姚積龍　葉汪沁　雷永華

【摘要】? 目的? ? 研究雙孔腹腔鏡下懸吊技術(shù)在高位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019年2月—2021年2月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室進(jìn)行高位直腸癌根治術(shù)的62例患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各31例。2組均于雙孔腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)中常規(guī)建立二氧化碳（CO₂）氣腹，觀察組采取懸吊技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。比較2組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、肛門排時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)目、手術(shù)時(shí)間）；統(tǒng)計(jì)2組麻醉前（t1）、開腹前（t₂）、開腹后30 min（t₃）、開腹后60 min（t₄）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、二氧化碳分壓（PaCO₂）]并進(jìn)行比較；比較2組術(shù)前1 天、術(shù)后1 d及術(shù)后7 dT淋巴細(xì)胞亞群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺）水平；比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)、高碳酸血癥、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 2組淋巴結(jié)清除數(shù)目與手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量，肛門排氣時(shí)間，t₂、t₃、t₄時(shí)間點(diǎn)DBP、PaCO₂，并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，觀察組t₂、t₃、t₄時(shí)間點(diǎn)HR、SBP，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 雙孔腹腔鏡下懸吊技術(shù)可有效避免CO2對(duì)心肺功能的損傷，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且不影響術(shù)后患者恢復(fù)，可在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 雙孔腹腔鏡；懸吊技術(shù)；高位直腸癌根治術(shù)

中圖分類號(hào)：R615? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0069-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.023

直腸癌作為消化道常見腫瘤，居全球范圍惡性腫瘤發(fā)病率第3位，且呈現(xiàn)繼續(xù)升高的趨勢(shì)[1-2]。目前臨床主要借助腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除進(jìn)行治療，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)多采用5孔等多孔進(jìn)行手術(shù)，近年來減孔腹腔技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中張慶彤等[3]、李國(guó)新等[4]研究表明雙孔腹腔鏡可明顯提升治療效果，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、減輕疼痛等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡術(shù)中為保證術(shù)野充分暴露，常選用二氧化碳（CO₂）建立氣腹，但CO₂易對(duì)心肺功能造成損傷，不利于患者預(yù)后[5]。腹腔鏡懸吊技術(shù)為一種新興的手術(shù)方式，通過懸吊腹腔組織來暴露術(shù)野，目前關(guān)于其用于高位直腸癌根治術(shù)中報(bào)道較少。基于此，本研究選取62例高位直腸癌根治術(shù)患者，探討雙孔腹腔鏡下懸吊技術(shù)對(duì)患者的影響，以期為臨床選擇提供更多參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年2月—2021年2月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室進(jìn)行高位直腸癌根治術(shù)的62例患者納入研究。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組31例。對(duì)照組中男性19例，女性12例；年齡44～62歲，平均年齡（51.39±2.17）歲；TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ15例，Ⅲ期6例。觀察組中男性17例，女性14例；年齡41～67歲，平均年齡（51.47±2.21）歲；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ16例，Ⅲ期7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病灶距離肛門>5 cm；（2）經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷為高位直腸癌；（3）均為首次進(jìn)行手術(shù)治療；（4）所有患者及家屬均知曉本次研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為低位直腸癌；（2）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）伴心、肝、腎功能不全，凝血功能障礙；（4）既往有腹部手術(shù)病史；（5）伴腸梗阻、腸穿孔等疾病。

1.2? ? 方法? ? 2組均于雙孔腹腔鏡下行直腸癌根治手術(shù)。患者入室后均行全身麻醉，取頭高足低截石位，于臍上1 cm處建立穿刺孔作為觀察孔，右髂前上棘與臍連線中外1/3處為主操作孔。對(duì)照組于臍部上方穿刺置入氣腹針建立CO₂氣腹，術(shù)中腹內(nèi)壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組采用懸吊式技術(shù)，將懸吊架置于床邊，于臍部穿刺28 cm鋼針穿透臍下皮膚、皮下脂肪并于恥骨聯(lián)合方向穿出，鋼針兩端與懸吊架固定，擴(kuò)展腹腔。隨后分別置入腹腔鏡鏡頭，嚴(yán)密觀察腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、確定腫瘤范圍等。使用超聲刀沿腹主動(dòng)脈將后腹膜打開，進(jìn)入Toldt間隙，向外側(cè)分離至腸系膜下動(dòng)脈將其切斷結(jié)扎，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部處淋巴結(jié)，隨后向右下方分離直至左側(cè)腹膜，此時(shí)注意保護(hù)輸尿管、腹下神經(jīng)，避免造成其損傷。從外側(cè)打開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，由中央向左側(cè)分離至直腸后骶前間隙，向下分離直腸系膜，至超過腫瘤下緣擬切斷吻合部位。離斷直腸及直腸系膜，提出直腸，切除腫瘤，近端腸管置入吻合器釘座納入腹腔，經(jīng)肛門置入吻合器，于腹腔鏡下完成直腸吻合，沖洗腹腔并放置引流管，再逐層關(guān)腹。術(shù)后2組均予以常規(guī)抗感染處理。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)指標(biāo)。比較2組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)目及手術(shù)時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。比較2組麻醉前（t₁）、開腹前（t₂）、開腹后30 min（t₃）、開腹后60 min（t₄）心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）二氧化碳分壓（PaCO₂）水平。（3）T細(xì)胞亞群水平。采集術(shù)前1 天、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d 2組患者外周靜脈血4.0 mL，使用Cyto FLEX流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫爾特公司）檢測(cè)CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、高碳酸血癥、吻合口瘺、感染等情況發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用連續(xù)性校正χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)指標(biāo)比較? ? 2組淋巴結(jié)清除數(shù)目與手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量及肛門排氣時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較? ? 觀察組t₂、t₃、t₄時(shí)間點(diǎn)HR、SBP均明顯高于對(duì)照組，DBP、PaCO₂均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組T細(xì)胞亞群水平比較? ? 觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野好、術(shù)中出血量少好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，LIU R等[7]研究指出雙孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更短，且不影響手術(shù)效果。常規(guī)腹腔鏡術(shù)中需要灌注CO₂建立氣腹，但越來越多研究表明CO₂易使腹內(nèi)壓升高，影響血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)高碳酸血癥、縱隔氣腫等并發(fā)癥[8]。因此找尋替代CO₂暴露手術(shù)視野的方式具有重要意義。

本研究顯示，2組淋巴結(jié)清除數(shù)目與手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)中出血量及肛門排氣時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明腹腔鏡下懸吊技術(shù)在不影響手術(shù)療效同時(shí)可減少術(shù)中出血，提高疾病預(yù)后效果。分析原因在于腹腔鏡下懸吊技術(shù)借助懸吊架提拉腹部組織，擴(kuò)大了手術(shù)空間，使術(shù)者可靈活進(jìn)行游離、結(jié)扎等操作，對(duì)大血管進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)扎，有效減少術(shù)中出血量。本研究中觀察組t2、t₃、t₄時(shí)間點(diǎn)HR、SBP均明顯高于對(duì)照組，DBP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），表明懸吊技術(shù)較CO₂氣腹減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，避免造成患者心肺功能損傷。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)為保證手術(shù)視野清晰需持續(xù)灌注CO₂，但極易引起腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而壓迫胸腔出現(xiàn)氣道壓力升高，降低肺組織順應(yīng)性同時(shí)增加心肌細(xì)胞耗氧量，減少冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)；同時(shí)腹膜吸收CO₂增加機(jī)體靜脈回流阻力，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，從而影響患者心肺功能[9]。相對(duì)而言，腹腔鏡下懸吊技術(shù)在保障手術(shù)空間同時(shí)有效避免CO₂對(duì)機(jī)體影響，保障血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)疾病預(yù)后。本研究還顯示觀察組術(shù)后1天、術(shù)后7天 CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明顯高于對(duì)照組，PaCO₂明顯低于對(duì)照組，表明懸吊技術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小。有研究表明，PaCO₂水平升高易導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡失調(diào)，從而影響機(jī)體免疫功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。CD₃⁺為成熟淋巴細(xì)胞，CD₄⁺為輔助性T淋巴細(xì)胞，CD₈⁺為細(xì)胞毒性和一致性T淋巴細(xì)胞，均與機(jī)體免疫功能具有密切聯(lián)系[11-12]。術(shù)中持續(xù)灌注CO₂可使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)CO₂對(duì)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生毒性，抑制T淋巴細(xì)胞活性；持續(xù)灌注PaCO₂使CO₂升高，影響機(jī)體酸堿平衡，進(jìn)而影響免疫功能。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明懸吊技術(shù)較CO₂氣腹更具安全性。

綜上所述，對(duì)直腸癌根治術(shù)患者行雙孔腹腔鏡下懸吊技術(shù)可有效避免CO₂對(duì)其心肺功能造成損傷，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響術(shù)后患者恢復(fù)，可在臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global，regional，and national life expectancy，all-cause mortality，and cause-specific mortality for 249 causes of death，1980-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388（10053）：1459-1544.

[2] DINARDO C D，RAUSCH C R，BENTON C，et al.Clinical experience with the BCL 2-inhibitor venetoclax in combination therapy for relapsed and refractory acute myeloid leukemia and related myeloid malignancies[J].Am J Hematol，2018，93（3）：401-407.

[3] 張慶彤，劉亞莉，張旭，等.減孔與多孔腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（3）：276-280.

[4] 李國(guó)新，李俊蒙，王亞楠，等.兩孔法腹腔鏡乙狀結(jié)腸及直腸上段癌根治性切除術(shù)的回顧性對(duì)比研究[J].中華外科雜志，2017，55（7）：515-520.

[5] 雷躍華，楊玉輝，陳文興，等.懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（6）：120-122.

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南（試行）[J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，6（8）：47-51.

[7] LIU R，WANG Y，ZHANG Z，et al.Assessment of treatment options for rectosigmoid cancer：single-incision plus one port laparoscopic surgery，single-incision laparoscopic surgery，and conventional laparoscopic surgery[J].Surg Endosc，2017，31（6）：2437-2450.

[8] 李大為，徐磊，王海青，等.腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效和預(yù)后觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（6）：858-860.

[9] 徐平，曹衛(wèi).3種術(shù)式在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2017，27（12）：1290-1292.

[10] 李紅，宋桂英.懸吊式無氣腹腹腔鏡對(duì)婦科手術(shù)患者呼吸循環(huán)、費(fèi)用-效果的影響研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（11）：1212-1216.

[11] 張帆，邸泰霖，韓克松.外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2020，26（11）：8-14.

[12] 汪大海，戴永澤.懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（18）：3049-3050.

（收稿日期：2023-05-21）