李 倩,張軍杰,史雅清

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

近年來(lái),肺移植(LT)已經(jīng)成為終末期肺部疾病患者的一種既定的治療選擇,它產(chǎn)生了良好的功能結(jié)果并改善了生活質(zhì)量［1］。隨著外科技術(shù)和圍術(shù)期危重護(hù)理的進(jìn)步,手術(shù)效果有所改善;然而,LT后的存活率低于其他器官移植。與未再入院的患者相比,再次入住ICU的患者顯示出更高的病死率和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。雖然多數(shù)患者的ICU住院時(shí)間(LOS)很短,但部分患者的住院時(shí)間很長(zhǎng)。確定ICU長(zhǎng)時(shí)間LOS的危險(xiǎn)因素具有重要意義,早期研究發(fā)現(xiàn),LT后ICU LOS的中位數(shù)為4～5 d,更長(zhǎng)的ICU LOS與嚴(yán)重形式的原發(fā)移植物功能障礙(PGD)、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、肺動(dòng)脈高壓和跨肺壓梯度增加有關(guān)。有研究表明,ICU再入院可能與手術(shù)或與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的嚴(yán)重程度有關(guān),而不是與術(shù)前潛在的疾病狀態(tài)有關(guān),這暗示了優(yōu)化術(shù)后患者條件對(duì)移植后恢復(fù)的重要性［2］。除上述情況外,術(shù)后感染對(duì)移植患者來(lái)說(shuō)是特別重要的問(wèn)題,由于不可避免地使用免疫抑制劑,患者容易發(fā)生感染。有研究發(fā)現(xiàn),首次ICU出院時(shí)的疾病嚴(yán)重程度或生命體征與ICU再入院有關(guān)［3］;然而,與ICU再入院相關(guān)的一致因素尚未建立。有關(guān)于出院后再次住院或再次入住ICU的危險(xiǎn)因素研究很少［4］。因此,本研究主要目的是分析LT后患者住院期內(nèi)ICU再入院的危險(xiǎn)因素,特別是與移植后患者狀況有關(guān)的危險(xiǎn)因素,以期為臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析2018年1月1日～2023年1月31日在我院接受LT的130例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①青少年患者(<18歲);②同時(shí)接受其他外科手術(shù)者(如心臟移植、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù));③移植物抗宿主病(GVHD)者;④首次入住ICU期間或首次出院后在普通病房(GW)死亡者。當(dāng)LT患者的病情穩(wěn)定>24 h并被認(rèn)為在無(wú)全面監(jiān)測(cè)的情況下保持穩(wěn)定時(shí),就會(huì)出院,由LT醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(包括重癥醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生和心胸外科醫(yī)生)共同確認(rèn),所有的方法都按照《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(2017025)。對(duì)單側(cè)LT(n=8)和雙側(cè)LT(n=122)患者的資料進(jìn)行分析。中位隨訪期為47 d(四分位數(shù)范圍,29～83 d),32例(24.6%)在LT后隨訪期內(nèi)再入住ICU共47次。在再次入院的患者中,18例再次入院1次,13例再次入院2次,1例再次入院3次。根據(jù)患者是否再次入住ICU將其分為再入院組(n=32)和對(duì)照組(n=98)。與對(duì)照組相比,再入院組年齡較大、單側(cè)LT患者較多、高學(xué)歷者占比低、第一秒用力呼氣容積(FEV1)高(P<0.05),但FEV1與用力肺活量的比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他術(shù)前特征,如表現(xiàn)狀態(tài)、移植診斷等,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間無(wú)與供者相關(guān)的因素存在差異。

1.2 方法 從電子病歷中收集圍術(shù)期數(shù)據(jù),包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、既往病史、家庭氧療、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查結(jié)果、教育水平、操作狀態(tài)、LT的診斷、手術(shù)類(lèi)型及術(shù)前插管或體外膜氧合。術(shù)中數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體攝入量、尿量、估計(jì)失血量和異體輸血產(chǎn)品。術(shù)后數(shù)據(jù)包括ICU再入院次數(shù)、住院病死率、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分和首次入院時(shí)的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)II評(píng)分。ICU初始出院時(shí)的變量包括SOFA評(píng)分、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、機(jī)械通氣時(shí)間、重新插管、氣管切開(kāi)、術(shù)后康復(fù)和ICU住院時(shí)間。供者相關(guān)數(shù)據(jù)包括供者年齡、性別、動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分壓(PaO2/FiO2)、血型、冷缺血時(shí)間和手術(shù)等待天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類(lèi)變量分析采用χ2檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析;采用Logistic回歸分析確定ICU再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;對(duì)ICU首次出院時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析;對(duì)單因素Logistic回歸中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素逐步回歸分析;對(duì)于多變量分析,我們調(diào)整了年齡、性別、表現(xiàn)狀態(tài)和手術(shù)類(lèi)型,用受試者工作特征曲線下面積(AUROC)評(píng)價(jià)Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)能力,采用Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn),根據(jù)ICU再入院數(shù),對(duì)多變量模型中這些變量的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。使用逐步回歸的具有時(shí)變協(xié)變量的COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)證明ICU再住院數(shù)與住院死亡之間的關(guān)聯(lián)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU初次出院因素中的再入院危險(xiǎn)因素分析 在此回歸中,SOFA評(píng)分、pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、白蛋白、氣管切開(kāi)和ICU住院時(shí)間是肺移植術(shù)后再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。對(duì)單因素Logistic回歸中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步選擇的多因素Logistic回歸分析。SOFA評(píng)分、pH值、白蛋白的多變量模型預(yù)測(cè)能力最好,AUROC為0.739。在對(duì)預(yù)先確定的混雜因素進(jìn)行調(diào)整時(shí),SOFA評(píng)分和pH值是顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。此外,調(diào)整后的多變量模型的預(yù)測(cè)性增加到AUROC為0.836。根據(jù)J-T檢驗(yàn),隨著ICU再入院次數(shù)的增加,SOFA評(píng)分增加,pH值和白蛋白降低(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 ICU初次出院因素中的再入院危險(xiǎn)因素分析

2.2 ICU再入院原因 再次入住ICU的最常見(jiàn)原因是敗血癥和肺炎(均為25.5%),其次是肺部并發(fā)癥,如肺內(nèi)出血和支氣管肺瘺(17.0%)、心功能不全(8.5%)等。首次ICU出院和首次ICU再入院之間的中位間隔時(shí)間為10 d。在32例再次入院的患者中,有11例在5 d內(nèi)再次入住ICU,原因如下:敗血癥(45.4%)、肺炎(27.3%)、心功能不全、肺血栓栓塞癥和腎功能不全(各9.1%)。

2.3 住院死亡原因分析 在納入的130例患者中,13例(10%)在LT后住院期內(nèi)死于敗血癥(61.5%)、胃腸道出血(23.1%)、大量肺出血(7.7%)和多器官功能衰竭(7.7%)。帶時(shí)間的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型在不同的協(xié)變量中,再次入住ICU的次數(shù)是住院死亡的顯著危險(xiǎn)因素(危險(xiǎn)比為21.34,95%CI為2.34～2831.02,P=0.003);再次入住ICU 1次(危險(xiǎn)比為34.12,95%CI為4.10～4450.90,P<0.001);再次入住ICU 2次或3次、受教育程度低(危險(xiǎn)比為3.45,95%CI為1.38～9.28,P=0.008)。

3 討論

本研究中,32例患者(24.6%)在LT后出院前再次入住ICU,低于先前的一項(xiàng)研究,該研究顯示在LT后的前90天內(nèi),ICU再住院率為44%［4］。表明在接受LT的患者中,通過(guò)術(shù)后早期處理來(lái)預(yù)防ICU再入院是很重要的。因此,找出再次入住ICU的危險(xiǎn)因素,并關(guān)注這些因素對(duì)改善LT患者的預(yù)后是至關(guān)重要的［5］。

就隨訪時(shí)間而言,將截止日期設(shè)置為47 d左右似乎可以最大限度地降低短期內(nèi)可能影響ICU出院時(shí)間的不太重要的因素的影響。有研究認(rèn)為,雖然PGD是被廣泛接受的LT術(shù)后不良早期結(jié)局的衡量標(biāo)準(zhǔn),但它的診斷可能具有挑戰(zhàn)性,特別是因?yàn)樗且环N排斥性診斷,這可能使研究的一致性成為問(wèn)題,特別是在回溯性研究中［1］。另一方面,ICU LOS不受回顧因素的影響,本研究表明,它可以作為L(zhǎng)T術(shù)后早期并發(fā)癥的實(shí)用標(biāo)志物。也有研究發(fā)現(xiàn),延長(zhǎng)的ICU LOS患者和一般的ICU LOS患者之間的存活率無(wú)差異,無(wú)論是總體組還是不同診斷組的分層,但應(yīng)該注意的是,這可能是由于觀察較少和隨訪時(shí)間不足所致。

在隨訪期間,首次出院時(shí)的SOFA評(píng)分和pH值與再次入院ICU有關(guān)(P<0.05)。SOFA評(píng)分是一種廣泛使用的工具,用于評(píng)估危重患者的臨床狀況和治療反應(yīng)［5］。通過(guò)這項(xiàng)研究再次證實(shí)了SOFA評(píng)分在發(fā)病率和病死率分層方面的有效性。敗血癥(25.5%)是ICU再入院的主要原因之一,可引起代謝性酸中毒［6］。接受單側(cè)LT的8例患者的ICU再住院率高于接受雙側(cè)LT的患者?；颊咴谝浦策^(guò)程中由于年齡大、胸腔小、粘連嚴(yán)重、致死性心律失常等不利條件而行單側(cè)同種異體LT,可導(dǎo)致移植后狀態(tài)不佳,導(dǎo)致ICU再住院率較高［7］。有研究認(rèn)為,單側(cè)和雙側(cè)LT患者的初始和總ICU停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),單側(cè)LT患者未發(fā)生住院死亡情況。受教育程度較低的患者再次入住ICU的比率較高,與有關(guān)研究結(jié)果一致［8］。受教育程度可以代表社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,可能會(huì)影響存活率,且可能與接受積極治療的意愿有關(guān)［9］。敗血癥與肺炎是ICU再入院的主要原因之一,敗血癥是住院死亡的主要原因(61.5%),與有關(guān)研究一致［10］。

本研究受到以下限制。首先,這是一項(xiàng)單中心研究,研究人群相對(duì)較少。因此,我們的研究人群可能不能代表整個(gè)移植受者群體。第二,由于研究的回溯性,我們不能排除選擇偏差和信息偏差［10］。此外,研究的回溯性設(shè)計(jì)使我們能夠區(qū)分肺炎和排斥反應(yīng);然而,在臨床實(shí)踐中很難做到這一點(diǎn)。第三,隨著時(shí)間的推移,LT團(tuán)隊(duì)的手術(shù)技術(shù)和團(tuán)隊(duì)合作可能會(huì)有所改善,這可能會(huì)混淆對(duì)數(shù)據(jù)的解釋?zhuān)?1］。第四,GVHD患者被排除在外,因?yàn)樵谶@項(xiàng)研究中,我們認(rèn)為他們的潛在疾病狀況是一個(gè)強(qiáng)烈的混雜因素。此外,我們排除了最初在ICU住院期間死亡的患者或最初ICU出院后在GW中死亡的患者［12］;也就是說(shuō),排除了沒(méi)有機(jī)會(huì)再次入院的患者,因?yàn)閷⑦@些患者包括在主要結(jié)果分析中是不合適的。然而,這可以被認(rèn)為排除了病情最差的患者。雖然這項(xiàng)回溯性研究包括一小部分人群,但它是有價(jià)值的,因?yàn)樗梢詭椭_(kāi)發(fā)一個(gè)預(yù)測(cè)接受LT患者首次ICU出院后再次入院的模型［13］。

綜上所述,SOFA評(píng)分和pH值與LT后指標(biāo)性住院期間首次ICU出院后ICU再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)?？紤]到這些因素的精心優(yōu)化和徹底的術(shù)后感染控制,可以降低ICU再住院率,提高患者存活率。因此,有必要進(jìn)行進(jìn)一步的大規(guī)模研究,以建立考慮更多因素的預(yù)測(cè)模型。