經(jīng)加吻，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學教育部重點實驗室，安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的常見并發(fā)癥之一，是指糖尿病所致的慢性腎臟病，臨床診斷依賴尿白蛋白及腎小球濾過率[1]，是危害較大的微血管病變之一，其患病率隨著糖尿病患病人數(shù)的增加也逐年增加，臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓等[2]。由于糖尿病腎病的癥狀出現(xiàn)較為緩慢，多為隱匿性，一經(jīng)出現(xiàn)蛋白尿時病程多達10年以上，蛋白尿出現(xiàn)提示腎功能已經(jīng)出現(xiàn)不可遏制地進行性損害，患者的生活質量則受到嚴重的影響，甚至威脅生命安全[3]。臨床上西醫(yī)對于糖尿病腎病的治療主要包括強化血糖控制，加強血壓控制為基礎的綜合干預[4]。

中醫(yī)對于糖尿病的認識最早見于《素問·奇病論篇》“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。[5]消渴即糖尿病。古籍中并無糖尿病腎病病名記載，但《外臺秘要》言“渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰萎弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。文中所提到“腎消”即糖尿病腎病，此外，就其浮腫、蛋白尿、少尿甚至無尿等臨床表現(xiàn)，也可將其歸于“水腫”“尿濁”“關格”等病癥范疇。

病因病機

1 飲食不節(jié)，嗜食肥甘

《素問·奇病論篇》中提到：“因肥美所致，病者數(shù)食肥美，肥者內熱而甘者致中滿，其氣上溢致消渴”，《圣濟總錄》曰：“消癉者膏粱之疾也”，說明飲食不節(jié)可導致消渴及本病的發(fā)生。過食肥甘厚味，致使脾胃功能受阻，長此以往，脾不散精，升清降濁失司，導致水谷不能運化精微，反壅滯相干而生濕濁。脾之清陽不升，胃中濁陰不降，日久生瘀生熱，致胃火熾盛，出現(xiàn)消谷、口渴多飲、多食等癥狀；濁瘀日久，腐穢釀毒，損傷經(jīng)絡臟腑引發(fā)局部紅腫、尿濁等癥狀[6]。

2 情志失調，化火傷陰

《靈樞·五變》曰：“怒氣上逆積于胸中，致氣血逆流，血脈不通，化熱消膚，為消癉”；《臨證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”。無論是大怒而致肝氣上逆，還是情志抑郁而致肝氣不舒，均使肝失疏泄，化火傷陰，而致津液不足，燥熱內盛，故發(fā)消渴[7]。此外，肝木克脾土，肝失疏泄，進而損傷脾臟，脾失健運可損傷腎臟，會出現(xiàn)尿濁和多尿等癥狀。

3 房事不節(jié)，勞欲過度

《外臺秘要》曰：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！薄妒備洝酚衷唬?“消腎者……房事過度……渴飲水漿，下輸膀胱，小便利多”?？梢?，勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，水竭火益烈，火烈水益干，致腎虛肺燥胃熱，出現(xiàn)渴欲飲水，小便頻多，發(fā)為消渴腎病。

4 稟賦不足，臟腑柔弱

《素問》有言：“正氣存內，邪不可干”“ 邪之所湊，其氣必虛”。人之先天稟賦，受之父母，稟賦不足，素體陰虛，易患消渴。正如《靈樞·五變篇》所言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，由此可見稟賦缺失，臟腑柔弱是誘發(fā)糖尿病腎病的主要因素。在五臟當中，腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎兩臟的虛弱則會進一步導致尿濁、尿甜以及消瘦。

中醫(yī)學認為，糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標?！锻馀_秘要》針對該疾病曾有描述：“消渴久病或出現(xiàn)癰疽或可稱為水病”，糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥，因此其與糖尿病病機具有高度相似性，皆以本虛標實以及虛實夾雜為主要特點。氣陰兩虛是的糖尿病腎病基本病機，病變早期陰虛為本，日久耗氣，致氣陰兩虛、肝腎陰虛，病變后期陰損及陽，會出現(xiàn)脾腎陽虛、陰陽俱虛[8]。隨著疾病的進展，也會出現(xiàn)濕濁、痰濁和氣滯等標實之證。

臨證經(jīng)驗

1 治則治法

1.1 益氣養(yǎng)陰以治本 《丹溪心法·消渴》言：“……三焦臟腑皆囿于天一真水之中，《素問》以水本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉?！敝斓は凇瓣柍Ｓ杏?，陰常不足”思想指導下，提出以養(yǎng)陰為主治療消渴；《證治要訣》曰“三消得之氣之實。血之虛也。久久不治。氣盡虛則無能為力矣?！毕示弥尾挥?，則氣陰俱虛。故治療之法，當逐本溯源，益氣養(yǎng)陰[9]。

1.2 祛瘀通絡以治標 消渴病腎病為消渴病的并發(fā)癥，常因消渴日久不愈引起瘀血內阻，深入于絡，屬于中醫(yī)絡病學范圍[10]。方教授認為，痰濕、痰濁均可致瘀，痰濕瘀?；ソY成病，或痰濕互結，或痰瘀互結，故應通絡之法以治其標，通絡之法中又以化瘀通絡最常用，化瘀通絡應貫穿治療的始終。誠如《調經(jīng)論》所言：“病在脈，調之血，病在血，調之絡。”祛瘀通絡治法也驗證了古代醫(yī)家“久病必瘀”“久病入絡”的治療理念。臨證時，仔細分辨致瘀成因（痰、濕、濁）分證論治。

2 分期論治

中醫(yī)辨證強調，方以證立，方隨證轉。方教授認為消渴病腎病早期氣陰兩虛重而瘀血輕，以益氣養(yǎng)陰為主、祛瘀為輔；中期陰虛和血瘀并重，故養(yǎng)陰通絡、兼益氣；后期陰陽兩虛兼有瘀血，此時 陰虛弱而瘀血重，所以應益陰助陽，祛瘀通絡。

2.1 早期為氣陰兩虛夾瘀證 糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥，其早期病機為氣陰兩虛，瘀血內生。癥見口干，多食，手足心熱，上半身燥熱，神疲乏力，心煩氣短，口渴喜涼飲但漱口不欲咽，自汗，大便干或稀，舌紅或暗，苔少，脈細數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰為主，和血為輔，藥用黃芪、太子參、生地、黃精、天花粉、麥冬、牡丹皮、丹參、益母草等。糖尿病腎病早期病機仍延續(xù)糖尿病的病機，為陰虛燥熱，然燥熱本就傷津耗氣，日久易生瘀，為防瘀血之象加重，所以在使用益氣養(yǎng)陰藥物的同時少佐活血之品，預防血脈受損。

2.2 中期為肝腎陰虛夾瘀證 糖尿病腎病早期氣陰兩虛發(fā)展而致氣陰兩傷，肝腎陰虛，瘀血癥狀加重。證見咽干口燥，多飲，體重減輕，五心煩熱，神疲乏力，腰膝酸軟，下肢浮腫，夜尿增多且有泡沫，大便干結，舌紅苔有瘀斑，脈弦細。治以滋補肝腎，益氣活血，藥用黃芪、太子參、石斛、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、黃精、川牛膝、紅花、百合、熟地黃等。糖尿病上中二焦多燥熱，下焦肝腎多陰虛，隨著病情的發(fā)展，陰虛癥狀加重，發(fā)展為肝腎陰虛，燥熱日久致脈道枯澀，血行不暢?？紤]到陰虛與血瘀的進展，應治以滋補肝腎之陰、益氣以活血通絡。

2.3 后期為陰陽兩虛兼瘀證 陰陽互根互用，陰損及陽，糖尿病腎病日久不愈，肝腎陰虛而損陽致陰陽兩虛，瘀血阻絡證。證見面色黧黑，腰膝酸軟，大便時溏時瀉，小便頻數(shù)，渾濁多泡沫，舌暗淡，脈細弱無力。治以益陰溫陽，活血通絡，藥用熟地、附子、牡丹皮、澤瀉、金櫻子、桑螵蛸、水蛭、豨薟草、川牛膝等。糖尿病腎病后期陰陽兩虛，應陰陽同補，但不能因患者大虛之象而忘記祛瘀通絡。

3 組方特點

方教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結出具有益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡的自擬方，其藥物組成：黃芪30g，太子參15g，生地20g，石斛15g，黃精20g，川牛膝15g，牡丹皮12g，水蛭6g，豨薟草12，澤瀉10g。方中黃芪乃“補氣之長”，為補脾氣之要藥；太子參助黃芪健脾益氣以固本；石斛，黃精均歸腎經(jīng)，且具有補氣養(yǎng)陰益腎之效，四藥合用，先后天并調。久病必瘀，方中川牛膝活血祛瘀之效較強，且具有補肝腎，強筋骨的功用；澤瀉具有化濁之功，且善利小便；瘀久化熱，牡丹皮既可涼血又可祛瘀；久瘀入絡，豨薟草歸肝腎經(jīng)，具有通經(jīng)絡，利關節(jié)之功。一般草木、金石之品難以搜逐，故佐以水蛭等蟲類藥。然而蟲類藥多溫燥，使用時應配伍滋陰養(yǎng)血之品，故使用生地補血滋陰[11]。諸藥合用，通補兼施，共奏益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪降低了細胞內的H2O2濃度，緩解了胰島素抵抗，可以干預2型糖尿病[12]；太子參可發(fā)揮胰島素增敏作用，對血糖調控有一定作用[13]；生地黃有對胰島素抵抗和治療以及預防糖尿病及其并發(fā)癥的作用[14]；石斛是傳統(tǒng)中醫(yī)治療消渴證的要藥，且現(xiàn)在藥理學也表明金釵石斛對糖尿病大鼠的腎臟具有突出保護作用[15]；黃精可改善小鼠糖脂代謝紊亂和胰島素受，從而對糖尿病的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮防治作用[16]；川牛膝具有調節(jié)血液黏稠度和改善微循環(huán)等作用，對于糖尿病腎病夾瘀血的患者療效顯著[17]；牡丹皮中的丹皮酚具有顯著的糖尿病治療作用，可明顯降低胰島素抵抗癥狀、增加葡萄糖耐受量[18]；水蛭作為破血逐瘀的代表性中藥，具有顯著的抗血栓作用[19]；豨薟草的水、醇提物均對鏈脲佐菌素引起的動物高血糖有治療作用[20]；利尿是澤瀉的主要作用，同時還具有抗腎炎、降血糖等作用[21]。

病案舉隅

張某，男，55歲，2021年5月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，近2月小便泡沫加重?；颊哂?5年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴，多尿和體重減輕，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖：17.5mmol/L，確診為2型糖尿病，口服降糖藥物（不詳）治療。2019年又于當?shù)蒯t(yī)院進行一次住院調整，降糖方案調整為二甲雙胍、西格列汀和阿卡波糖口服聯(lián)合甘精胰島素晚16IU控制血糖。出院至今血糖控制不理想，且近2月小便泡沫加重，患者為尋求中醫(yī)治療，遂來就診。刻下：咽干口燥，倦怠乏力，口渴而飲水不多，口發(fā)甜，五心煩熱，心悸失眠，耳鳴，腰部酸疼，夜間痛甚，四肢麻木，偶有頭暈、頭疼，雙目干澀，手足偶有針刺感拌抽筋，納食可，小便色黃有泡沫，夜尿2～3 次，大便每日一行，質偏干，舌紅苔有瘀斑，脈弦細。輔助檢查：近期空腹血糖：4～8 mmol/L；餐后2h血糖：7～12mmoL/L；2021年4月30日查尿微量白蛋白201.3mmol/L；血肌酐：126μmoI/L；尿素氮7.74mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病III期；中醫(yī)診斷：消渴腎?。ǜ文I陰虛夾瘀證）。治法：滋補肝腎，益氣活血。處方：炙黃芪30g，太子參15g，石斛15g，鹽知母10g，鹽黃柏10g，山萸肉12g，懷山藥20g，牡丹皮12g，淡澤瀉10g，黃精20g，川牛膝15g，桃仁紅花各15g，水蛭6g，熟地12g。21劑，水煎服，2次/d。西醫(yī)治療繼續(xù)維持此前降糖方案，積極檢測血糖。

6月10 日二診?；颊咦杂X服藥后倦怠乏力、腰部酸疼等癥狀緩解，五心煩熱、失眠情況較之前大幅改善，仍有頭暈伴有耳鳴，聲大似蟬鳴，自覺頭部昏沉感、耳內脹悶不適，口干，納食可，大便調，夜尿次數(shù)為1～2次，泡沫較之前減少，手足麻木，舌淡紅，苔少，脈細澀?？崭寡?4～6mmol/L；餐后2h血糖：6～11 mmoL/L；尿微量白蛋白160.3mmoL/L；肌酐110.1μmol/L。上方去知母，黃柏加菊花10g，枸杞子10g，天麻10g，30劑，余同前。

7月10 日三診?；颊咴V倦怠乏力，五心煩熱，失眠等癥狀消失，未見手足麻木，頭昏耳鳴也有好轉，夜尿1次，泡沫較少，舌淡，苔白，脈細，未訴有其他不適?？崭寡?～5mmol/L；餐后2h血糖：6～8 mmol/L；尿微量白蛋白110mmol/L；肌酐100.1μmol/L。上方去桃仁，紅花，30劑，余同前。

患者定期前來復診，病情持續(xù)好轉。

按：本案為糖尿病腎病III期，對應中醫(yī)的分型為肝腎陰虛夾瘀?；颊呓?月蛋白尿突然加重，尿蛋白持續(xù)丟失，必定會導致腎精虧損，然肝腎精血同源，互相滋生，腎精持續(xù)虛損，肝腎之陰亦隨之愈虧，繼而出現(xiàn)陰虛火旺之證，因此患者表現(xiàn)咽干口燥，五心煩熱，渴愈飲水而不多等癥狀；腎陰虧虛不能上滋于心，而致心火獨亢，心腎不交，故而心悸，失眠；陰虛生內熱，熱擾清竅則會出現(xiàn)頭暈、頭疼，上擾心神則會出寐差，耗傷陰津則雙目干澀，氣血不能上榮則視物模糊，內熱下入膀胱則出現(xiàn)小便黃赤，腸燥熱結則大便干，虛火內生，腎失所養(yǎng)，開闔失權，則見多尿伴微量白蛋白尿。然則久病必瘀，久瘀入絡，氣陰兩虛日久生瘀血，瘀血阻于四肢絡脈則出四肢麻木，阻于腰部則酸痛且痛疼夜甚，舌有瘀點，脈澀。瀉利小便而泄?jié)?，以防熟地滋膩太過；鹽知母，鹽黃柏降腎中虛火；炙黃芪，太子參綜上，本案患者病機為肝腎陰虛兼有瘀血阻絡，治以知柏地黃丸加減合益氣去瘀之品。方中熟地為首選之品，取其滋陰填精之功；山茱萸，懷山藥，石斛，黃精助熟地補腎填精，滋養(yǎng)先天；牡丹皮制山茱萸之溫澀；淡澤健脾益氣以固后天之本；從而先后天并調。佐以川川牛膝，桃仁，紅花等活血之品可化凝血以行瘀；水蛭通活經(jīng)絡，使藥物直達病所。二診時患者陰虛火旺癥狀大幅改善，故去鹽知母，鹽黃柏；而又出現(xiàn)出現(xiàn)頭暈加重的癥狀，故加菊花、枸杞子、天麻等增加平抑肝陽，益精明目之功；三診患者頭昏耳鳴有好轉，其余無明顯不適，根據(jù)舌脈以及癥狀表現(xiàn)體內瘀血多以去除，故減去祛瘀較強的桃仁，紅花。

方教授認為，糖尿病腎病乃本虛標實之證。本虛以氣陰兩虛為主，標實多為濕濁、痰濁、氣滯，但瘀血則貫穿疾病的始終。氣虛則血液推動無力，血行遲緩，易氣滯血瘀；陰虛則生內熱，耗津灼液可成瘀血；瘀血遷延不愈，由經(jīng)入絡?？梢姎怅巸商撍吗鲅谔悄虿∧I病發(fā)展過程中的重要性。患者體質各不相同、疾病發(fā)展的病因病機以及并發(fā)癥也有所出入，因此方教授在臨床上治療糖尿病腎病始終堅持以益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡為治療大法，處方思路體現(xiàn)了方朝暉教授謹守病機，隨證加減的治療思路。

小 結

本病分為臨床期及亞臨床期，臨床期又分為早、中、晚三期，各期病機要點及病情嚴重程度不同，所以論治的要點不同[22]。方朝暉教授認為辨病要與辨證相結合。首先，應該辨病，通過現(xiàn)代的醫(yī)學理化手段對糖尿病患者進行定期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷；對于在糖尿病的基礎上出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，應該與其他腎性疾病相鑒別，做到明確診斷；其次，應當辨證，根據(jù)患者的癥狀以及相應的現(xiàn)代醫(yī)學檢查結果，明確疾病的分期。最后，再根據(jù)實際情況選擇對病論治還是對證論治。在辨清疾病、分清病期并據(jù)此有了初步的診療思路之后，應該將關注點集中在癥狀之上。方教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡可作為該病的治療的原則，在根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)進行隨證加減，盡收其效。