董法琴 黃衛(wèi)平 項愛青 林 健

產(chǎn)褥期肺栓塞臨床少見，其發(fā)生可能與產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)相關(guān)[1]。肝素誘導的血小板減少癥多與普通肝素使用有關(guān)，少部分與低分子肝素使用相關(guān)[2]。本文報道1例產(chǎn)褥期大面積肺栓塞合并梗阻性休克、多臟器功能衰竭，期間出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，經(jīng)阿加曲班替代抗凝、多學科團隊診療，患者恢復良好，順利出院，后期隨訪提示肺動脈血栓完全溶解。

1 病歷摘要

1.1 基本情況

患者，女，29歲，因“反復暈厥伴胸悶氣促1天”于2017年1月14日收住我院。入院前1天患者無明顯誘因下突發(fā)暈厥4次，每次持續(xù)約2分鐘，能自行轉(zhuǎn)醒，醒來能回憶當時情況，醒后感胸悶氣促明顯，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無四肢乏力，被家屬送至我院急診科。入科時患者神志清，精神軟，呼吸急促，血壓需大劑量血管活性藥物維持；查血氣分析pH值7.4，氧分壓51 mm Hg，二氧化碳分壓25 mm Hg，乳酸12.3 mmol/L；肺動脈CT血管成像（CTA）示：左右肺動脈主干、右肺中葉及兩下肺部分分支管腔內(nèi)血栓形成，右肺中葉及左肺下葉滲出性改變；頭顱CT未見明顯異常；床旁B超提示右心增大、肺動脈高壓、雙下肢深靜脈無明顯血栓；急診腎功能提示肌酐144 μmol/L，擬“急性肺栓塞，梗阻性休克，急性右心衰竭，呼吸衰竭，急性腎損傷，產(chǎn)褥期”收住入院?；颊呒韧w健，入院前21天（2016年12月25日）在臺州市中醫(yī)院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，產(chǎn)一活男嬰，孕期無妊娠期高血壓、糖尿病史，按時產(chǎn)檢無異常。

1.2 入院查體

體溫37.9 ℃，脈搏124次/min，呼吸26次/min，血壓121/92 mm Hg；神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未及腫大，端坐呼吸，無創(chuàng)通氣，呼吸急促，兩肺呼吸音低，聞及濕性啰音，心律齊，心音弱，未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無浮腫；四肢肢端濕冷。輔助檢查：白細胞計數(shù)24.3×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板計數(shù)112×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶4 558 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15 845 U/L，白蛋白23.6 g/L，肌酐167 μ mol/L，乳酸脫氫酶3 594 U/L；超聲示全心功能偏低（以右心明顯），三尖瓣中重度反流，肺動脈高壓，心包積液少量。

1.3 治療經(jīng)過

入院當天予氣管插管、呼吸機輔助通氣，并予阿替普酶30 mg靜脈滴注（維持2小時）溶栓、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），輸注血漿及冷沉淀，后續(xù)普通肝素抗凝及對癥治療，后因出現(xiàn)血小板下降（血小板計數(shù)最低至27×109/L）（圖1），超聲提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈附壁血栓及右側(cè)貴要靜脈、頭靜脈血栓形成，根據(jù)肝素誘導的血小板減少評分系統(tǒng)評分達8分[血小板減少＞50%或（20～100）×109/L，減少發(fā)生在使用肝素第5天，明確的新發(fā)靜脈血栓，血小板減少無法用感染等其他原因解釋，當時胸片檢查未提示明確感染]，高度懷疑肝素誘導的血小板減少癥。1月19日改用利伐沙班片抗凝，1月22日患者發(fā)生鼻腔出血，暫停用抗凝藥物，后改用阿加曲班抗凝，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于1月31日拔除氣管插管?；颊吣δ芑謴秃螅?月3日停用阿加曲班，序貫華法林片抗凝，患者病情進一步好轉(zhuǎn)。2月10日患者轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，調(diào)節(jié)國際標準化比值至目標值2.0～3.0出院，出院時患者精神狀態(tài)良好?；颊叱鲈汉笠恢笨诜A法林片抗凝并規(guī)律隨訪，6月13日復查肺動脈CTA提示兩側(cè)肺動脈未見明顯栓塞；超聲提示心臟未見明顯超聲異常，雙下肢及雙上肢動脈及靜脈亦未見明顯超聲異常。

圖1 患者入院后血小板變化曲線及抗凝藥物更改時間

2 討論

高危肺栓塞臨床常以休克、低血壓為表現(xiàn)，90天死亡率為52%，非高危肺栓塞90天死亡率為15%[3]。本例患者屬于產(chǎn)褥期急性高危肺栓塞，病情危重，合并梗阻性休克、呼吸衰竭、急性肝腎功能衰竭等多臟器功能衰竭，經(jīng)ICU氣管插管、呼吸支持、CRRT、溶栓、積極抗凝等治療，期間出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，經(jīng)積極處置病情好轉(zhuǎn)出院。

肝素誘導的血小板減少癥按照發(fā)生機制，可分為非免疫介導型（Ⅰ型）與免疫介導型（Ⅱ型），后者多由機體產(chǎn)生抗肝素/血小板因子4復合物抗體有關(guān)，早期診斷并處置可降低病死率，停用肝素并換用其他抗凝藥物如阿加曲班、達比加群、利伐沙班、水蛭素等?？墒寡“寤謴?，患者血液檢測到肝素/血小板因子4復合物抗體可確診該病[2，4-6]。遺憾的是，我院未能開展肝素/血小板因子4復合物抗體檢測，但本例患者根據(jù)肝素誘導的血小板減少評分系統(tǒng)評分達8分，高度懷疑患者存在肝素誘導的血小板減少癥，且停用肝素改用其他抗凝藥物，血小板逐漸恢復亦支持該病診斷。1例57歲女性行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，低分子肝素治療過程中出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥及大面積肺栓塞，根據(jù)肝素誘導的血小板減少評分系統(tǒng)評分，診斷為肝素誘導的血小板減少癥，換用達比加群后患者血小板迅速恢復[7]。

患者一旦確診肝素誘導的血小板減少癥，應(yīng)立即停用肝素，更換其他抗凝藥物。本例患者出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥后，利伐沙班和阿加曲班成為替代治療選擇。值得注意的是，以往文獻報道多是肝素誘導的血小板減少癥后繼發(fā)肺栓塞[2，4-7]，甚至部分患者因肺栓塞就診而發(fā)現(xiàn)是肝素誘導的血小板減少癥所致，因肝素誘導的血小板減少癥本身會導致血栓形成。而本例患者恰好相反，是因肺栓塞治療過程中繼發(fā)肝素誘導的血小板減少癥。

全身抗凝、溶栓、外科取栓、導管溶栓碎栓等是高危肺栓塞的治療選擇，全身溶栓是大面積肺栓塞的一線治療方案，外科取栓或?qū)Ч苋∷ㄓ糜诖嬖谌芩ń苫蛉芩ê笕源嫜鲃恿W障礙或右心功能不全者[3]。1例30歲的產(chǎn)后大面積肺栓塞患者，標準靜脈溶栓失敗后經(jīng)導管碎栓取栓治療成功[8]。本例患者使用阿替普酶全身溶栓后普通肝素抗凝，出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，先后使用利伐沙班、阿加曲班抗凝，待血小板超過150×109/L后使用華法林片抗凝，隨訪提示患者恢復良好，肺動脈血栓基本溶解。