沈祝蘋 王麗芬 孔 慧 來曉冰 蔣其華

手術(shù)病理標(biāo)本特別是腫瘤患者的病理標(biāo)本，對(duì)患者的疾病診斷、治療及評(píng)估預(yù)后具有重要意義[1]。病理標(biāo)本的錯(cuò)誤中，多數(shù)是手術(shù)標(biāo)本標(biāo)簽的錯(cuò)誤，73%的標(biāo)簽錯(cuò)誤與患者姓名有關(guān)，18%與部位相關(guān)，多發(fā)生在送達(dá)檢驗(yàn)部門前的環(huán)節(jié)[2]。術(shù)中快速冰凍標(biāo)本信息管理系統(tǒng)的搭建，取消了煩瑣的手工登記環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了申請(qǐng)單電子化及病理報(bào)告結(jié)果信息實(shí)時(shí)傳遞、打印等功能，外科醫(yī)生與病理科反饋使用方便、滿意度高[3]。我院于2017年實(shí)行申請(qǐng)單電子化及病理報(bào)告結(jié)果信息實(shí)時(shí)傳遞、打印功能，2019年10月再次優(yōu)化，采取標(biāo)本條形碼管理系統(tǒng)[4]。我科2020年4月采用機(jī)器人運(yùn)送術(shù)中快速冰凍標(biāo)本，取消人工步行傳輸，由手術(shù)間巡回護(hù)士直接呼叫機(jī)器人運(yùn)送冰凍標(biāo)本，取消交接登記本改由病理科人員刷卡開箱完成接收登記。在施行過程中發(fā)生冰凍標(biāo)本患者信息錯(cuò)誤3例，核對(duì)環(huán)節(jié)把控存在一定缺陷，經(jīng)根本原因分析（RCA）后采取改進(jìn)措施取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年4—6月機(jī)器人送檢6 334例術(shù)中冰凍標(biāo)本發(fā)生的3例條形碼患者信息錯(cuò)誤的詳細(xì)資料。資料來源于科室護(hù)理不良事件報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)詢問及病理科反饋，內(nèi)容包括發(fā)生的時(shí)間、班次、發(fā)現(xiàn)者、采取的應(yīng)對(duì)措施及對(duì)患者有無影響等。

1.2 分析方法

由護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、3名當(dāng)事人、主管醫(yī)生及病理科人員成立RCA小組。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，回顧事件發(fā)生的經(jīng)過，制作時(shí)間順序表，以巡回護(hù)士活動(dòng)為軸線呈現(xiàn)事件重現(xiàn)，確認(rèn)問題，再經(jīng)回顧調(diào)查、創(chuàng)建魚骨分析圖，發(fā)現(xiàn)3例事件近端原因?yàn)楣ぷ髯⒁饬Σ患?、電子病歷登錄不同患者界面后未及時(shí)退出導(dǎo)致條形碼打印錯(cuò)誤、條形碼打印后未進(jìn)行雙人核對(duì)患者身份即呼叫機(jī)器人送檢標(biāo)本，病理科接收時(shí)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過討論分析，確定根本原因?yàn)槲磭?yán)格執(zhí)行核對(duì)程序。

1.3 制定整改措施

1.3.1 護(hù)士教育培訓(xùn)

召開科室會(huì)議、建立合作團(tuán)隊(duì)對(duì)事件進(jìn)行回顧分析討論，加強(qiáng)差錯(cuò)防范意識(shí)。針對(duì)手術(shù)標(biāo)本，強(qiáng)調(diào)確認(rèn)標(biāo)本信息的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份確認(rèn)制度及標(biāo)本管理制度。

1.3.2 梳理標(biāo)本送檢流程

梳理標(biāo)本條形碼管理下機(jī)器人運(yùn)送快速冰凍標(biāo)本流程，強(qiáng)化患者信息核對(duì)程序。條形碼打印前巡回護(hù)士與醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本各信息，呼叫機(jī)器人送檢前巡回護(hù)士與洗手護(hù)士再次雙人核對(duì)，并與病歷資料進(jìn)行患者身份信息的確認(rèn)，在多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢時(shí)尤其要注意。

1.3.3 重建手術(shù)間標(biāo)本登記本

重新建立手術(shù)間標(biāo)本登記本手工記錄標(biāo)本各信息。以帶入手術(shù)室的病歷信息及患者手腕帶為準(zhǔn)，進(jìn)行患者身份信息確認(rèn)。送檢時(shí)填寫標(biāo)本登記本，確保與條形碼患者信息的一致性。

1.3.4 制定電子病歷系統(tǒng)管理制度

告知手術(shù)醫(yī)生不得在手術(shù)間電腦登錄非手術(shù)中患者界面行病歷書寫等操作，如有修改冰凍標(biāo)本信息，應(yīng)在告知巡回護(hù)士后及時(shí)退出系統(tǒng)。規(guī)培生、實(shí)習(xí)生嚴(yán)禁使用手術(shù)間電腦，一律在休息區(qū)、走廊電腦上進(jìn)行病案查詢、書寫等。

2 結(jié)果

施行經(jīng)RCA分析后制定的上述措施，加強(qiáng)核對(duì)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，手術(shù)間主刀醫(yī)生及護(hù)士團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)流程，制定機(jī)器人運(yùn)送的冰凍標(biāo)本作業(yè)流程（圖1）。2020年7—9月機(jī)器人送檢7 931例術(shù)中冰凍標(biāo)本未發(fā)生條形碼信息錯(cuò)誤，確保了標(biāo)本正確率100%，至目前運(yùn)行順利，未再出現(xiàn)標(biāo)本患者信息錯(cuò)誤情況，為及時(shí)電子傳遞病理結(jié)果、明確患者疾病診斷及手術(shù)方式提供了首要條件。

圖1 機(jī)器人運(yùn)送冰凍標(biāo)本作業(yè)流程

3 討論

3.1 實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械作業(yè)減少人為差錯(cuò)

手術(shù)病理標(biāo)本具有不可重復(fù)性和唯一性，檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者的診斷及治療意義重大，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)標(biāo)本的安全管理刻不容緩[5]。標(biāo)本信息100%正確率、診斷報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確性一直是手術(shù)室工作的敏感指標(biāo)。病理標(biāo)本信息化管理系統(tǒng)、條形碼使用及機(jī)器人運(yùn)送標(biāo)本改變了傳統(tǒng)的手工操作模式，實(shí)現(xiàn)病理標(biāo)本的全程跟蹤和動(dòng)態(tài)管理，不同程度地減少了人為差錯(cuò)。

3.2 強(qiáng)化監(jiān)督管理制度落實(shí)雙人核對(duì)

護(hù)理差錯(cuò)事故的主要原因是護(hù)理人員個(gè)人因素和習(xí)慣性定勢(shì)[6]，工作中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)謹(jǐn)落實(shí)操作規(guī)程，定期進(jìn)行安全培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全防范意識(shí)。機(jī)器人運(yùn)送術(shù)中快速冰凍標(biāo)本施行流程的各環(huán)節(jié)，需要手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)本條形碼打印前后包括患者信息在內(nèi)的標(biāo)本各信息逐項(xiàng)核對(duì)程序，確保送檢標(biāo)本各信息正確，保證醫(yī)療安全。

3.3 不足與局限

機(jī)器人送檢快速冰凍標(biāo)本取消了人工步行傳輸，節(jié)約時(shí)間及人工成本，改變了無現(xiàn)代化設(shè)備支持的現(xiàn)狀，但僅局限于運(yùn)輸動(dòng)能，在能否具備核對(duì)功能上還有改進(jìn)空間。