張冉　劉敏　司海瑞　馮敏娟　張文秀

中圖分類號：R183? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.045

2021年12月—2022年1月，西安發(fā)生了國內繼武漢疫情后確診病例較多、感染范圍較廣、防控難度較大的新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒） （Coronavirus 2019）德爾塔毒株疫情。與變異前相比，德爾塔毒株傳染性更強、傳播速度更快。且由于多種原因，西安疫情患者早期多無顯著癥狀，多為輕型病例，隱匿性更強。部隊隊屬醫(yī)院是部隊官兵、文職、軍屬首診的主要醫(yī)院。醫(yī)院作為服務部隊、履行使命的窗口，門急診與其他科室相比，就診官兵占比更高，與部隊接觸更密切，疫情防控責任更大。由于隊屬醫(yī)院規(guī)模偏小、醫(yī)護較少，作為二級甲等醫(yī)院，傳染病處置能力相對欠缺，甚至連專設發(fā)熱門診也困難重重。門急診患者常常病因不清、診斷不明，日夜通過量較大、病情結構復雜，急危重癥搶救緊急、來不及流調排查，因而防控形勢復雜，面臨嚴峻挑戰(zhàn)。為做好防控，醫(yī)務人員反復思考、積極探索、不斷優(yōu)化方案措施，現(xiàn)將體會匯報如下。

1? ? 及時轉換模式

1.1? ? 調整診療布局? ? 除急診科繼續(xù)24 h開診之外，內科、外科、婦產科、口腔科、五官科、中醫(yī)科門診均暫時停診。急診科內設發(fā)熱門診、綜合門診功能。?？崎T診停診、病房規(guī)模收攏之際，門急診科室領導積極建言院首長機關，重新調配醫(yī)護資源。由醫(yī)療機關從停診科室遴選能勝任急診、發(fā)熱門診診療工作的醫(yī)師加強、補充門急診醫(yī)療組；由護理部根據專業(yè)特點，遴選能勝急診、發(fā)熱門診護理工作的護士加強、補充到急診科護理組，并遴選骨干護士配備、充實到篩查分診崗位。門急診封閉側門、重置通道，按“三區(qū)兩通道”原則，重新調整各區(qū)域功能。調整后，門診樓醫(yī)療區(qū)只保留一個患者出入口。于就診通道入口處，設置預檢分診崗。結合患者時間分布特點，按照人力資源優(yōu)化配置原則，在就診人員相對集中的08：00～21：00，設置獨立的預檢分診崗。人流少的21：00～次日08：00，出入口上鎖，借助新裝配的可視門禁系統(tǒng)，并于醒目位置標識應急開鎖電話，由急診值班醫(yī)生、護士掌握，對適宜入內人員開鎖通行。制作、張貼圖標，使新調整后的各功能區(qū)、醫(yī)患通道引導標識，以及警醒標語易懂、醒目。

1.2? ? 完善預案流程? ? 參照《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕169號）[1]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2021〕51號）[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕191號）[3]，結合隊屬醫(yī)院門急診工作實際，從病毒病原學、傳染源、傳播途徑、易感人群特點，以及診斷、治療、預防方法等方面，進一步完善《門急診新型冠狀病毒感染防治應急預案》，明確崗位職責、工作規(guī)范、應對方法，以及疑似、確診病例就診后相應工作流程，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[1]。

1.3? ? 嚴格預檢分診? ? 預檢分診崗位職責主要為篩查、流調、分診、引導來診人員，逐人測量體溫，初步扼要流調，了解疫情風險，初篩疾病種類，登記人員信息等。按“軍人第一、軍屬優(yōu)先”“急救患者優(yōu)先”原則，間隔1 m、有序排隊、逐人入內。對無口罩患者，立即免費發(fā)放（登記信息）。建議陪侍人非必要不進入診療區(qū)，在樓外空曠處等候。對必須有人陪同的老、弱、孕、幼等，每名患者原則上只安排1名陪護進入。對于找人、問事者，耐心溝通，建議通過打電話辦理，常規(guī)不予放行。所有人員進入診療區(qū)之前，均先以紅外線測溫儀測量體溫，考慮到冬日室外溫度低，來診人員體表溫度不一定能真實反映真實體溫，以及發(fā)熱患者不一定時時體溫都高，測溫前常規(guī)詢問患者發(fā)病后有無發(fā)熱、服用退熱藥，以免漏篩。對測溫儀結果存疑者，進一步以水銀體溫計復測。按照“一篩一測一登一進，未篩未測未登不進”的原則，嚴格篩查、準確登記每一名進入人員，杜絕任何人未經預檢入內。預檢分診人員準時上崗、確保在位，細致篩查、嚴格履責；因入廁、就餐、更衣等原因，需短時離開崗位，提前與急診值班醫(yī)護說明，委托替崗；無法替崗時，則向待篩人員說明情況，暫安排門外等候，暫鎖入口大門，短時離開后迅速返崗。

2? ? 規(guī)范診治分流

2.1? ? 加強培訓質控? ? 疫情發(fā)生后，立即組織全體醫(yī)護人員進行培訓、演練，使大家迅速熟練掌握新冠病毒防控知識、方法、技能。借助軍隊遠程信息網視頻系統(tǒng)、手機微信，在線學習、持續(xù)更新防控方案。理論學習重點為各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的指導意見、新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）、院內感染防控工作流程、個人防護要點、防護裝備穿脫流程、患者污染物處理、復用物品消毒流程、環(huán)境消毒方案、職業(yè)暴露處置流程等[4]。在技能訓練過程中，通過培養(yǎng)操作教員、操作能手，采取以少帶多、以點帶面的訓練方式，迅速提高全員防護裝備穿脫、專項技術、消毒器械操作等實操技能水平。動態(tài)管控、及時糾正各崗位人員工作中存在的不足。對于預檢分診崗位，重點管控部分人員早上上班前，更衣時間預留不足，不能確保08：00準時上崗，導致部分來院人員無序等候，甚至未測體溫、未登記即進入診療區(qū)；個別人員對熟人未按要求預檢分診。對于急診護理崗位，重點管控部分護士在21：00～次日08：00未按規(guī)定鎖大門或者提前打開大門，導致無導診人員、無醫(yī)護時，部分未篩查、未登記人員進入。對于急診醫(yī)師崗位，重點質控部分支援醫(yī)師急診診療秩序不熟悉、門急診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、個人診療業(yè)務領域有短板等導致的潛在醫(yī)療風險。

2.2? ? 分流重點患者? ? 所有來診人員，預檢時常規(guī)流調，將到過中高風險區(qū)、可疑疫情接觸者，或發(fā)熱、呼吸道癥狀者列為重點患者。對于重點患者，一經發(fā)現(xiàn)，即由分診人員引導至專門候診區(qū)域，囑患者不得隨意走動。對到過中高風險區(qū)、可疑疫情接觸，無發(fā)熱、呼吸道疾病就診者；或者非中高風險區(qū)、可疑疫情接觸的發(fā)熱、呼吸道疾病患者，由分診人員引導至院內門診樓前專門診療區(qū)域就診。對于兼具以上兩個特點的患者，按患者軍地人員類別指導前往衛(wèi)生行政部門規(guī)定的指定醫(yī)療機構就診，同時耐心解釋、跟蹤隨訪。對于疑似、確診病例，立即隔離，按衛(wèi)生行政部門要求，及時轉診、及時報告，于2 h內進行網絡直報[5]，并做好相應處置工作。

2.3? ? 科學有序診治? ? 加強診療秩序管理，所有患者在醫(yī)療區(qū)內均保持1 m以上間隔?；颊邟焯枙r即建議預存足夠費用，以便在各科計價終端直接扣除相關費用，減少往返收費室次數。有發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、困倦、乏力及其他相關癥狀，凡需排查新冠病毒感染者，接診醫(yī)師均先只安排胸部CT檢查，并囑患者先只能去CT室，不得前往樓內它處，盡量縮小其活動范圍。胸部CT檢查陰性者，進入查體、檢驗、診斷、治療等環(huán)節(jié)。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部感染影像學表現(xiàn)者，接診醫(yī)師于第一時間匯報科室領導，共同決策患者繼續(xù)在院診療或隔離轉診；必要時，科室上報醫(yī)院業(yè)務機關；此類患者后續(xù)診斷、治療、轉歸情況由首診醫(yī)生負責電話隨訪。

3? ? 提升工作內涵

3.1? ? 靠前服務部隊? ? 醫(yī)院是公眾開放場所，經常有活動軌跡復雜、疫情不確定人員出入。部隊營區(qū)封閉后，居住在封閉營區(qū)內的官兵、軍屬來院就診后，則由“疫情確定人員”轉為“疫情不確定人員”。此類人員就診結束后再回營區(qū)，使營區(qū)內感染風險大增，給防疫期間營區(qū)封閉管理帶來不便。為解決這個問題，采用在人員集中的部隊首區(qū)營院內臨時增設診療點的做法。選拔業(yè)務全面、經驗豐富、素質較高的全科醫(yī)師24 h值守營區(qū)，疫情期間不離開營區(qū)、不返回醫(yī)院。有就診需求的營區(qū)患者，在8 h以內直接到診療點找值守醫(yī)師就診，8 h以外則通過電話聯(lián)系就診。此外，建立官兵尋醫(yī)問病微信群，由各科業(yè)務骨干值守，及時解答各種診療問題。值守醫(yī)師開具處方后，醫(yī)院內專職衛(wèi)生員從專設的安全通道取患者保障卡、現(xiàn)金、處方等，代患者掛號、開藥、繳費、取藥，并安全送藥到位。此舉解決了封閉營區(qū)內絕大部分就診人員的就診問題。對于較分散的基層部隊，則通過門急診專家與部隊軍醫(yī)實時會診，使分散的基層部隊封閉營區(qū)人員診療需求盡可能不離開營院便妥善解決。為配合、落實部隊從嚴防控要求，確保疫情不流入軍營，按要求每日上報軍隊內部就診患者病情信息。對軍隊內部就診患者中的重點患者，接診醫(yī)師于第一時間報醫(yī)院醫(yī)務機關及患者所在單位聯(lián)系人。

3.2? ? 優(yōu)化服務措施? ? 各專業(yè)支援醫(yī)師到位后，急診科增設綜合門診職能。為減少患者來院頻次，慢性病開藥患者，適當增加處方量。由急診接診醫(yī)師在安全用藥的前提下，按照“減少暴露”原則，根據病情給予最長不超過3個月的處方量。此類處方，接診醫(yī)師在備注欄醒目標注“慢性病”，規(guī)范加蓋醫(yī)院慢性病專用章。對于需要雙處方醫(yī)保報銷者，患者如需專門的門診處方，則急診醫(yī)師另手寫門診處方交患者，以方便報銷。對可不進入醫(yī)療區(qū)的問病、開藥患者，采取預檢分診人員請醫(yī)生前出解答、代患者掛號開藥等方式，盡量減少進入醫(yī)療區(qū)情形。

3.3? ? 發(fā)揚抗疫精神? ? 引導科室人員向2020年湖北、武漢戰(zhàn)疫醫(yī)護看齊，向本院既往援漢、此次外省市援助西安人員學習，不懼艱險、英勇奮戰(zhàn)，履行職責、恪盡職守，始終把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位。引導醫(yī)護人員深切體會疫情期間患者出門來院就診的壓力、困難和不便，主動熱忱、迅速有效地緩解患者的病痛。在診療工作中，始終飽含“軍隊醫(yī)務人員對人民群眾的深厚感情”，積極主動地做好服務地方患者工作。在?？圃\療業(yè)務不能正常展開的特殊時期，努力深挖門急診潛能，全力解決好患者的就診問題。嚴防推諉、拒收事件及糾紛、沖突發(fā)生，努力妥善為軍隊、地方各科患者提供診療服務。

4? ? 做好管理保障

4.1? ? 加強關愛管理? ? 為疫情期間在崗的醫(yī)務、行政、保潔、保安、餐飲、駕駛等所有人員，按崗位防護標準需求配足質量合格、數量充足的KN95口罩、醫(yī)用外科口罩、防護服、隔離衣、護目鏡、醫(yī)用手套等防護用品，以及手消、醫(yī)用酒精、84消毒液、過氧化氫、過氧乙酸、噴霧器、移動式空氣消毒機等消毒用品，在日常工作中確保醫(yī)護人員有效防護到位[6]。在嚴格落實標準預防的基礎上，使醫(yī)護人員重點強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的防控意識，強化手衛(wèi)生重要性理念，督促醫(yī)護人員規(guī)范、正確穿脫防護用品。合理安排班次，避免醫(yī)護人員過度勞累?？浦魅?、護士長重視關心關愛，及時疏緩醫(yī)護人員心理問題。反復鼓勵、公開表揚一線工作人員，及時發(fā)現(xiàn)所屬人員困難，積極給予幫助解決。對確因身心原因難以勝任者，及時上報機關予以更換。同時，高度重視人員全方位管理。加強對醫(yī)護人員落實感染防控工作標準的監(jiān)督與指導，發(fā)現(xiàn)隱患，及時糾治。重視工作人員全程接種新冠病毒疫苗情況。要求工作人員不混住、不走訪，統(tǒng)一吃住、閉環(huán)管理，人人做好自我防護。非工作需要，不與封閉營區(qū)人員接觸，不與疫情不確定人員接觸，不與陌生人員接觸，上班期間不集中就餐。主動健康監(jiān)測，每日自測體溫，如有發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀或其他異常，及時上報、不得隱瞞。每日進行工作人員新冠病毒核酸檢測，做到全覆蓋。

4.2? ? 嚴格通風消毒? ? 嚴格落實《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》相關內容，規(guī)范落實診療區(qū)域通風制度，各診療區(qū)域每日開窗通風至少2次，每次有效通風30 min以上。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，對診療區(qū)空氣、物表、地面、聽診器、電筒、血壓計、鼠標、鍵盤、患者用品等定時清潔消毒，對患者呼吸道分泌物、嘔吐物嚴格終末消毒。將患者使用過后的棉簽、拭子等，納入感染性醫(yī)療廢物管理，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》有關規(guī)定，進行規(guī)范處置。門急診診室、輸液室、治療室、候診區(qū)、水房、衛(wèi)生間、走廊、樓梯等處，每日由專人用0.5%過氧乙酸溶液噴霧消毒3次。診室、治療室、換藥室每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭臺面、物表、門把手等。將不開診科室空氣消毒設備調配加強門急診，持續(xù)使用循環(huán)風空氣消毒機進行診療區(qū)域空氣消毒。接診有疫區(qū)、疫情接觸史的發(fā)熱、呼吸困難等癥狀患者后，患者經行區(qū)域有效通風30 min以上，專人及時終末加強消毒1次，消毒范圍包括患者經行過的門急診門口、診室、走廊、門廳、放射科檢查室等所有相關區(qū)域。每日終末消毒，按需加強消毒。做好消毒登記，每日檢查落實。

4.3? ? 安全營養(yǎng)就餐? ? 關閉醫(yī)院食堂與醫(yī)療區(qū)之間的直接通道，食堂僅開放朝向室外空曠通風區(qū)域的側門。食堂工作人員臨時集中居住于醫(yī)院內指定安全區(qū)域，劃定活動范圍，不得進入醫(yī)療區(qū)；實行封閉式管理，停止一切外出會客，進行健康監(jiān)測，確保身體健康。食堂嚴把送菜人員健康信息，并確保食材安全新鮮、飯菜可口多樣、營養(yǎng)豐富均衡。工作人員就餐方式由集中就餐改為發(fā)餐后分散就餐，領餐人員保持有效距離，防止人員聚集，領餐時不帶餐具，均使用一次性衛(wèi)生餐具，以免除工作人員餐后在醫(yī)療區(qū)清洗餐具環(huán)節(jié)。食堂保障所有在崗工作人員的就餐需要，科室杜絕醫(yī)務人員在外就餐，并盡量減少進食外餐?？剖椅⒉t為因工作忙碌未及時就餐醫(yī)護人員加熱食物提供保障。

新冠病毒是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型病毒，主要通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播，還可通過環(huán)境污染造成氣溶膠傳播，人群普遍易感，目前尚無特效治療藥物。且病毒在復制過程中不斷產生突變，突變后的德爾塔毒株較之前的毒株傳染性更強、傳播速度更快，防不勝防。作為各類患者來院就診必經之地，醫(yī)院門急診防控尤為關鍵。為有效做好隊屬醫(yī)院門急診疫情防控，宜從及時轉換模式、規(guī)范診治分流、提升工作內涵、做好管理保障等方面著手。

參考文獻

[1]? ? 國家衛(wèi)生健康委.醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）[S].2021-4-6.

[2]? ? 國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組.新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）[S].2021-5-11.

[3]? ? 國家衛(wèi)生健康委.國家中醫(yī)藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）[S].2021-4-16.

[4]? ?黎尚榮，趙志新，姚瑤，等.2019新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院工作人員防控培訓方案、內容與標準[J].新醫(yī)學，2020，51（2）：95-102．

[5]? ? 國家衛(wèi)生健康委.新型冠狀病毒感染的肺炎病例監(jiān)測方案（第三版）[S].2020-1-28.

[6]? ? 李春輝，黃勛，蔡虻，等.新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機構不同區(qū)域工作崗位個人防護專家共識[J].中華感染控制雜志，2020，19（3）：1-15.（收稿日期：2022-10-18）