曾立明 湯科玲

機(jī)械通氣通過建立人工氣道，改善患者氧合功能及呼吸功能。人工氣道導(dǎo)致患者口腔黏膜處于長時(shí)間暴露狀態(tài)，濕潤度差造成呼吸道、口咽部分泌物水分丟失嚴(yán)重，口腔自凈能力降低，細(xì)菌大量聚集與繁殖，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，口腔功能受影響，不利于病情轉(zhuǎn)歸?？谇蛔o(hù)理是改善機(jī)械通氣患者口腔狀況的主要措施，常規(guī)口腔護(hù)理措施對護(hù)理數(shù)量的重視遠(yuǎn)超護(hù)理質(zhì)量[2]，進(jìn)行口腔護(hù)理的改良極為必要。本文將改良口腔護(hù)理應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，探討其對患者口腔狀況的改善作用及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

回顧性分析我院ICU 2019年10月至2022年10月收治的患者106例，均首次接受機(jī)械通氣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)置管時(shí)間48小時(shí)以上，機(jī)械通氣前無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；未預(yù)先進(jìn)行抗真菌或抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前存在口腔病癥、肺部感染；有放化療史及激素應(yīng)用史；臨床資料不完整。按照護(hù)理方法不同，分為對照組54例與觀察組52例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

對照組接受常規(guī)護(hù)理：按照牙齒→上顎部→舌苔→頰部→底部的順序，使用棉球蘸取0.9%氯化鈉注射液清潔患者口唇，每次10分鐘，每日兩次，每次間隔12小時(shí)。密切觀察患者氣管插管的深度并妥善固定，及時(shí)更換一次性牙墊。

1.2.2 改良口腔護(hù)理

觀察組接受改良口腔護(hù)理：首先對患者進(jìn)行口腔評估，根據(jù)口腔清潔狀況輕中度口腔衛(wèi)生問題采用普通兒童牙刷，重度口腔衛(wèi)生問題采用電動(dòng)牙刷。然后對患者進(jìn)行吸痰操作，將床頭高度保持在30°左右，患者頭部側(cè)偏，采用密閉式吸痰管吸除氣道中的痰液，使用一次性吸痰管吸除口鼻腔中的分泌物。隨后使用普通兒童牙刷或電動(dòng)牙刷進(jìn)行口腔刷洗，用牙刷蘸取足量0.12%氯己定溶液刷洗患者口唇部，刷洗順序同對照組，咬合面采用螺旋型刷洗法。再對患者進(jìn)行口腔沖洗，用氣囊測壓器對患者氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其維持25 cmH2O，夾閉氣管插管后，以注射器抽取氯己定含漱液50 mL沖洗患者口腔。沖洗時(shí)患者頭部維持側(cè)偏，從上側(cè)口角緩慢注入含漱液，以一次性吸痰管于對側(cè)口角處吸除，密切觀察患者生命體征。最后進(jìn)行沖洗后護(hù)理，口腔沖洗結(jié)束后為患者均勻涂抹潤唇膏、更換牙墊，妥善固定氣管導(dǎo)管，吸除套囊、口咽部位表面滯留物，將導(dǎo)管氣囊壓力調(diào)整為最小閉合壓力狀態(tài)，下調(diào)床頭高度，患者取平臥位。每日兩次，每次間隔12小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 口腔狀況：護(hù)理前與護(hù)理7天后采用改良版Beck口腔評估表（BOAS），從患者口唇、牙齦/口腔黏液、舌頭、牙齒及唾液5個(gè)方面評估口腔情況，總分5～20分，分值越高表示口腔衛(wèi)生越差。② 口腔痰液微生物狀況：護(hù)理7天后，分3次采集口腔分泌物及氣管套管分泌物進(jìn)行真菌初篩（痰培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)），任意1次檢測到菌體（革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌菌絲）即計(jì)為陽性結(jié)果。③ 并發(fā)癥發(fā)生情況：主要評估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》，口腔并發(fā)癥包括口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛、口腔潰瘍四個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料（性別、機(jī)械通氣方式、口腔痰液與氣管套管分泌物微生物檢出率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔并發(fā)癥發(fā)生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、BOAS評分）以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男25例，女29例；年齡32～80歲，平均（49.3±8.7）歲；機(jī)械通氣方式：經(jīng)鼻口12例（22.2%），經(jīng)氣管切開42例（77.8%）。觀察組男24例，女28例；年齡31～80歲，平均（49.7±8.6）歲；機(jī)械通氣方式：經(jīng)鼻口11例（21.2%），經(jīng)氣管切開41例（78.8%）。兩組性別、機(jī)械通氣方式、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.00、0.02，t= 0.24；P＞0.05）。

2.2 兩組口腔痰液與氣管套管分泌物微生物檢出情況

觀察組口腔痰液與氣管套管分泌物中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌檢出率均低于對照組，除氣管套管分泌物中革蘭陰性菌、真菌檢出率外，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組口腔痰液與氣管套管分泌物微生物檢出情況 [例（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后口腔狀況比較

護(hù)理前兩組BOAS評分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后兩組BOAS評分均較前下降，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組護(hù)理前后BOAS評分比較 （分，）

表2 兩組護(hù)理前后BOAS評分比較 （分，）

組 別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理7天后對照組5415.7±1.511.7±0.8觀察組5215.7±1.6 8.1±1.0 t，P0.00，＞0.0520.51，＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：對照組10例（18.5%），觀察組2例（3.8%）；口腔并發(fā)癥：對照組18例（33.3%），觀察組5例（9.6%）。兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.68、8.77，P＜0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣可能會(huì)損害患者的氣管、口腔及鼻腔生理防御功能，干擾患者正常的口腔功能，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，不利于患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。口腔護(hù)理是改善機(jī)械通氣患者口腔狀況的主要手段，選擇口腔護(hù)理的方法、護(hù)理頻率等以達(dá)到有效清潔口腔、減低口腔細(xì)菌數(shù)量是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本文結(jié)果提示，護(hù)理7天后兩組BOAS評分均較前下降，但觀察組的下降幅度明顯大于對照組。改良口腔護(hù)理在護(hù)理前對患者的口腔情況進(jìn)行評估，采取針對性清潔方式更契合患者的實(shí)際情況，輕中度口腔衛(wèi)生問題采用普通兒童牙刷清潔，牙刷頭小，便于伸入口腔內(nèi)側(cè)進(jìn)行刷洗，且毛質(zhì)細(xì)軟對牙齦損傷較小；重度口腔衛(wèi)生問題使用電動(dòng)牙刷清潔口腔，可促進(jìn)口腔的血液循環(huán)，按摩牙齦組織，改善患者口腔情況。同時(shí)，護(hù)理7天后觀察組口腔痰液與氣管套管分泌物中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌檢出率均低于對照組。由于常規(guī)口腔護(hù)理通常使用棉球蘸取漱口液擦拭患者口腔，摩擦系數(shù)小，清潔有效度欠佳，清潔磨牙時(shí)尤為困難，易引起病原菌滋生。改良口腔護(hù)理根據(jù)患者不同口腔情況采用不同刷具，加強(qiáng)患者的口腔洗刷護(hù)理，更契合患者的口腔狀況；通過加強(qiáng)吸痰護(hù)理，清除痰液及口腔內(nèi)分泌物，避免為致病菌繁殖創(chuàng)造條件。合理運(yùn)用氯己定溶液進(jìn)行口腔清潔，可對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌產(chǎn)生殺滅作用；配合口腔沖洗，防止病原菌黏附于牙齒表面，避免細(xì)菌沿氣道下行造成能呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。氯己定溶液口味清新，可有效防止口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛及口腔潰瘍等并發(fā)癥，促進(jìn)患者口咽部衛(wèi)生情況改善，為口腔功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，改善預(yù)后[6-8]。

綜上所述，改良口腔護(hù)理方法可改善ICU械通氣患者的口腔狀況，減少口咽部及套囊上滯留物內(nèi)細(xì)菌含量，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)患者口腔功能的恢復(fù)。