蔡明（Cai Ming），蔡波爾（Cai Bo’er）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科四北部，上海 200025

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是常見(jiàn)的骨科大手術(shù)之一,其術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4 周,術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3 個(gè)月[1]。據(jù)李春會(huì)等[2]研究顯示,基于循證的綜合延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案可有效降低THA 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。由于年老、疾病、傷殘等原因,吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、控制大小便、室內(nèi)活動(dòng)等日常生活必須由他人協(xié)助或者完全依賴(lài)他人的協(xié)助才能完成的老人被稱(chēng)為失能老人,據(jù)全國(guó)第七次人口普查顯示[3],我國(guó)失能老人規(guī)模已達(dá)618 萬(wàn),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失能老人院外延續(xù)護(hù)理工作主要由家人承擔(dān),但由于住院期間照護(hù)家屬未進(jìn)行陪護(hù)等可能導(dǎo)致其對(duì)深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)及相關(guān)措施掌握不全,影響物理治療的有效落實(shí)及抗凝藥物的持續(xù)服用等[4]。因此本研究旨在通過(guò)制定綜合延續(xù)的護(hù)理干預(yù)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失能老人照護(hù)者提供理論與技術(shù)支持,并驗(yàn)證其預(yù)防DVT 發(fā)生的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020 年4 月至2022 年3 月于我科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的100 例患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自理能力評(píng)分＜40 分(根據(jù)失能標(biāo)準(zhǔn)選擇重度依賴(lài)的患者),年齡＞60 歲的老年人；(2)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；(3)患者及家屬知情同意并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位骨折；(2)有心腦血管等重要臟器疾??；(3)有惡性腫瘤；(4)術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)合并糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病；(6)有抗凝藥物使用禁忌證或下肢皮膚情況異常。

1.2 研究方法

對(duì)照組出院前給予常規(guī)出院指導(dǎo)(包括用藥指導(dǎo),功能鍛煉,物理預(yù)防措施指導(dǎo)),干預(yù)組在常規(guī)出院指導(dǎo)后對(duì)患者建立檔案登記,發(fā)放出院手冊(cè)并指導(dǎo)患者照護(hù)家屬使用方法。本次研究中的出院手冊(cè)是基于中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在2018 年發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CHAS 10—2—24—2018:《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》第2-24 部分:患者服務(wù):住院患者靜脈血栓栓塞癥防治中涉及內(nèi)容參考制定的,包括:①填寫(xiě)患者及固定照護(hù)家屬基本信息,擬定復(fù)診日期；②深靜脈血栓物理預(yù)防方法及注意事項(xiàng)；③抗凝藥物知識(shí)、服用方法及注意事項(xiàng)；④服藥記錄表；⑤康復(fù)鍛煉計(jì)劃及注意事項(xiàng)；⑥特殊提醒:需立即就診或處理的體征與變化。具體模塊組成詳見(jiàn)表1。出院后隨訪一個(gè)月,每周由護(hù)士長(zhǎng)完成兩組患者的電話隨訪,就患者深靜脈血栓相關(guān)預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行溝通了解,詢(xún)問(wèn)有無(wú)相關(guān)不適癥狀,及時(shí)糾正不良的康復(fù)模式,給予正確指導(dǎo),提醒患者家屬按時(shí)復(fù)診,解答患者家屬提出的護(hù)理問(wèn)題,必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。術(shù)后一個(gè)月復(fù)診時(shí),查看干預(yù)組的出院手冊(cè),與照護(hù)者確認(rèn)服藥記錄情況。DVT 知識(shí)問(wèn)卷對(duì)照組和干預(yù)組首次填寫(xiě)日期為患者術(shù)后第1 日,再次填寫(xiě)日期為術(shù)后一個(gè)月復(fù)診時(shí),均由照護(hù)者完成。

1.3 研究工具

(1) 患者及家屬一般情況調(diào)查表:包括患者年齡、性別、置換部位、BMI、空腹血糖、甘油三酯、血清總膽固醇以及家屬年齡、性別、文化程度等。

(2) DVT 知識(shí)評(píng)分:由李春會(huì)等[5]編制,包括疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、藥物治療等在內(nèi)的10 個(gè)條目,采用李克特5 級(jí)評(píng)分法,總分5 ～50 分,得分越高表明DVT 知識(shí)掌握越好。

(3) 患者服藥依從性問(wèn)卷:自行設(shè)計(jì),根據(jù)患者服藥情況分為:從未漏服藥物為高度依從,偶爾漏服藥物(＜3 次)為中度依從,經(jīng)常漏服藥物為低度依從。

(4) 患者血栓發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表:復(fù)診時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,若出現(xiàn)DVT 相關(guān)癥狀時(shí)則立即進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查結(jié)果分為血流通暢,血流緩慢和確診DVT 3 種類(lèi)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中對(duì)照組男29 例,女21 例,年齡65 ～90 歲,平均71.9±9.36 歲；干預(yù)組中男26 例,女24 例,年齡66～90 歲,平均72±9.18 歲；兩組患者的性別、年齡、自理能力評(píng)分、主要照護(hù)者性別、年齡、文化程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有基線可比性。具體見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)結(jié)果資料

2.2.1 DVT 知識(shí)得分比較 對(duì)照組DVT 知識(shí)平均得分29.21±3.14 分,干預(yù)組DVT 知識(shí)平均得分35.82±4.07 分,干預(yù)組DVT 知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組DVT 知識(shí)得分比較

2.2.2 服藥依從性 本次研究中將患者服藥依從性分為高度依從、中度依從和低度依從,為等級(jí)變量資料,故采用wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。干預(yù)后,干預(yù)組高度依從人數(shù)明顯高于對(duì)照組,低度依從人數(shù)明顯低于對(duì)照組,秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組服藥依從性比較（例%）

2.2.3 血栓發(fā)生率 兩組患者中,對(duì)照組發(fā)生2 例下肢深靜脈血栓,10 例血流速度緩慢。干預(yù)組發(fā)生1 例下肢深靜脈血栓,2 例血流速度緩慢。經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血栓發(fā)生情況比較（例%）

3 討論

深靜脈血栓是骨科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢的深靜脈血栓發(fā)生率更高。對(duì)此類(lèi)患者需提供及時(shí)有效的治療與預(yù)防措施防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。何芬等[6]的研究證實(shí),包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防在內(nèi)的綜合干預(yù)措施可有效降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。住院期間,由于醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和督促,相關(guān)干預(yù)措施與治療往往能得到患者及家屬較好的支持和有效落實(shí)。但出院后,由于患者角色的弱化、生活重心的轉(zhuǎn)移、預(yù)防知識(shí)掌握不全或遺忘以及對(duì)疾病預(yù)防重要性的忽視等原因?qū)е略和庵委熍c預(yù)防措施的中斷。肖軍等[7]曾發(fā)表髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者出院后自行停用抗凝藥物,導(dǎo)致下肢廣泛深靜脈血栓的病例報(bào)道。研究人員在對(duì)我科出院患者隨訪時(shí)也發(fā)現(xiàn)部分患者出院后自行停止服用抗凝藥,缺乏物理治療如梯形枕、彈力襪正確使用的知識(shí),不能有效識(shí)別深靜脈血栓的早期癥狀等現(xiàn)象。

同時(shí)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人民健康與衛(wèi)生水平的不斷提高,我國(guó)老年人口不斷增長(zhǎng),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的失能老人疾病康復(fù)與血栓預(yù)防措施的實(shí)施完全依賴(lài)家中的照護(hù)者,但由于我國(guó)人口老齡化的過(guò)程中伴隨著家庭結(jié)構(gòu)的小規(guī)?；?“4+2+1”或者“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)使得照料老人與撫養(yǎng)子女的重?fù)?dān)均在中年人身上,除此之外還有社會(huì)工作責(zé)任,因此可能導(dǎo)致失能老人的照護(hù)者對(duì)其疾病恢復(fù)護(hù)理的忽視與遺漏。此外,部分失能老人的子女可能也是處于身體機(jī)能不斷退步的老年時(shí)期,記憶力與理解能力大不如前,再加之幾個(gè)子女輪流照顧,彼此之間“交接班”不到位,非常容易導(dǎo)致失能老人術(shù)后血栓預(yù)防措施落實(shí)不到位,漏服、不服抗凝藥物,甚至出現(xiàn)下肢深靜脈血栓而不自知的情況。

由我科護(hù)理人員基于團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的失能老人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院手冊(cè)包含了血栓預(yù)防的綜合干預(yù)措施與理論知識(shí),包括所服抗凝藥物的名稱(chēng)與劑量、方法及不良反應(yīng)并配以圖示,易于理解。同時(shí)附有服藥記錄表,細(xì)分到天,便于觀察記錄患者的服藥情況。包括功能鍛煉計(jì)劃,明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及具體的實(shí)施步驟,配以真人示范的圖示,便于照護(hù)者準(zhǔn)確實(shí)施。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)在進(jìn)行每周隨訪時(shí),可參照Caprini 評(píng)估量表對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)評(píng)分結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)防措施,如有需要請(qǐng)醫(yī)師及康復(fù)師共同參與。根據(jù)本次研究結(jié)果表明,綜合延續(xù)的護(hù)理干預(yù)可明顯提高失能老人照護(hù)者的血栓知識(shí)得分,提高患者服藥依從性,有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述,護(hù)理干預(yù)為失能老人院外預(yù)防深靜脈血栓提供了有效的理論與技術(shù)支持,詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃,結(jié)合護(hù)士長(zhǎng)每周定期的電話或微信回訪,能夠深入了解患者預(yù)防措施落實(shí)的具體情況,有無(wú)不適癥狀,同時(shí)解答照護(hù)者康復(fù)過(guò)程中的疑難困惑,幫助其樹(shù)立信心。

作者貢獻(xiàn)聲明蔡明負(fù)責(zé)獲取、分析、解釋數(shù)據(jù)；撰寫(xiě)、修改文章；蔡波爾負(fù)責(zé)通訊聯(lián)絡(luò)、修改文章

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