彭甜甜，李中南

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

李中南，安徽省中醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治內分泌與代謝性病研究近40年，臨床中對內分泌代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展與辨證論治上積累了豐富的經(jīng)驗，療效顯著。肥胖癥是人體脂肪積聚過多，體重異常增加，能量消耗減少，致使過多的脂肪儲存于各組織及腹部皮下，慢慢堆積形成肥胖[1]，或因其他病理或藥物原因，增強了脂肪的儲存，形成肥胖。肥胖是糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等多種慢性疾病的危險因素，也是導致女性內分泌失調，月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)或不孕癥、多囊卵巢綜合征的主要病因之一[2]。目前肥胖癥的發(fā)病率較高，臨床可分為兩大類，即約90%原因不明的原發(fā)性肥胖，即單純性肥胖，以及以某種疾病引起的癥狀性肥胖，亦稱病理性肥胖，又稱為繼發(fā)性肥胖[3]。常同時伴有頭暈、神疲懶言、氣短乏力等癥狀。本病歸屬于中醫(yī)學“肥人”范疇。

病因病機

李師認為肥胖癥病因病機主要有3點。

一是痰飲水濕。李師分析痰飲與肺脾腎功能失調有關。《素問·陰陽應象大論》言：“年40，而陰氣自半也，起居衰矣。年50，體重，耳目不聰明”?！秲冉?jīng)》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《醫(yī)門法律》認為“肥人多痰濕”。均指出了脾腎虛弱，痰濕聚集是肥胖癥的主要病因病機[4]。李師強調除脾腎氣虛外，肺的作用不可忽視。肺可宣發(fā)布散津液，若肺失宣降，津液不能通調輸布，則停聚在肺也可成為痰飲。脾主運化水液，脾臟受損，或脾氣本虛，難以運化水谷精微，可促使水濕聚而為痰[5]；腎主蒸化，腎陽不足，則蒸化無力，水濕不得化氣，停蓄體內而為痰飲。痰飲既成，痰濁阻塞，充斥肢體，導致氣虛氣滯，氣機壅滯，加之脾不運化，故使形體臃腫而肥胖。李師分析水、飲、痰皆為濕邪。停積日久，引起水液代謝紊亂而發(fā)肥胖。水液潴留性肥胖病常由此形成。

二是瘀血。李師強調瘀血多由氣滯引起，也可由痰濕轉歸，還可由于血中脂質增加而導致?！饵S帝內經(jīng)》稱之為“濁脂”。李師強調痰瘀脂可以互相轉化。婦科肥胖人不孕癥，就是軀脂阻塞胞宮，影響受精而致不孕[6]。如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”?！杜魄幸费裕骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通也”。均強調肥胖者兼瘀血阻滯，致月經(jīng)不調，閉經(jīng)或不孕癥或多囊卵巢綜合征[7]。

三是氣虛。《石室秘錄》所說：“肥人多痰，乃氣虛也，治痰須補氣，兼消痰”?！毒霸廊珪るs癥謨》言“肥人多氣虛”。李師分析人體津液的生成和運行、輸布排泄等，無不依賴氣的推動、溫煦及氣化功能來完成。若氣虛推動能力減弱，致血、痰濕津液運行失常，水濕痰液停聚體內；必成肥胖之體。氣的溫煦推動作用減弱，血、津液輸布無以溫煦，遇寒則凝，致閉經(jīng)或多囊卵巢綜合癥。此外本病病變過程中常發(fā)生病機轉化，一是虛實之間的轉化，二是病理產(chǎn)物之間的轉化，氣虛氣滯導致肥胖。尤其肝氣不舒，肝的疏泄功能失調，痰濕交阻夾瘀血致肥胖者也屢見不鮮[8]。

概而言之，肥胖癥多源于不良的生活方式，能量過剩，脂肪堆積過多，進而影響心肺、脾、肝腎、血管的健康。加之工作壓力大，情志失調，運動量減少等因素加重肥胖。病久則臟腑功能失調，使得脂肪充于體內，痰濕積聚，瘀血阻絡于臟腑、肌膚、肢體而致肥胖癥。

病機特點上：李師分析肥胖癥為本虛標實之證[9]，本虛以陽氣虛為主，陰虛兼而有之。標實以痰濕為多，郁熱血瘀常伴有之。李師指出臨床要注意觀察有無本虛之征象：如腰膝酸軟，身體困倦，體重異常增加，疲勞乏力[10]。注意有無實證之象，如脅痛，胸脘痞悶，閉經(jīng)，月經(jīng)量過少等瘀阻之象[11]。注意肥胖癥涉及脾、胃、肝、腎等臟腑血管病變，注意有無高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝等基礎病，治本要以補陽氣、健脾氣為主，治標應注意活血化痰、健脾利濕為主。辨證施治，對癥用藥，方能取得良效。

辨證分型

1 痰濕中阻型

癥狀：形體肥胖，身體困重，倦怠乏力，嗜睡少動，胸脘痞悶，或脹痛，伴有高血脂、脂肪肝，或舌體胖大，苔厚膩，脈弦滑。治則：健脾化痰，祛濕滌濁。方藥：二陳湯合五苓散加減。茯苓15g，法半夏9g，陳皮10g，蒼術10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，車前子20g，澤瀉15g，川芎10g，煅牡蠣30g，山楂20g，厚樸10g，蘆根30g，豬苓10g桂枝10。加減：瘀血重者加丹參、益母草；疼痛顯著加乳香、沒藥。濕濁重者加白術、荷葉，赤小豆。

方解：方中法半夏辛溫而燥，燥濕化痰，降逆和胃，散結消痞，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”。濕痰既成，阻滯氣機，陳皮辛苦溫燥，理氣行滯，燥濕化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消"之意。茯苓甘淡，滲濕健脾以杜生痰之源，與半夏配伍，體現(xiàn)了朱丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之理；重用澤瀉、車前子、冬瓜仁，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓、薏苡仁淡滲，增強其利水滲濕之力；蒼術、白術、茯苓相伍，健脾燥濕以運化水濕?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，入蘆根清熱生津利尿；桃仁活血祛瘀，川芎活血行氣，二藥合用，活血化瘀療效增強；厚樸行氣燥濕運脾；山楂消食健胃，活血化瘀[12]；牡蠣軟堅散結消脂肪，常與活血化瘀藥合用消脂祛濁；入桂枝溫陽化氣以助利水解表，《傷寒論》示人服后當飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解。全方共奏，燥濕化痰，利水滲濕，疏肝理氣，活血化瘀之功。

2 痰瘀互結型

癥狀：形體肥胖，痰多胸悶，胃脘部脹滿，失眠多夢，頭目眩暈，女性經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質暗紅或有瘀斑瘀點，苔膩，脈弦澀。B超檢查：多見中、重度脂肪肝，血脂檢查提示甘油三酯、膽固醇升高。治則：化濁消瘀，健脾祛濕。方藥：溫膽湯合血府逐瘀湯加減。法半夏9g，陳皮10g，竹茹10g，茯苓15g，甘草6g，膽南星10g，枳實10g，石菖蒲10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，當歸10g，紅花10g，白芥子10g，地龍10g。加減：有脂肪肝者加山楂、澤瀉、荷葉[13]；頭暈明顯加天麻、葛根；經(jīng)少經(jīng)閉加三棱、莪術、土鱉蟲。胃脘部脹滿加萊菔子，香附、厚樸。

方解：方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。竹茹取其甘微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰[14]；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；甘草調和諸藥。桃仁活血行滯而潤燥；紅花、川芎活血祛瘀以止痛；赤芍涼血活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行；當歸養(yǎng)血，祛瘀不傷正；赤芍清熱涼血，以清瘀熱；白芥子豁痰利濕，地龍平喘通絡利濕；枳殼寬胸行氣，陳皮理氣，二藥合用行氣健脾消痰力強。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸證可愈[15]。

3 肝郁脾虛型

癥狀：形體肥胖，胃脘痞悶，心煩急躁，胸脅脹滿，易焦慮，失眠多夢，口苦咽干，女性多有月經(jīng)不調或閉經(jīng)，痛經(jīng)，舌暗紅，舌苔白膩，脈細弦。治則：疏肝健脾，行氣解郁。

方藥：柴胡疏肝散合越鞠丸加減。柴胡10g，陳皮10g，白芍15g，川芎10g，茯苓15 g，法半夏9g，香附15g，枳殼10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，當歸10g，澤瀉15g，蒼術10g，神曲20g，郁金15g，梔子10g。加減：兼有肝功能受損患者，加敗醬草，垂盆草，五味子，烏梅。若有包塊者，加龍骨，牡蠣，浙貝母。濕濁重者加車前草、蒼術、薏仁米。血脂高者加山楂、荷葉、玉米須。

方解：本方中柴胡、陳皮、香附、枳殼疏肝理氣，川芎活血行氣，白芍柔肝養(yǎng)血，緩急止痛。香附行氣解郁善治氣郁[16]；當歸活血補血，調經(jīng)止痛；川芎為血中之氣藥，功善行氣活血，以解血郁；蒼術燥濕運脾，茯苓健脾利濕，與薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉相伍以解濕郁；梔子清熱瀉火，以解火郁；神曲消食和胃，以解食郁；郁金行氣解郁；半夏燥濕化痰。諸藥合用，共奏行氣解郁，活血化瘀，濕去熱清之功。

驗案舉例

戴某，男，53歲。2017年5月12日初診。形體肥胖，右脅部不適1年余，加重2周，周身困乏，神疲欲睡，頭部昏沉，小便黃，胸脘痞悶，形體肥胖，平素運動量較少，喜食肥甘厚味之品，既往有糖尿病、高脂血癥病史，身高168m2，體重116kg，體重指數(shù)40.2kg/m2。舌質淡紅，舌體胖，舌苔白厚膩，舌邊有齒痕，舌下脈絡增粗扭曲，脈弦滑。檢查血脂：TC：5.96mmol/L，TG：2.7mmol/L，LDL-C：3.59mmol/L，B超示：重度脂肪肝，肝功能：ALT 72.4U/L，AST 56.4U/L，空腹血糖7.51mmol/L，餐后血糖12.01mmol/L。西醫(yī)診斷：肥胖癥，非酒精性脂肪肝病，高脂血癥，糖尿病。中醫(yī)診斷：痰濁證、肝癖（痰濕中阻型）。治則：健脾化痰，祛濕滌濁。處方：二陳湯合五苓散加減。茯苓15g，法半夏9g，陳皮10g，蒼術15g，薏仁30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，車前草30g，澤瀉20g，川芎10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，山楂20g，桂枝10g枳殼12。14劑，1劑/d，早晚煎服。二甲雙胍緩釋片0.5g/次，2次/d；達格列凈10 mg，每日1次，阿托伐他汀10mg/次，1次/d，囑患者調節(jié)飲食，加強運動。

2007年6 月4 日二診。訴服藥后頭昏漸緩解，體重減輕4kg，體力較前改善。查TC：5.73mmol/L，TG：1.71mmol/L，LDL-C：2.8mmol/L，原方減煅龍骨、煅牡蠣，加地龍10g，敗醬草20，五味子10g，垂盆草30g，繼服21劑，囑加強運動。

2017年6 月26 日三診。訴精神尚好，體力明顯恢復，納寐可，舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。復查B超提示：中度脂肪肝，空腹血糖6.2mmol/L，餐后血糖9.0mmol/L，肝功能：ALT 49.3U/L，AST 34.5U/L。之后以原方加減治療3個月，體重又下降3Kg，血糖、血脂穩(wěn)定在正常范圍。

按：本例患者屬肥胖癥合并糖尿病，高血脂，證屬痰濕中阻型，平素嗜食肥甘厚味，運動量少，久坐，久臥，致脾失健運，痰濁中阻，聚濕釀痰[17]；肝絡不通，則見右脅部不適；濕濁阻滯中焦，則周身困重，倦怠乏力，胸悶脘痞；痰濁蒙清竅，則神疲欲寐，頭部昏重；舌體胖大，苔白厚膩，脈弦滑均為痰濁內阻之象[18]，故治以健脾化痰，祛濕泄?jié)?，疏肝理氣為主。方中用陳皮、枳殼行氣理氣，茯苓、法半夏燥濕化痰；加薏苡仁、澤瀉、冬瓜仁、車前草利濕泄?jié)?；右脅部不適，伴有肝功能異常，加垂盆草、五味子，現(xiàn)代研究證實二藥均有降低轉氨酶的功效[19]；加龍骨、牡蠣軟堅散結，消減脂肪肝；加川芎、桃仁行氣活血；山楂加強降脂消痰，入桂枝溫經(jīng)通陽，溫化水濕，與茯苓、薏苡仁、澤瀉相伍，健脾利濕作用增強。治療三個月患者諸癥減輕，血糖下降平穩(wěn)，體重減少7kg，脂肪肝由重度轉為中度。由此可見本方有降脂減重，降低轉氨酶，保護肝細胞的作用。

體 會

李師認為，肥胖癥的特點是體內痰濕重，黏滯穢濁，膠結稠厚，阻滯氣機，常與痰飲瘀血相兼為病。若痰濕積聚于臟腑，病勢纏綿變化多端，治療上除健脾祛濕濁之邪，還需加入行氣理氣藥，如陳皮、枳殼、香附；加軟堅散結藥，如浙貝、牡蠣、龍骨；加活血化瘀藥如紅花、川芎、桃仁、丹參；加疏肝藥，如柴胡、郁金等。其次強調服藥療程相對要長，一般3～6個月，方才有效。其三要改善調整生活方式，少食油膩之品，多運動，少靜坐、久坐，要調暢情志，幫助患者樹立信心，戰(zhàn)勝疾病?！夺t(yī)碥》言“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣。”是說濕濁在體內導致氣機不利，血行不暢，最終成瘀血。瘀又加重濕濁”。其四要注意病機的轉化，本病可以出現(xiàn)虛實、氣血的病機轉化。脾胃虛弱，失于健運，多為飲食所傷，加之濕熱之邪，由虛轉實；而濕熱內蘊，情志不暢，勞逸失調，損傷脾胃，則由實轉虛。病變初期者，以氣機不暢為主，疾病多在氣分；隨著病情進展，脾虛則濕濁內停，濕邪日久，郁而化熱則出現(xiàn)濕熱內蘊多為實證，癥見瘀血癥。久病及脾腎，氣化失司，痰濁不化，阻滯氣機，導致氣虛氣滯夾血瘀，或痰瘀互結，為虛實夾雜。在肝臟，形成脂肪肝，在血管如頸部血管形成粥樣或硬化性斑塊，在心臟，易致冠心病，治療上必須注意病情的變化調整藥物[20]。