邵思思 林崇澤 朱永福 陳 春

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，好發(fā)于女性，臨床表現(xiàn)為眼干、口干、疲勞、乏力等，血清中存在多種自身抗體和免疫球蛋白水平升高，影響患者生活質(zhì)量[1]。本病病情輕重差異較大，與遺傳、病毒感染和免疫異常激活等因素相關(guān)。機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的異常改變，使外分泌腺等組織發(fā)生炎癥改變及損傷。干燥綜合征西醫(yī)治療目的以對癥處理、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外用替代療法為主，療效欠佳且副作用較多。干燥綜合征屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，病機(jī)是陰虛津虧、津液輸布障礙。干燥綜合征常見津液不足，但下焦陽氣不足，鼓動氣化無力，津液不能上乘亦可表現(xiàn)為口干眼干[2]，故單用滋陰法治療效果不理想。根據(jù)中醫(yī)陰陽互根學(xué)說，“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”我科采用沙參麥冬湯合瓜蔞瞿麥丸于陽中求陰治療干燥綜合征，觀察其療效、血清學(xué)指標(biāo)變化，并與常規(guī)西藥治療作對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

干燥綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床癥狀包括眼干、口干，即不能忍受的眼干持續(xù)大于3個(gè)月、眼中反復(fù)沙礫感、每日使用人工淚液超過3次、每日感覺口干大于3個(gè)月、吞咽干性食物需頻繁飲水，具備上述癥狀之一。癥狀評分：① 唇腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個(gè)灶/4 mm2，記3分；② 血清抗SSA抗體陽性，記3分；③ 至少單眼角膜染色計(jì)分≥5分或角膜染色評分（Van Bijsterveld評分）≥4分，記1分；④ 至少單眼淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）≤5 mm/5 min，記1分；⑤ 未刺激的全唾液流率≤0.1 mL/min，記1分；上述5項(xiàng)評分≥4分，排除頭頸部放射治療史、活動性丙型肝炎感染、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、IgG4相關(guān)性疾病、移植物抗宿主病，即可確診。中醫(yī)陰虛津虧證型標(biāo)準(zhǔn)：口干、眼干、鼻干、咽干、干咳少痰、吞咽干澀、頭暈耳鳴、乏力、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)、舌淡紅少苔或裂紋，脈細(xì)或沉數(shù)。

1.2 對象與分組

我院2021年1月至2022年1月收治的干燥綜合征患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合干燥綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；干燥綜合征疾病活動指數(shù)[4]評分3～14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他結(jié)締組織病，合并眼部結(jié)構(gòu)或口腔黏膜病變，合并肺間質(zhì)纖維化、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病，既往6個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑治療，妊娠或哺乳期。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（WZYKT2021020），患者均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。

1.3 治療方法

觀察組予沙參麥冬湯合瓜蔞瞿麥丸加減治療：沙參15 g，生地黃10 g，麥冬15 g，石斛10 g，山藥15 g，玉竹15 g，茯苓15 g，瞿麥15 g，蘆根15 g，附子6 g，谷精草15 g，生甘草5 g；水煎300 mL，每日1劑，早晚分兩次溫服。對照組予硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，0.1 g/片）口服，每次1片，每日兩次。兩組均治療12周后評定療效。

1.4 觀察指標(biāo)

① 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，其中眼干、口干、神疲倦怠、關(guān)節(jié)肌肉疼痛按不同程度分別計(jì)0、2、4、6分，納差、腹脹、大便不調(diào)、形體消瘦分別計(jì)0、1、2、3分，總分為各項(xiàng)計(jì)分之和，分值越高表示證候越嚴(yán)重。② 免疫炎性指標(biāo)，包括CRP、免疫球蛋白G（IgG）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀明顯改善，治療后中醫(yī)證候積分較前減少70%～94%；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，治療后中醫(yī)證候積分較前減少30%～69%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效與有效合計(jì)為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料（免疫炎性指標(biāo)）以[M（Q25，Q75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、總有效率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組：男1例，女29例；年齡18～80歲，平均（47.00±11.28）歲。對照組：男2例，女28例；年齡18～80歲，平均（47.13±16.02）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.00，t= 0.04，P＞0.05）。

2.2 兩組療效比較（表1）

表1 兩組療效比較 [例（%）]

觀察組總有效率90.00%（27/30），高于對照組的66.67%（20/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.81，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后免疫炎性指標(biāo)比較（表2）

表2 兩組患者治療前后免疫炎性指標(biāo)比較 （M[Q25，Q75]）

治療前兩組CRP、IgG、ESR、IL-6、TNF-α水平接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組上述炎性指標(biāo)水平均較前降低，且觀察組低于對照組，除IgG、ESR外，余指標(biāo)水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

干燥綜合征病理表現(xiàn)為腺體間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤，造成炎癥損傷和腺體功能減退，T細(xì)胞不同亞群間的密切聯(lián)系及相互轉(zhuǎn)化、細(xì)胞與細(xì)胞因子間的復(fù)雜作用，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)平衡被打破，造成組織損傷是干燥綜合征發(fā)病原因之一[5]。多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)造成外分泌腺體損傷，T細(xì)胞亞群在干燥綜合征唾液腺慢性炎癥的發(fā)展過程中起重要作用。Th1因子是一種具有促炎作用的細(xì)胞，以分泌TNF-α等細(xì)胞因子為特征，能激活中性粒細(xì)胞，參與自身免疫和炎性疾病的發(fā)??；Th2因子主要分泌IL-4、IL-10等，主要功能為刺激B細(xì)胞增殖并產(chǎn)生抗體。Th1/Th2因子在機(jī)體內(nèi)相互制約，共同維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，若這種動態(tài)平衡被打破，則會促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌如TNF-α、IL-6等，加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致干燥綜合征的發(fā)生。干燥綜合征患者血清IL-6、TNF-α水平升高，TNF-α水平與干燥綜合征病情活動程度密切相關(guān)[6-7]。

“燥痹”的病因病機(jī)離不開“陰津虧虛”，但津液生成輸布和代謝亦需要陽氣的推動，滋補(bǔ)津液的同時(shí)輔以溫陽之品，于陽中求陰，則陰陽互補(bǔ)，效果更佳。若陽氣不足，三焦水道不利，肺、脾、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液功能失調(diào)，水液代謝輸布與排泄失常，產(chǎn)生痰飲、水濕致氣不化津、津不上承而加重陰燥之證；而一味滋陰，水液黏滯，無以布散，日久形成痰濁、水濕等濁邪，加重了陰精的不足[8]。瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略》，具有化氣、利水、潤燥之功效。沙參麥冬湯清養(yǎng)肺胃，生津潤燥。兩方合用滋陰溫腎，生津潤燥，其中北沙參、麥門冬清養(yǎng)肺胃，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；玉竹、石斛生津止渴；谷精草疏散風(fēng)熱，明目退翳；山藥、茯苓補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津止渴；附子溫補(bǔ)腎陽，腎陽充足，膀胱氣化有權(quán)；蘆根、瞿麥性寒，通利水道，可制附子之燥熱，以期助陽而不傷陰；生甘草益氣培中、甘緩和胃。生地黃有較強(qiáng)的抗炎、促進(jìn)免疫作用，石斛多糖增加水通道蛋白5的表達(dá)和易位，緩解干燥綜合征癥狀[9]；茯苓多糖可提高體液免疫和細(xì)胞免疫，對于免疫細(xì)胞釋放免疫因子具有調(diào)節(jié)作用[10]；山藥能夠明顯降低TNF-α水平，從而提高免疫功能。沙參麥冬湯合瓜蔞瞿麥丸可能通過多方位、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，調(diào)整、改善干燥綜合征患者局部及全身癥狀。

本文結(jié)果表明，沙參麥冬湯合瓜蔞瞿麥丸能降低干燥綜合征患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，通過下調(diào)炎癥因子的表達(dá)減輕免疫反應(yīng)，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可顯著改善干燥綜合征患者臨床癥狀，阻止干燥綜合征病情進(jìn)一步發(fā)展。