陳桂東，嚴志龍

〔1.寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211 ；2.浙江大學寧波醫(yī)院（寧波市第一醫(yī)院），浙江 寧波 315010〕

普外科手術患者受胃腸道疾病、圍手術期飲食限制、手術創(chuàng)傷等因素的影響，多存在營養(yǎng)攝入不足，同時伴隨分解代謝水平升高，能量及營養(yǎng)消耗增加等情況。當營養(yǎng)風險沒有得到及時干預時，患者容易出現(xiàn)抵抗力降低、術后恢復慢、傷口感染等情況，從而可嚴重影響其術后康復及預后，增加其家庭及社會的醫(yī)療負擔[1-2]。根據(jù)近年的相關報道可知，普外科手術患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高，發(fā)生率可達12.4% ～60%，其中需要接受腸外營養(yǎng)支持的患者可達24.6% ～39.8%[3-4]。特別是食管癌、胃癌、腸癌等消化道惡性腫瘤患者，其術后發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高[5]。目前多認為術前存在營養(yǎng)風險的患者，術后發(fā)生并發(fā)癥及不良臨床結局的風險較術前無營養(yǎng)風險的患者大，但存在營養(yǎng)風險的患者可通過及時的營養(yǎng)干預促進康復，營養(yǎng)干預對患者的術后恢復及臨床結局的改善具有重要意義[6-7]。目前，臨床所應用的營養(yǎng)風險篩查工具較多，各個工具均有其優(yōu)勢及不足。鑒于此，本文對常用營養(yǎng)風險篩查工具及其在普外科的應用作一綜述，以期為普外科手術患者的營養(yǎng)評估及干預提供參考依據(jù)。

1 普外科營養(yǎng)風險的發(fā)生現(xiàn)狀

營養(yǎng)風險評估結果是實施腸外或腸內營養(yǎng)支持的決策依據(jù)之一。美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）指出，營養(yǎng)風險篩查是評估營養(yǎng)相關問題的過程，目的是判斷個體是否存在營養(yǎng)風險及營養(yǎng)風險程度，建議盡量對所有患者進行營養(yǎng)風險評估，并根據(jù)評估結果制定營養(yǎng)干預措施[8]。普外科主要治療肝膽、脾胰及胃腸道疾病。大多數(shù)疾病需要手術治療，對營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)干預的需求度較高。根據(jù)既往調查報道可知，我國普外科患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率為11.7%，營養(yǎng)風險的發(fā)生率為33.9%[9]。北京某醫(yī)院普外科住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為8.1%，營養(yǎng)風險的發(fā)生率為30.0% ；在腹部大手術患者中，有營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持率高達71.6%，無營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持率達到了43.2%（較前有明顯提高）[10]。另有研究顯示，胃腸道腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)風險的比例為64.2%，其中胃癌患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率高達51.2%，占比居第一位[11]。普外科手術患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風險較高，未及時干預將導致術后并發(fā)癥增加、住院時間延長、術后生活質量降低等不良臨床結局[12]?？傮w來看，營養(yǎng)評估篩查在普外科已得到廣泛應用，營養(yǎng)風險發(fā)生率已有明顯降低，營養(yǎng)支持率有所提高，但仍有進一步改善的空間。

2 營養(yǎng)篩查工具及其特點

2.1 營養(yǎng)風險篩查2002

營 養(yǎng) 風 險 篩 查2002（Nutritional risk screening 2002, NRS 2002）是由丹麥腸外腸內營養(yǎng)學會于2002年提出的一種篩查工具，也是目前應用最廣泛的篩查工具[13]。NRS 2002 包括初篩和最終篩查，主要以近期體重變化、飲食攝入情況、疾病嚴重程度及年齡等情況分別賦分，總分值＜3 分判定為無營養(yǎng)風險，總分值≥3 分判定為有營養(yǎng)風險。NRS 2002 的優(yōu)勢在于操作簡便，醫(yī)務人員經(jīng)過短期學習即可掌握方法，僅需進行人體測量及問診，熟練者篩查耗時小于3 分鐘，且?guī)缀踹m用于所有成年人群。NRS 2002 的有效性和操作便利性已在國內外臨床實踐中得到驗證，并已成為我國應用最為廣泛的營養(yǎng)風險篩查工具之一。不足之處是只能大致評估患者是否存在營養(yǎng)風險，對營養(yǎng)風險程度判定的精準性仍有所欠缺[14]。另外，由于評分過度依賴體重變化及體重指數(shù)，對于有腹水、水腫及肥胖癥者，準確性欠佳。有研究推薦在臨床實踐中可結合白蛋白等臨床營養(yǎng)相關生化指標來判定營養(yǎng)風險[15]。對于普外科手術患者，NRS 2002 可以評估手術耐受性，初步評估術后并發(fā)癥及不良預后的發(fā)生風險，為營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

2.2 主觀全面評定法

主 觀 全 面 評 定 法（Subjective global assessment,SGA）由國外學者Detsky AS 等[16]提出，其重點關注患者飲食攝入、胃腸道癥狀及身體形體等因素的評估。SGA 量表包括近期體重及飲食變化、胃腸道癥狀、機體功能異常、身體測量等項目。其可通過詢問患者及體格檢查主觀評價的方法評估營養(yǎng)情況，并將結果分為營養(yǎng)良好、輕- 中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良這3個等級。Ottery FD 等[17]于1994 年制定出患者主觀整體評估量表（PG-SGA）。內容包括病人自我評價（包括體重指數(shù)、近期膳食情況、活動功能狀態(tài)、體征癥狀）和醫(yī)療評價（年齡、代謝應激狀態(tài)、體格檢查）兩部分。每個項目有不同的評分標準，可計算總評分并確定患者的營養(yǎng)情況，以便進行合適的營養(yǎng)干預。PGSGA 總得分越高，患者的營養(yǎng)情況就越差。有研究指出，PG-SGA 可較為全面地評估腫瘤患者的營養(yǎng)情況，但由于其評估操作較為復雜，學習曲線及評估耗時均較長，有學者對其進行了改良，并制作了簡略版病人主觀評估量表（PG-SGA SF）。研究表明，PG-SGA SF 適用于腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查[18-19]。

2.3 微型營養(yǎng)評價

微 型 營 養(yǎng) 評 價（Mini-nutritional assessment,MNA）是Guigoz Y 等[20]提出的針對老年人營養(yǎng)狀態(tài)的營養(yǎng)篩查方法。此篩查只需耗時10 min 就可完成，且無需進行實驗室檢查。篩查內容包括整體評估、人體測量、膳食問卷和主觀評定等共18 項指標，總分30 分。根據(jù)評分可將患者的營養(yǎng)狀況分為A 級、B 級和C 級。A 級：總評分＞23.5 分，營養(yǎng)狀況良好；B級：總評分≥17.0 分且≤23.5 分，潛在營養(yǎng)不良；C 級：總評分＜17 分，營養(yǎng)不良。MNA 目前被廣泛應用于老年住院患者營養(yǎng)狀況的評估及流行病學的檢查。Rubenstein LZ 等[21]在2001 年提出了簡易營養(yǎng)評價法（MNA-SF）。相較于MNA，MNA-SF 的指標更少（僅有6 項指標），包括近期體重丟失及體重指數(shù)變化、急性疾病狀態(tài)、精神狀況、活動能力、自主進食狀況，總分14 分。評分≥12 分，提示營養(yǎng)狀況正常；評分＞8 分且≤11 分，提示有營養(yǎng)不良風險；評分≤8 分，提示營養(yǎng)不良。有研究認為MNA-SF 適用于老年患者，相較于MNA，MNA-SF 的敏感性及特異性均更高，評估耗時較短，操作簡便，但MNASF 存在評價項目全面性欠缺等不足，容易發(fā)生漏診情況[22]。目前，MNA 在普外科手術患者評估中的應用較少，其相關研究報道也較少，需要更多的臨床研究證據(jù)對其有效性和適用性進行進一步的驗證。

2.4 營養(yǎng)不良診斷標準

營養(yǎng)不良診斷標準（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）是全球（營養(yǎng)）領導人組織于2018 年9 月發(fā)布的新的營養(yǎng)學篩查方法，旨在統(tǒng)一目前營養(yǎng)不良評定標準較為混雜的狀況，形成統(tǒng)一化的全球共識[23]。進行GLIM 評估時分為營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定兩個步驟，首先采用經(jīng)過臨床驗證的營養(yǎng)篩查工具對個體進行營養(yǎng)風險篩查，然后在營養(yǎng)評定中完善營養(yǎng)風險的診斷及分級。進行營養(yǎng)不良診斷的評價內容包括非自主體重及體重指數(shù)變化等表現(xiàn)型指標，膳食攝入或吸收利用變化、炎癥水平等病因型指標[24]。滿足1 個表現(xiàn)型指標及1 個病因型指標者，即可認定為營養(yǎng)不良診斷成立。有研究指出，GLIM 在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良診斷標準，但其在普外科手術患者評估中應用的相關報道仍然較少，需進一步積累循證醫(yī)學證據(jù)。雖然GLIM 在普外科臨床應用的時間較短，但其在臨床實踐中的可操作性較好，近年關注度也較高，筆者認為其有希望成為普外科手術患者新的營養(yǎng)篩查和干預的評價工具。

2.5 其他篩查工具

營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition universal screening tool, MUST）是英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)不良咨詢小組提出的一種快速營養(yǎng)風險篩查工具。MUST 包括3 個評價項目：體重指數(shù)、急性疾病的影響、非計劃性體重喪失量[25]。MUST 雖然操作簡單，但其不足之處是由于某種原因造成不能得知患者的體重指數(shù)時，會出現(xiàn)評估結果準確性降低的情況，目前其多用于社區(qū)成年人群的營養(yǎng)篩查。

危重癥營養(yǎng)風險評分量表（The nutrition Risk in the Critically ill, NUTRIC）是由Heyland DK 等[26]于2011 年對597 例重癥監(jiān)護室患者的營養(yǎng)狀況及預后指標進行研究時提出的一種營養(yǎng)風險篩查工具。NUTRIC 包括年齡、急性生理與慢性健康評分、序貫器官衰竭評分、并發(fā)癥、入院到進入重癥監(jiān)護室的時間、血漿白細胞介素-6 這6 項指標。后續(xù)有學者提出以C 反應蛋白代替血漿白細胞介素-6，結果發(fā)現(xiàn)評分效果更優(yōu)，故將該方法稱為改良NUTRIC 評分（mNUTRIC）。mNUTRIC 可以及時發(fā)現(xiàn)重癥患者是否存在營養(yǎng)風險，為重癥監(jiān)護室醫(yī)生提供更多參考[27]。在普外科中，NUTRIC 評分更適用于作為普外科危重癥手術患者的營養(yǎng)評估方法。

營 養(yǎng) 風 險 指 數(shù)（Nutritional risk index, NRI）是由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究小組于20 世紀90年代初提出的，多用于胸腹部大手術患者的營養(yǎng)風險篩查及干預效果評估，計算公式為：NRI=1.519% 清蛋白濃度+41.7% 目前體重/ 既往體重[28]。NRI 可在一定程度上預測患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，其不足之處是過度依賴臨床生化檢測指標。從目前的研究報道來看，MUST、NUTRIC、NRI 在普外科中的應用均較少，適用性有限，但在特定條件下仍有一定的參考價值。

3 總結與展望

普外科患者在圍術期的營養(yǎng)狀態(tài)與其臨床結局有密切聯(lián)系，適當?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善其臨床結局，促進其術后恢復。目前臨床上雖存在多種營養(yǎng)風險篩查工具，但不同的營養(yǎng)風險篩查工具具有各自的優(yōu)缺點。因此，在臨床工作中，應結合實際情況，選擇最適合的營養(yǎng)風險篩查工具，以提高營養(yǎng)篩查的準確性、有效性，必要時應聯(lián)合使用兩種或兩種以上的營養(yǎng)風險篩查工具。綜上來看，對于營養(yǎng)風險篩查工具的研究仍需進一步深入，以找到更適用于普外科手術患者的營養(yǎng)風險篩查工具。