李蘇　楊列嬋　劉其蘭　胡丹　施崇瓊　黃仕明

【摘要】? 目的? ? 探討微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方在醫(yī)院-社區(qū)2型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 將2019年9月—2021年9月60例2型糖尿病患者隨機(jī)分為2組各30例，對(duì)照組接受常規(guī)路徑式宣教，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)。干預(yù)前后檢測(cè)血糖生化指標(biāo)，并采用漢化版糖尿病管理自我效能量表（DMSES）評(píng)估患者自我管理效能。結(jié)果? ? 干預(yù)前2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組干預(yù)后上述指標(biāo)均明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組血糖達(dá)標(biāo)率為90.0%，對(duì)照組血糖達(dá)標(biāo)率為66.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前2組患者的DMSES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組干預(yù)后均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方可有效提升2型糖尿病患者的管理能力，提高血糖達(dá)標(biāo)率。

【關(guān)鍵詞】? 2型糖尿??；醫(yī)院-社區(qū)；微課堂；運(yùn)動(dòng)處方

Application of micro-classroom combined with personalized exercise prescription in hospital-community patients with type 2 diabetes

Li Su，Yang Liechan，Liu Qilan， et al. The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi，Guizhou? 563000

【Abstract】? Objective? ? To explore the application value of micro-classroom combined with personalized exercise prescription in hospital-community patients with type 2 diabetes. Methods? ? 60 patients with type 2 diabetes from Sep.2019 to Sep.2021 were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The control group received conventional path education，and the research group received micro-classroom combined with personalized exercise prescription on the basis of the control group.guide.Before and after the intervention，blood glucose biochemical indicators were detected，and the Chinese version of the diabetes management self-efficacy scale （DMSES）was used to evaluate the efficacy of patients'self-management.Results? ? There were no significant difference in the levels of FPG，2hPG and HbA1c between the two groups before intervention（P>0.05）.The FPG，2hPG and HbA1c of the study group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The blood glucose compliance rate in the study group after intervention was 90.0%，which was significantly higher than 66.7% in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant difference in the DMSES scores between the two groups before the intervention（P>0.05）.After the intervention，the DMSES scores of the two groups were significantly improved，and the difference were statistically significant （P<0.05），while the study group was significantly higher than the control group，and the difference were statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? Micro-classroom combined with personalized exercise prescription can effectively improve the management ability of patients with type 2 diabetes mellitus and improve the rate of blood sugar compliance.

【Key Words】? Type 2 diabetes；Hospital-community；Micro-class；Exercise prescription

中圖分類號(hào)：R587.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）03-0009-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.003

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，為胰島素分泌缺陷和（或）其生物作用受損引起，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙[1-2]。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，再加上飲食結(jié)構(gòu)變化，致使糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病為全球性慢性疾病，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[3]，全球糖尿病患者人數(shù)為4.63億，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到5.78億。飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及自我血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者治療及自我管理中的重要部分[4]，有研究證明，運(yùn)動(dòng)能夠改善2型糖尿病患者的胰島素敏感性、脂肪和蛋白質(zhì)代謝及骨骼肌功能，預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥，并改善心理狀態(tài)[5]。本研究探討了對(duì)2型糖尿病患者開展微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)的效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）空腹血糖超過(guò)8 mmol/L，餐后2 h血糖超過(guò)11 mmol/L；（3）簽署知情同意書，自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能性疾病，無(wú)法耐受本研究方案者；（2）伴精神病或意識(shí)障礙，無(wú)法有效配合研究者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)于2019年9月—2021年9月共招募60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組各30例。研究組：男18例，女12例，年齡46～78歲，平均年齡（62.76±5.56）歲，病程3～10年，平均（6.33±1.79）年；對(duì)照組：男15例，女15例，年齡41～75歲，平均年齡（61.88±7.26）歲，病程4～10年，平均（6.57±1.02）年。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 研究方法? ? 對(duì)照組患者入院后由護(hù)士進(jìn)行路徑式宣教，在住院第2～5 天，依次完成疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物、胰島素治療、自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖、急慢性并發(fā)癥的篩查與預(yù)防等教育。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)。

1.2.1? ? 成立多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)? ? 包括內(nèi)分泌科醫(yī)生1名，護(hù)理人員10名（工作年限≥7年，取得糖尿病?？谱o(hù)士證），康復(fù)治療師1名，保證運(yùn)動(dòng)實(shí)施環(huán)節(jié)能在專業(yè)人士的指導(dǎo)下安全、有序地進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，并考核合格。

1.2.2? ? 制作微課堂? ? 團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，根據(jù)《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南》及國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)研究推薦，篩選了手指操、足趾操、八段錦、彈力帶、十點(diǎn)十分運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目，以視頻的方式制成微課堂，每課時(shí)間3～8 min，由專家講解運(yùn)動(dòng)功效、動(dòng)作技巧和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。患者通過(guò)手機(jī)等移動(dòng)客戶端可在線觀看視頻。

1.2.3? ? 制定糖尿病運(yùn)動(dòng)治療流程? ? 建立檔案→全面評(píng)估→制定運(yùn)動(dòng)方案→監(jiān)督學(xué)習(xí)進(jìn)度→監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)→效果反饋。

1.2.4? ? 具體實(shí)施過(guò)程

1.2.4.1? ? 建立檔案? ? 收集患者一般人口學(xué)特征、疾病狀況、目前治療措施、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等信息。

1.2.4.2? ? 全面評(píng)估? ? 完善各項(xiàng)檢查，包括血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血壓、心電圖、眼底、尿常規(guī)、尿蛋白、下肢血管彩超、足部感覺、神經(jīng)系統(tǒng)等，并采用癥狀自評(píng)表評(píng)估患者的體能。

1.2.4.3? ? 制定運(yùn)動(dòng)方案? ? 根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，內(nèi)容包括：患者基本信息、每日運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等。一般原則為：<60歲患者每周3～7 d進(jìn)行步行或非承重運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥150 min或≥4 200 kJ；每周2 d進(jìn)行主要大肌肉群的抗阻運(yùn)動(dòng)，每次2～3組，每組8～10次；每天進(jìn)行各關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)?！?0歲患者每周3～7 d進(jìn)行步行或非承重運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥150 min或≥4 200 kJ，每天進(jìn)行各關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率不超過(guò)（170-年齡）次為宜，采用便攜式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)靶心率，也可從最大耗氧量的50%逐漸增到最大耗氧量的70%～80%。采用循序漸進(jìn)原則，起始期時(shí)間控制10～15 min，逐漸增加到每次至少30 min。強(qiáng)度適應(yīng)后需重新調(diào)整運(yùn)方案，逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。患者可通過(guò)手機(jī)掃碼獲取運(yùn)動(dòng)處方以及每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的具體操作方法，開始運(yùn)動(dòng)前，由康復(fù)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行集體運(yùn)動(dòng)教育，包括：（1）介紹各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的知識(shí)及優(yōu)點(diǎn)；（2）運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備及環(huán)境評(píng)估；（3）運(yùn)動(dòng)類型及強(qiáng)度的個(gè)體化選擇；（4）運(yùn)動(dòng)后評(píng)估等。向患者發(fā)放《糖尿病運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)日記》，囑患者做好記錄。

1.2.4.4? ? 隨訪? ? 患者居家或回歸社區(qū)后，由?？谱o(hù)士進(jìn)行出院隨訪，并與已對(duì)接的3個(gè)社區(qū)協(xié)作共同對(duì)患者進(jìn)行管理。為同年齡段、同運(yùn)動(dòng)方案的患者建立微信群互助支持，使病友之間相互學(xué)習(xí)、相互鼓勵(lì)、相互競(jìng)爭(zhēng)。專科護(hù)士通過(guò)微信對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每周通過(guò)微信查看患者的運(yùn)動(dòng)日記，了解運(yùn)動(dòng)完成情況，隨時(shí)提醒患者跟著微課教育掌握運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。每天不定時(shí)查看并解答患者提出的疑問(wèn)，提醒定期復(fù)診，給予患者持續(xù)支持。此外，利用不定期的義診和走進(jìn)社區(qū)活動(dòng)對(duì)患者開展疾病保健與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。若患者后期參與性降低、積極性不高，可通過(guò)家庭及同伴教育等方式提高其依從性。

1.2.4.5? ? 指標(biāo)監(jiān)測(cè)與效果反饋? ? 指導(dǎo)患者自行監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前后的血糖、血壓、體重，每3個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)診，評(píng)價(jià)該階段患者的血糖控制情況及全身狀況。對(duì)于血糖控制不佳者，分析運(yùn)動(dòng)治療失敗原因，尋找影響因素，及時(shí)解決問(wèn)題。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 干預(yù)前后檢測(cè)血糖生化指標(biāo)，血糖達(dá)標(biāo)定義為：空腹血糖（FPG）3.9～7 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）≤10 mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。采用漢化版糖尿病管理自我效能量表（DMSES）[6]評(píng)估患者自我管理的效能，包括對(duì)血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)的管理，共20個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，“完全無(wú)法做到”為0分，“完全能夠做到”為10分，總分0～200分，得分與自我管理效能成正比。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較? ? 干預(yù)前2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組干預(yù)后上述指標(biāo)均明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者干預(yù)后血糖達(dá)標(biāo)率比較? ? 研究組血糖達(dá)標(biāo)27例，血糖達(dá)標(biāo)率為90.0%，對(duì)照組血糖達(dá)標(biāo)20例，血糖達(dá)標(biāo)率為66.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.812，P=0.028）。

2.3? ? 2組患者干預(yù)前后DMSES評(píng)分比較? ? 干預(yù)前2組患者的DMSES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組干預(yù)后均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

糖尿病的病程長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒而降低依從性，自我管理變差。常規(guī)健康教育能在一定程度上提高患者的認(rèn)知，但并不能長(zhǎng)期有效地糾正其不良行為，很多患者在初期能夠遵醫(yī)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及自我血糖監(jiān)測(cè)，但隨著時(shí)間推移就會(huì)逐漸出現(xiàn)不依從的現(xiàn)象[7-8]。常規(guī)路徑式宣教的內(nèi)容過(guò)于泛化，雖然能夠提高患者的認(rèn)知水平，知道運(yùn)動(dòng)的重要性，但如何選擇運(yùn)動(dòng)方式、如何規(guī)范運(yùn)動(dòng)、如何安全運(yùn)動(dòng)成為眾多患者的難題。近幾年，移動(dòng)APP已成為實(shí)施健康教育越來(lái)越受歡迎的媒介[9]，本研究即在此背景下開展了糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，其亮點(diǎn)在于，與常規(guī)路徑式健康教育相比，微課堂采取短小精簡(jiǎn)、通俗易懂的視頻形式，每個(gè)視頻有一個(gè)二維碼，患者掃碼即可觀看，不受時(shí)空限制，當(dāng)遇到遺忘或關(guān)鍵技術(shù)掌握不到位時(shí)，可隨時(shí)觀看相應(yīng)視頻滿足自身需求，避免了傳統(tǒng)說(shuō)教枯燥、難以記憶等缺點(diǎn)，十分適用于記憶力減退的老年人，有利于保證患者能夠長(zhǎng)期正確地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)[10]。

多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)是一種新的診療模式，集合了院內(nèi)多個(gè)學(xué)科的力量，為某種疾病的治療與康復(fù)提供最全面、最系統(tǒng)、最合適的方案，以提高診療水平，促進(jìn)患者更快康復(fù)[11]。糖尿病運(yùn)動(dòng)處方需要遵循個(gè)體化原則，患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥不同，其運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、周期均要因人而異，由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行診療與評(píng)估，可制定一套具有成本效果優(yōu)勢(shì)的運(yùn)動(dòng)處方，使患者在專業(yè)指導(dǎo)下安全、有序地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)[12]。同時(shí)該管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的管理一直延伸到院外，使患者能夠得到持續(xù)專業(yè)的教育與指導(dǎo)，提高了糖尿病管理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組血糖達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），可見該干預(yù)模式可有效提高糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。研究組的自我管理效能也較對(duì)照組明顯提高。“溝通”是醫(yī)護(hù)人員和患者執(zhí)行自身角色與職能的要素之一，與常規(guī)宣教比較，微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)模式為醫(yī)護(hù)人員和患者之間的交流溝通提供充分的平臺(tái)，雙方溝通與互動(dòng)增多，患者受影響、受教育、受啟發(fā)的機(jī)會(huì)增加，由此激發(fā)其對(duì)疾病管理的主動(dòng)性，自我管理效能自然提高，從而對(duì)血糖控制達(dá)標(biāo)產(chǎn)生積極作用。

綜上所述，微課堂聯(lián)合個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的健康教育在2型糖尿病患者中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-16）