李 艷,李瑞彩,馮艷敏,齊榮芝

(濮陽市人民醫(yī)院 河南濮陽457000)

重癥肺炎是由于患者肺部被致病菌感染導(dǎo)致肺功能受損,并引發(fā)呼吸功能衰竭的肺部炎癥,是ICU常見的危重癥,若不及時治療可能會出現(xiàn)休克等循環(huán)衰竭癥狀,或進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征［1］。相關(guān)報道指出,重癥肺炎患者治療過程中給予科學(xué)有效的護(hù)理措施能有效改善患者生命體征,并促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)［2］。因此,對于ICU重癥肺炎患者的護(hù)理干預(yù)應(yīng)該給予足夠重視。危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力是指面對已經(jīng)或者將要發(fā)生的危機(jī),團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)通過自身能力與經(jīng)驗(yàn)采取一系列措施來積極應(yīng)對,從而化解危機(jī)事件,目前該模式已運(yùn)用于醫(yī)療領(lǐng)域中［3］。關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理是通過分析不同疾病干預(yù)過程中的難點(diǎn)、重點(diǎn),通過對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護(hù)理措施予以改進(jìn)并實(shí)施,從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。目前,鮮有關(guān)于二者聯(lián)合運(yùn)用的研究報道,基于此,本研究將危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于ICU重癥肺炎患者中,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～2023年1月31日ICU收治的94例重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重癥肺炎相關(guān)診斷［5］,同時結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診者;②年齡≤75歲者;③均采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者;④患者及家屬對研究方案了解并同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病前已存在重要臟器功能不全者;②合并惡性腫瘤者;③合并肺出血等嚴(yán)重肺部疾病者;④合并心理或精神類疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各47例。研究組男21例、女26例,年齡43～72(58.23±5.46)歲;發(fā)病時間(4.43±1.21)d;受教育年限(10.47±2.23)年;病原體類型:肺炎鏈球菌21例,肺炎克雷伯桿菌13例,真菌4例,其他9例。對照組男25例、女22例,年齡41～74(59.14±6.27)歲;發(fā)病時間(4.67±1.16)d;受教育年限(10.83±2.07)年;病原體類型:肺炎鏈球菌24例,肺炎克雷伯桿菌9例,真菌6例,其他8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組遵醫(yī)囑給予抗感染、激素等對癥治療藥物,并予以機(jī)械通氣輔助治療。常規(guī)護(hù)理包括入院健康教育、病房清潔、生命體征監(jiān)測、生理鹽水口腔護(hù)理、日常用藥指導(dǎo)、腸外營養(yǎng)支持、氧氣加濕、人工叩背等。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理,具體措施如下。①成立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì):選取副主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師2名,護(hù)士長1名,主管護(hù)士2名成立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。由領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并組織會議進(jìn)行討論,對床頭抬高高度、營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、氧氣濕化、人工叩背等環(huán)節(jié)都予以改進(jìn),同時為減少患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴,采用序貫機(jī)械通氣,并加強(qiáng)患者心理與康復(fù)鍛煉方面的干預(yù)措施。②具體干預(yù)措施:入院后,由責(zé)任護(hù)理人員向患者講解疾病基本知識、機(jī)械通氣基本操作流程,過程中若出現(xiàn)明顯不適可及時告知醫(yī)務(wù)人員。每日檢查氣管插管固定與通暢情況,行通氣治療時將床頭抬高45°～60°,在氧氣加濕的基礎(chǔ)上增加加溫措施,將濕化器溫度設(shè)置在33～37 ℃。采取鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)液輸注,輸注速度為80～100 ml/h。使用含漱液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理,3次/d,將患者頭偏向一側(cè),防止出現(xiàn)誤吸。同時,使用排痰儀叩擊患者背部輔助排痰,3次/d,15 min/d。囑患者早期行手足抬高與伸展活動,并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽與咳嗽訓(xùn)練,10～15 min/d,3次/d。待病情好轉(zhuǎn)后逐漸提高運(yùn)動時間,并鼓勵其利用支架盡早下床活動。待患者出現(xiàn)肺部感染控制時間窗后進(jìn)行自主呼吸功能評估,對于評估合格的患者改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,根據(jù)患者情況進(jìn)行撤機(jī)。及時了解患者心理狀態(tài),日常對患者予以言語鼓勵,并分享預(yù)后恢復(fù)好的病友事例,幫助患者建立信心,同時囑家屬探視時多鼓勵開導(dǎo)患者。③領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)把控護(hù)理質(zhì)量:領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)定期對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行臨床技能考核,并定期檢查病房環(huán)境衛(wèi)生、機(jī)械通氣效果、口腔護(hù)理、氣管拔管等護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)理人員每日檢查呼吸機(jī)工作情況,同時由專人每周進(jìn)行質(zhì)量檢查,并由護(hù)士長簽字確認(rèn)。每周組織例會,由團(tuán)隊(duì)成員匯報一周護(hù)理情況,由領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)對其中的難點(diǎn)疑點(diǎn)進(jìn)行解答,并及時調(diào)整護(hù)理操作流程。兩組均連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征:通過監(jiān)護(hù)儀于干預(yù)前后記錄患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。②動脈血?dú)庵笜?biāo):分別于干預(yù)前后抽取患者動脈血,使用血?dú)夥治鰞x測量pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。③心理狀態(tài):分別于干預(yù)前后采用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)［6］評估患者心理狀態(tài),該量表包括正性、負(fù)性2個情緒維度,各維度均包含10個條目,各條目記1～5分,得分越高表示該維度情緒越強(qiáng)烈。④預(yù)后恢復(fù)指標(biāo):觀察并記錄患者機(jī)械通氣時間、一次性成功撤機(jī)率、ICU住院時間。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察并記錄患者干預(yù)期間深靜脈血栓形成(DVT)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后RR、HR、MAP比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后RR、HR、MAP比較

2.2 兩組干預(yù)前后pH值、PaO2、PaCO2比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后pH值、PaO2、PaCO2比較

2.3 兩組干預(yù)前后PANAS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PANAS評分比較(分,

2.4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、一次性成功撤機(jī)率比較 見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、一次性成功撤機(jī)率比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

重癥肺炎患者因呼吸衰竭常伴隨喘憋、發(fā)紺等癥狀,部分患者出現(xiàn)瀕死感,加上機(jī)械輔助通氣治療過程中伴隨著強(qiáng)烈的不適,常會給患者心理上帶來沉重壓力［7］。同時機(jī)械通氣的使用也會誘發(fā)患者出現(xiàn)系列并發(fā)癥,因此,探尋更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案是醫(yī)護(hù)人員永恒的重心。

重癥肺炎患者因?yàn)檠h(huán)與呼吸衰竭癥狀,導(dǎo)致出現(xiàn)RR、HR、MAP顯著上升,血氧水平明顯降低。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組RR、HR、MAP、PaCO2均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組動脈血pH值、PaO2均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理能有效改善ICU重癥患者生命體征與血氧水平。機(jī)械通氣通過人工氣道的建立,能夠改善肺泡通氣量,降低氣道阻力,有利于自身呼吸肌休息降低氧耗,從而提升患者血氧水平。本研究進(jìn)行通氣治療時將床頭抬高45°～60°,相關(guān)研究指出,中高程度的半臥位能降低患者膈肌使胸腔增大,同時加強(qiáng)其呼吸肌收縮與舒張能力,提高肺泡通氣功能,改善患者氣促癥狀與血氧水平［8］。同時,相較于常規(guī)護(hù)理中患者采用腸外營養(yǎng),研究組采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持,能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),從而降低機(jī)體炎性反應(yīng),促進(jìn)肺功能提升,改善患者血氧水平［9］。常規(guī)護(hù)理難以兼顧患者心理層面的需求,但重癥肺炎患者治療過程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒可能會導(dǎo)致患者治療依從性降低,甚至影響治療效果。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組PANAS負(fù)性評分低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組PANAS正性評分高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理能改善重癥肺炎患者心理健康。研究組上機(jī)前由責(zé)任護(hù)理人員講解呼吸機(jī)具體操作流程,幫助患者緩解上機(jī)前的恐慌不安。同時,及時了解患者情緒狀態(tài),與家屬配合日常鼓勵患者,并利用治療成功的病例事跡幫助患者樹立信心,幫助其保持積極樂觀的心態(tài),從而提升心理健康水平。

無創(chuàng)呼吸機(jī)對呼吸道的創(chuàng)傷較小,但無法引流氣管分泌物,并對缺乏自主呼吸能力的患者不適用,而有創(chuàng)機(jī)械通氣能迅速糾正重癥肺炎患者低氧癥狀,但容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,導(dǎo)致患者撤機(jī)失?。?0］。本研究結(jié)果顯示,研究組一次性成功撤機(jī)率高于對照組(P<0.05),機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)。究其原因:研究組中于患者出現(xiàn)肺部感染控制窗但尚未到達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,能夠有效減少患者呼吸機(jī)依賴,提高撤機(jī)成功率,有利于病情恢復(fù)［11］。同時指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,相關(guān)報道指出,有效的運(yùn)動鍛煉能促進(jìn)呼吸肌微小血管的生成,提升肌力,從而提高患者呼吸功能,縮短機(jī)械通氣時間,促進(jìn)其預(yù)后［12］。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的采用能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),提升對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,從而改善患者免疫力,縮短患者病情康復(fù)時間［13］。

機(jī)械通氣在有效改善患者血氧水平的同時,常會誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。本研究中可見,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。重癥肺炎患者因?yàn)闄C(jī)體炎性反應(yīng)對凝血功能的影響,導(dǎo)致DVT風(fēng)險較高,而臥床時間是導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)的重要因素［14］。本研究通過指導(dǎo)患者早期開始康復(fù)鍛煉,并盡早下床活動,能有效降低其DVT發(fā)生率［15］。有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用會對患者咳嗽能力造成一定程度的影響,同時損傷呼吸道黏膜,促進(jìn)分泌物的生成,而痰液不僅會堵塞氣道、還會增加機(jī)體炎性反應(yīng)［16］?？谇患?xì)菌轉(zhuǎn)移至氣道是誘發(fā)VAP的重要因素,因此本研究重視口腔護(hù)理,采用含漱液能有效滅除口腔細(xì)菌,從而減少VAP發(fā)生［17］。同時研究組采取危機(jī)領(lǐng)導(dǎo)力下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理能有效減少患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間,并且通過對氧氣作加溫與濕化處理,能減小氣體對呼吸道的刺激,避免呼吸道過度干燥而使痰液黏稠難以排出［18］。另外,采取振動排痰儀叩擊患者肺部有效清除其支氣管分泌物,減少氣道阻塞,促進(jìn)痰液排除,避免了痰液進(jìn)入呼吸道誘發(fā)VAP的同時還能提高機(jī)械通氣質(zhì)量,通氣質(zhì)量的提高與肺部感染的減少都能有效降低肺不張的發(fā)生率［19］。ICU重癥肺炎患者由于軀體功能降低,再加上鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,其發(fā)生譫妄的風(fēng)險也明顯上升。而早期的康復(fù)運(yùn)動不僅能改善患者認(rèn)知功能,同時能通過增加患者運(yùn)動消耗來提高其睡眠質(zhì)量,從而減少譫妄的發(fā)生［20］。