咸曉云,趙夢(mèng)雅,吳 瑤

(興化市第三人民醫(yī)院 江蘇興化225700)

冠心病是糖尿病患者臨床高發(fā)、常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì),疾病發(fā)生率為26%～35%,病死率高達(dá)66%,且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活作息的改變,疾病發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì),成為糖尿病患者主要致死原因［2］?，F(xiàn)階段,臨床主要采用藥物聯(lián)合手術(shù)治療干預(yù)手段,雖可維持血糖、血脂等指標(biāo)在正常范圍內(nèi),但由于患者自身疾病知識(shí)掌握較少,臨床治療護(hù)理配合度偏低,易出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等不良事件［3］。因此,在治療干預(yù)期間采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施十分必要。但在以往常規(guī)護(hù)理中,遵循護(hù)理人員為工作開(kāi)展的主導(dǎo)者,護(hù)理內(nèi)容以普適化、單一性為主,患者僅單純被動(dòng)接受,導(dǎo)致臨床治療結(jié)局未能達(dá)到預(yù)期理想狀態(tài)［4］。而協(xié)同一體規(guī)范化護(hù)理是Lott等在Orem的自我護(hù)理不足理論框架的影響啟發(fā)下,提出將家屬、醫(yī)護(hù)人員及患者等聯(lián)合為一個(gè)機(jī)體,最大限度也發(fā)揮在護(hù)理中的潛能與價(jià)值,在充分調(diào)動(dòng)患者術(shù)后治療依從性中發(fā)揮積極推動(dòng)作用［5］。2021年1月1日～2022年1月1日,我們對(duì)33例糖尿病合并冠心病患者實(shí)施協(xié)同一體規(guī)范化護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的66例糖尿病合并冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①參考《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)(2018)》《中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者［6-7］;②首次入院治療護(hù)理者;③年齡>18歲者;④美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;⑤臨床資料齊全并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并足部壞疽、視網(wǎng)膜病變、腎衰竭者;②酮癥酸中毒急性發(fā)作期者;③合并呼吸、腦、肺等臟器功能不全者;④近3個(gè)月糖皮質(zhì)激素類藥物服用史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各33例。干預(yù)組男18例、女15例,年齡(56.39±3.42)歲;病程(5.39±1.42)年;教育年限(10.45±1.37)年;NYHA分級(jí):Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組男19例、女14例,年齡(56.37±3.38)歲;病程(5.42±1.33)年;教育年限(10.37±1.43)年;NYHA分級(jí):Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 組建護(hù)理干預(yù)小組:主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌科住院總醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、營(yíng)養(yǎng)保健師及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)師各1名。在開(kāi)展護(hù)理干預(yù)前,護(hù)士長(zhǎng)集中組織小組護(hù)理人員進(jìn)行糖尿病合并冠心病發(fā)生發(fā)展、臨床干預(yù)流程及注意事項(xiàng)等,相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)督管理,住院醫(yī)師給予專業(yè)性意見(jiàn)或建議,為期5～7 d。在培訓(xùn)結(jié)束后,經(jīng)由考核成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與臨床護(hù)理工作。為保證研究結(jié)果不受外界因素所干擾,護(hù)理人員在病室管理時(shí),根據(jù)患者接受不同護(hù)理干預(yù)內(nèi)容,將其安置在不同病房,囑患者及家屬遵守保密工作,勿相互告知與探討護(hù)理內(nèi)容。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察周期4周。①認(rèn)知干預(yù):護(hù)理人員借助相關(guān)學(xué)術(shù)網(wǎng)站,結(jié)合科室內(nèi)部實(shí)際情況,收集糖尿病合并冠心病并發(fā)機(jī)制、臨床癥狀、治療措施、血糖血壓監(jiān)測(cè)控制的重要性、心臟不良事件危害性、自我護(hù)理管理意義與注意事項(xiàng)等相關(guān)疾病知識(shí),并采用健康教育手冊(cè)、視頻、圖文結(jié)合等形式。在患者入院初期,護(hù)理人員進(jìn)行面對(duì)面講解,在健康教育中護(hù)理人員需對(duì)患者情緒狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),采用開(kāi)放式提問(wèn)引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴自身顧慮與不安,并適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)與放松。同時(shí),在疾病健康教育過(guò)程中,告知患者使用自身理解的言語(yǔ)加以復(fù)述,借此評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)了解情況,對(duì)患者無(wú)法理解的問(wèn)題或知識(shí)點(diǎn),護(hù)理人員采用通俗易懂的言語(yǔ)耐心向其解釋。②用藥、自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo):在治療期間,告知患者服用藥物的藥理作用、劑量、不良反應(yīng)及按時(shí)規(guī)律服藥的重要性等,并明確告知在藥物治療期間勿自行停藥、加量或減量。同時(shí),護(hù)理人員向患者耐心講解規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、血壓的方法技巧與重要性,指導(dǎo)患者在日常自我護(hù)理行為清單上詳細(xì)記錄自我護(hù)理完成情況;每次復(fù)診時(shí)囑其攜帶清單,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者清單內(nèi)容,初步評(píng)估患者疾病與機(jī)體變化情況。③飲食指導(dǎo):護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)保健師的指導(dǎo)下,結(jié)合患者自身實(shí)際機(jī)體與病程發(fā)展情況,制訂科學(xué)合理的健康食譜;告知患者自主選擇燕麥、玉米、薏米等粗糧,增加豆?jié){、黃豆、黑木耳、豆腐等蛋白質(zhì)含量豐富的食物;嚴(yán)禁進(jìn)食雪糕、紅糖、西瓜等含糖量偏高及高脂肪、高熱量食物;每日保證攝入油麥菜、菠菜、生菜等新鮮蔬菜及低脂、低鹽、糖尿病飲食,遵循少量多餐原則,3～5餐/d。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng),如慢跑、太極拳、廣播體操、跳繩或游泳等,在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán),對(duì)自身心率變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),若機(jī)體耗氧量>60%,需立即停止運(yùn)動(dòng)于原地休息。保持運(yùn)動(dòng)頻率為隔天1次,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制25～30 min,運(yùn)動(dòng)期間隨身攜帶速效救心丸、水或糖果等,避免發(fā)生意外事件;指導(dǎo)患者血糖指標(biāo)>14 mmol/L、餐前餐后、服藥后等,不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同一體規(guī)范化護(hù)理,開(kāi)展周期為4周。①調(diào)動(dòng)家屬支持:護(hù)理人員主動(dòng)與患者家屬進(jìn)行聯(lián)系溝通,明確告知家屬在患者疾病恢復(fù)中擔(dān)任監(jiān)督者、協(xié)助者及鼓勵(lì)者等重要角色。在患者自我血壓血糖監(jiān)測(cè)、日常護(hù)理管理過(guò)程中,家屬需從旁督促其積極規(guī)范完成。對(duì)自我完成意識(shí)不積極者,家屬需承擔(dān)照顧者身份,于規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,重點(diǎn)控制患者日常飲食的攝取。鼓勵(lì)家屬或朋友對(duì)患者進(jìn)行探望,聊天溝通話題主旋律保持積極樂(lè)觀,并與其共同暢享預(yù)后或正常生活藍(lán)圖。②建立良好護(hù)患交流平臺(tái):護(hù)理人員創(chuàng)建糖尿病合并冠心病患者交流護(hù)理微信群,于患者出院前掃碼加入,若有任何問(wèn)題均可隨時(shí)進(jìn)行提問(wèn)。由1名專業(yè)護(hù)理人員擔(dān)任微信群管理者,每天于群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)的科普文章、視頻或圖片等,采用有聲視頻講解、圖文結(jié)合理解等雙重引導(dǎo)形式,對(duì)患者日常自我護(hù)理行為、疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。每周一16:00～18:00為群內(nèi)活動(dòng)時(shí)間,發(fā)放患者自我監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等管理行為的調(diào)查評(píng)估,對(duì)其完成落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)督,護(hù)理人員根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷,適當(dāng)調(diào)整患者自我管理行為,糾正其在護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題與不足。③同伴支持干預(yù):護(hù)理人員鼓勵(lì)患者之間自行組成管理期間交流溝通的同伴網(wǎng)友,告知其將自我護(hù)理管理中的經(jīng)驗(yàn)與心得進(jìn)行分享。在護(hù)理中遇到問(wèn)題,根據(jù)自身掌握的專業(yè)知識(shí)與方法,進(jìn)行探討交流,若無(wú)法自行解決向護(hù)理人員進(jìn)行詢問(wèn),相互督促鼓勵(lì)完成日常監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)等護(hù)理行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①治療依從性:責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)4周后,采用自制治療依從性調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查兩組治療依從性,包括血糖血壓監(jiān)測(cè)、服藥依從、飲食依從、運(yùn)動(dòng)依從、復(fù)查5個(gè)方面,每個(gè)方面滿分20分,總分0～100分,分值與治療依從性呈正相關(guān),量表內(nèi)部一致性 Cronbach′s α為0.912［8］。②血糖指標(biāo):責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)后,抽取兩組患者靜脈血監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo),包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c),其中FBG正常值為3.9～6.1 mmol/L、2 hPBG正常值為≤7.8 mmol/L、HbA1c正常值為<6.5%。③心功能:責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)后,使用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行檢測(cè),其中LVEDD正常值為36～55 mm、LVESD正常值為23～40 mm、LVEF正常值為50%～75%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后 FBG、2 hPBG、HbA1c比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后 FBG、2 hPBG、HbA1c比較

2.3 兩組干預(yù)前后LVEDD、LVESD、LVEF比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后LVEDD、LVESD、LVEF比較

3 討論

糖尿病是一種胰島素異常分泌,以血糖持續(xù)上升為特點(diǎn)的慢性代謝性疾病,若不及時(shí)實(shí)施手段控制治療,在高濃度血糖環(huán)境狀態(tài)下,會(huì)對(duì)機(jī)體靜脈、毛細(xì)血管等各類血管產(chǎn)生直接影響,表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化、血栓及管腔狹窄閉塞等,導(dǎo)致回心血量與排出量銳減,進(jìn)而引發(fā)冠心病。目前,此疾病治療重點(diǎn)在于血脂、血糖等指標(biāo)控制與維護(hù),但由于兩者疾病發(fā)生干擾因素復(fù)雜,在一定程度上增加血糖控制難度,對(duì)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、自主調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生直接影響,從而造成血壓、心功能等指標(biāo)變化,進(jìn)一步加重病情惡化［9］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)于2011年指出,優(yōu)化血管緊張素、抗凝、抗血小板等藥物制劑的使用,將冠心病二級(jí)預(yù)防干預(yù)在臨床進(jìn)行全面推廣與應(yīng)用。而我國(guó)雖緊跟國(guó)際醫(yī)學(xué)診療技術(shù)步伐,但臨床實(shí)際開(kāi)展與指南存在一定差異,經(jīng)系統(tǒng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn),我國(guó)心血管患者治療藥物使用率為2.0%～6.8%,且服藥依從性不佳。因此,對(duì)糖尿病合并冠心病患者除采取常規(guī)臨床治療干預(yù)措施外,高效率、系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù),在促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)、癥狀控制中發(fā)揮重要意義。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組治療依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn),護(hù)理人員通過(guò)在常規(guī)疾病認(rèn)知與指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮與調(diào)動(dòng)家屬在疾病護(hù)理與恢復(fù)中作用,很好地彌補(bǔ)常規(guī)自我護(hù)理過(guò)程中存在的消極狀態(tài),確?；颊呙咳兆o(hù)理目標(biāo)的規(guī)范化完成［10］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組血糖相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明護(hù)理人員將現(xiàn)代化信息溝通技術(shù)手段與疾病相關(guān)護(hù)理內(nèi)容相融合,很好地滿足了不同患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容掌握的細(xì)節(jié)需求,打破傳統(tǒng)護(hù)理中存在的空間、時(shí)間限制,強(qiáng)化患者對(duì)自我飲食護(hù)理與用藥護(hù)理等方面的充分認(rèn)知與重視,利于協(xié)助患者養(yǎng)成規(guī)律且健康的血糖血脂監(jiān)測(cè)護(hù)理［11］。在進(jìn)行攝食種類選擇時(shí),嚴(yán)格遵循疾病飲食特點(diǎn),避免不良因素對(duì)機(jī)體血糖指標(biāo)的干擾。

此外,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組心功能相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于入院1 d(P<0.05),且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因,護(hù)理人員鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求來(lái)自同伴的支持與安慰,在相互督促陪同與協(xié)助下,激發(fā)患者康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練完成的積極性與主動(dòng)性,利于加速其外周及回心血流速度,增加心功能貯存量,促使心肌功能得以恢復(fù)［12］。

綜上所述,對(duì)糖尿病合并冠心病患者實(shí)施協(xié)同一體規(guī)范化護(hù)理干預(yù),促使患者治療依從度提高,從而改善血糖指標(biāo)及心功能水平。