥品說明書中表述的“奈馬特韋/利托那韋導(dǎo)致伏立康唑血藥濃度降低而失效”情況不同。另有研究結(jié)果指出,伏立康唑和利托那韋表現(xiàn)出時間和劑量依賴性相互作用。利托那韋最初抑制伏立康唑的代謝,但長期服用后會誘導(dǎo)伏立康唑的代謝。這種相互作用在利托那韋高劑量時更為明顯,在利托那韋低劑量時不顯著[14]。由于奈馬特韋/利托那韋的使用中,利托那韋的劑量為1次100 mg、每12 h給藥1次,療程一般為5 d,根據(jù)本研究和既往文獻報道的結(jié)論,可評估該藥導(dǎo)致我國人群伏立康唑暴露量降低的情況不顯著,甚至部分患者可能會略有升高。當(dāng)然,由于伏立康唑為非線性藥動學(xué)藥物,同時具有較多的藥物相互作用,也可能存在特殊基因型導(dǎo)致血藥濃度異常的情況,仍建議在治療藥物監(jiān)測下使用,以保證安全性和有效性。

本研究的缺陷在于未能對奈馬特韋/利托那韋進行治療藥物監(jiān)測,由于截至撰文時,該藥在我國大規(guī)模使用時間仍不足2個月,未能及時建立方法學(xué)并應(yīng)用于臨床。如前所述,伏立康唑可能降低低劑量利托那韋的AUC和Cmax[10]。利托那韋為奈馬特韋的增強劑,因此可能導(dǎo)致奈馬特韋濃度降低。但同時,伏立康唑也是CYP3A4的抑制劑[15],也有可能抑制奈馬特韋的代謝而導(dǎo)致奈馬特韋濃度升高。預(yù)估伏立康唑可能對奈馬特韋/利托那韋的影響不顯著。此外,由于臨床并不常規(guī)監(jiān)測CPY2C19基因型,因此這部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失,目前我院已建立聯(lián)合用藥臨床路徑,建議對使用該聯(lián)合治療方案的患者常規(guī)進行CPY2C19基因型檢測。此外,使用單一基因型往往無法解釋非線性藥動學(xué)藥物的暴露量情況[16]。盡管本研究的案例數(shù)相對較少,但通過與我院同期測定的使用伏立康唑進行曲霉菌病治療或預(yù)防肺曲霉菌病全院各類人群的血藥濃度情況進行比較,可初步得到奈馬特韋/利托那韋不是影響伏立康唑暴露量的關(guān)鍵因素,而伏立康唑本身的非線性藥動學(xué)及復(fù)雜的其他影響因素,可能導(dǎo)致伏立康唑血藥濃度變化,因此推薦常規(guī)進行治療藥物監(jiān)測[12]。

綜上所述,在我國COVID-19患者中,伏立康唑與奈馬特韋/利托那韋可以聯(lián)合應(yīng)用。藥品說明書中描述的奈馬特韋/利托那韋導(dǎo)致伏立康唑暴露量降低的患者比例并不高,對多數(shù)患者伏立康唑暴露量的影響不顯著,部分患者可能出現(xiàn)伏立康唑血藥濃度略有升高的情況,建議進行血藥濃度監(jiān)測,以保證用藥安全性和有效性。